SPORAZUMEVANJE

MED ZDRAVNIKOM IN BOLNIKOM

12. uČne delavnice za zdravnike sploŠne medicine

1995

Urednik: Igor Švab

Zbirka PiP

Sekcija za splošno medicino SZD

Pri citiranju navedite referenco kot avtor in poglavje iz kazala ter V: Švab I, editor. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12. učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995.

SPORAZUMEVANJE MED ZDRAVNIKOM IN BOLNIKOM

12. UČNE DELAVNICE ZA ZDRAVNIKE SPLOŠNE MEDICINE

Urednik: Igor Švab

Sekcija za splošno medicino SZD

Zbirka PiP - PRAVOČASNO IN PRAVILNO

Ljubljana, 1995

SPORAZUMEVANJE MED ZDRAVNIKOM IN BOLNIKOM

12. učne delavnice za zdravnike splošne medicine

Urednik: doc. dr. sci. Igor Švab, dr. med.

Lektoriranje: Zdenka Kersnik

Tehnični urednik, oblikovanje in izdelava slik: Janko Kersnik, dr. med.

Zbornik je izšel ob učnih delavnicah za zdravnike splošne medicine, v organizaciji Sekcije za splošno medicino, Medicinske fakultete v Ljubljani, Inštituta za varovanje zdravja Republike Slovenije in pod pokroviteljstvom EURACT - Evropske akademije učiteljev splošne medicine.

Naklada: 300 izvodov

Izdala in založila Sekcija za splošno medicino SZD, Ljubljana, Komenskega 4 v zbirki PiP - PRAVOČASNO IN PRAVILNO.

Izid priročnika je finančno podprl Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije.

Tisk: Tiskarna in knjigoveznica Radovljica p.o., Ljubljanska 56, Radovljica

Copyright Sekcija za splošno medicino SZD 1995

Vse pravice pridržane. Nobenega dela tega zbornika brez soglasja izdajatelja ni dovoljeno reproducirati, kopirati, predelati, razmnoževati ali razširjati.

Na tamelju mnenja Ministrstva za kulturo Republike Slovenije šteje priročnik med proizvode, za katere se plačuje 5-odstotni davek od prometa proizvodov.

CIP - Kataložni zapis o publikaciji

Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

614.253(082)

UČNA delavnica za zdravnike splošne medicine (12; 1995; Slovenija)

Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom: 12. učne delavnice za zdravnike splošne medicine / urednik Igor Švab. - Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995. - (Zbirka PiP: pravočasno in pravilno)

ISBN 961-90091-6-9

1. Gl. stv. nasl. 2. Švab, Igor

51956480

Kazalo

PREDGOVOR................................................................................................................... iii

KAZALO............................................................................................................................ v

OPREDELITEV IZRAZOV SPORAZUMEVANJA (J. Kersnik, I. Švab)................. 1

Stik z zdravstveno službo................................................................................... 1

Posvet in sporazumevanje................................................................................... 2

Sporočanje........................................................................................................... 3

BOLNIK IN ZDRAVNIK PRED POSVETOM (J. Kersnik).......................................... 7

Dejavniki, ki vplivajo na odločitev bolnika.......................................................... 7

Zaznava spremembe v počutju.............................................................. 7

Bolnikovo vedenje ob bolezni................................................................ 10

Odločitev.............................................................................................. 13

Zdravnik pred posvetom..................................................................................... 14

Zdravnikov slog.................................................................................... 14

Moč...................................................................................................... 14

Telesno in duševno stanje...................................................................... 15

Vrednote, prepričanja, odnos in samozavest.......................................... 15

Intuicija in zaznavne sposobnosti.......................................................... 16

Nagnjenost k medikalizaciji................................................................... 16

Znanje, veščine in razumevanje............................................................. 16

Zadovoljstvo......................................................................................... 16

Čustveni odzivi...................................................................................... 16

Predanost bolniku................................................................................. 16

OKOLIŠČINE SPORAZUMEVANJA MED BOLNIKOM IN ZDRAVNIKOM (J. Kersnik)....................................... 17

Organizacija zdravstvenega varstva..................................................................... 17

Reševanje zdravstvenih težav.............................................................................. 19

Elementi pri reševanju zdravstvenih težav znotraj zdravstvene službe.............. 22

1. Odločitev za stik................................................................................ 23

2. Iskanje stika...................................................................................... 23

3. Izvedba stika:.................................................................................... 23

4. Posledice stika:................................................................................. 24

VSEBINA POSVETA V AMBULANTI (I. Švab, J. Kersnik)......................................... 25

Od bolezni do bolnika.......................................................................................... 25

Bolnik.................................................................................................................. 26

Vsebina posveta................................................................................................... 27

Pozdrav in razlog za prihod.................................................................. 28

Pogovor................................................................................................ 29

A. Odkrivanje in obvladovanje predočenih zdravstvenih težav................................................. 29

B. Vodenje kroničnih težav.................................................... 30

C. Priložnostna preventivna dejavnost................................... 31

D. Spreminjanje bolnikovega sloga iskanja zdravstvene pomoči.............................................. 31

Izdelava skupnega načrta zdravljenja................................................................... 31

SODELOVANJE MED BOLNIKOM IN ZDRAVNIKOM (J. Kersnik)..................... 33

Odnos med zdravnikom in bolnikom................................................................... 33

Povezanost.......................................................................................................... 35

Kako do povezanosti?........................................................................... 36

Pasti povezanosti.................................................................................. 37

Pomen izida posveta za sodelovanje med zdravnikom in bolnikom.................... 37

Neposredni izidi.................................................................................... 37

Srednjeročni izidi.................................................................................. 38

Dolgoročni izidi.................................................................................... 39

MODELI SPORAZUMEVANJA MED ZDRAVNIKOM IN BOLNIKOM (D. Rotar - Pavlič)..................................... 41

Modeli................................................................................................................. 41

K bolniku usmerjen model sporazumevanja........................................................ 42

Tristopenjski model sporazumevanja.................................................................. 43

Pogajalski model.................................................................................................. 47

Vsebina pogajanja................................................................................ 48

Ravni medosebnih odnosov.................................................................. 49

Stopnje reševanja zdravstvene težave..................................................... 50

ČAS POSVETA (I. Vatovec - Progar)............................................................................... 53

Podatki o času posveta........................................................................................ 53

SFAT-AM - kratka družinska terapija................................................................ 55

1. Biopsihosocialni pristop in sistematsko razmišljanje.......................... 55

2. Svetovalne metode............................................................................ 56

3. Različni pristopi v družinski terapiji................................................... 56

4. Strateški terapevtski pristop............................................................... 56

5. Uporaba sugestibilnega in optimističnega pristopa........................... 56

6. Teorija o pomembnosti iskanja smisla življenja................................. 56

Faze SFAT-AM posveta......................................................................... 56

Ostale oblike posvetov........................................................................................ 58

1. Ponovni posvet................................................................................. 58

2. Navodila in zdravljenje..................................................................... 58

3. Kratek posvet za manjše težave.......................................................... 58

4. Družinski posvet................................................................................ 59

Vpliv dolžine posveta na zdravstveni sistem...................................................... 59

ALI SO BOLNIKI ZADOVOLJNI? (E. Demšar)............................................................ 61

Najpogostejše pritožbe........................................................................................ 61

Zdravnik me ni poslušal........................................................................ 61

Zdravniki mi je namenil premalo časa.................................................. 61

Zdravnik mi ni pustil do besede............................................................. 62

Zdravnik ni želel govoriti z menoj.......................................................... 62

Zdravnik mi ni naredil nobenih preiskav............................................... 62

Ni mi všeč zdravnikov nastop!............................................................... 63

Znaki nezadovoljstva........................................................................................... 63

Privzdignjen glas pri telefonskem pogovoru.......................................... 64

Dežurna služba..................................................................................... 64

Kako ravnamo z nezadovoljnim bolnikom.......................................................... 64

SPORAZUMEVANJE PRI TERMINALNI BOLEZNI (V. Vodopivec - Jamšek)........ 65

Sporočanje slabe novice....................................................................................... 65

Priporočila za sporočanje slabe novice:................................................ 67

Načrtovanje zdravljenja pri terminalni bolezni.................................................... 67

Predlogi, kako voditi pogovor o terminalnem zdravljenju pri ambulantnih srečanjih.............................. 68

Smernice za posvetovanje z družino pri načrtovanju terminalnega zdravljenja........................................ 68

Načrtovanje terminalnega zdravljenja pri bolniku, ki je nesposoben odločanja....................................... 69

Sporočilo o smrti ljubljene osebe......................................................................... 70

Predlogi za sporočanje o smrti ljubljene osebe...................................... 70

Svetovanje pri žalovanju...................................................................................... 70

Predlogi za pomoč žalujočim................................................................ 71

SPORAZUMEVANJE NA HIŠNEM OBISKU (V. Vodopivec - Jamšek)................ 73

Hišni obisk........................................................................................................... 73

Model sporazumevanja na hišnem obisku........................................................... 74

1. Priprava na obisk in prilagoditev zdravnika na okolje...................... 74

2. Pristop in približevanje..................................................................... 74

3. Poizvedovanje o družini.................................................................... 75

4. Pregled bolnika................................................................................ 75

5. Diagnoza.......................................................................................... 75

6. Soglasje............................................................................................ 76

7. Zdravljenje........................................................................................ 76

8. Vrednotenje obiska (evaluacija)........................................................ 77

BESEDNE IN NEBESEDNE VEŠČINE PRI SPORAZUMEVANJU (J. Kersnik)........ 79

Posvet kot vzorec besednega in nebesednega sporočanja.................................... 80

Besedne veščine................................................................................................... 80

Pozdrav................................................................................................ 81

Spraševanje, poslušanje, odgovarjanje................................................. 82

Pojasnilo.............................................................................................. 83

Svetovanje............................................................................................ 85

Sporočanje........................................................................................... 85

Nebesedne veščine............................................................................................... 86

Razmestitev v prostoru.......................................................................... 86

Obleka in urejenost............................................................................... 87

Nebesedni elementi pozdravljanja......................................................... 87

Poslušanje............................................................................................ 87

Stik z očmi............................................................................................ 88

Telesne kretnje...................................................................................... 88

Telesni dotik.......................................................................................... 89

Molk..................................................................................................... 89

Branje in pisanje................................................................................... 89

UČENJE SPORAZUMEVANJA (I. Švab, J. Kersnik)..................................................... 91

Veščine potrebne za sporazumevanje.................................................................. 91

Pogovor................................................................................................ 92

Pregled................................................................................................. 92

Pojasnilo.............................................................................................. 92

Učenje veščin....................................................................................................... 93

Posredne metode.................................................................................................. 93

Balintove skupine.................................................................................. 93

Pregledovanje kartotek......................................................................... 94

Neposredne metode............................................................................................. 94

Igranje vlog.......................................................................................... 94

Igralci................................................................................................... 94

Opazovalci v ambulanti........................................................................ 95

Pravi bolniki......................................................................................... 95

Ocenjevanje posveta............................................................................................ 95

PREGLED UPORABLJENE IN PRIPOROČENE LITERATURE................................. 99

STVARNO KAZALO........................................................................................................ 101

SLOVAR UPORABLJENIH IZRAZOV........................................................................... 104

PREDGOVOR

Živimo v tehnično hitro razvijajočem se času, ki je marsikje pometel s problemi, ki so se včasih zdeli nerešljivi. Če je bilo v medicini v preteklosti težko priti do natančnih podatkov o bolezenskem dogajanju, nam sedaj moderna, tehnično izpopolnjena medicina uspe razčleniti vsakega posameznika in prikazati množico podatkov o bolezenskem dogajanju znotraj njega. Z modernimi diagnostičnimi pripomočki ga skoraj ni kotička v človeškem telesu, ki ga ne bi znali prikazati, zmeriti in analizirati.

Kljub temu so ljudje z moderno medicino vse manj zadovoljni. Kriza medicine je svetovni trend, ki se kaže v nezadovoljstvu, pritožbah, tožbah. Opozarja nas, da smo nekaj bistvenega pozabili.

Če kot zdravniki želimo celostno obravnavati posameznega človeka, ki se je zatekel k nam po pomoč, potem se moramo z njim znati pogovoriti. Veščina pogovarjanja je ena izmed najbolj zahtevnih v medicini, pa tudi najmanj cenjenih v medicinskih krogih, ki jim je mar le za visoko tehnologijo. Obenem gre za veščino, ki jo najpogosteje potrebujemo. Še preden bolnika pregledamo, se moramo z njim pogovoriti o njegovih razlogih za prihod, izkušnjah in pričakovanjih. Pogovor v ambulanti ali na domu je poseben način komunikacije, ki ima svojo obliko, zakonitosti in cilje. Možno je razločevati med uspešno in neuspešno vodenim pogovorom in te veščine se je možno naučiti kot kake druge, z metodami, ki so za tako učenje primerne.

Namen priročnika, ki je gradivo k letošnjim učnim delavnicam, je biti vodilo zdravnikom in študentom, kako izboljšati ta vidik dela v ambulanti in kako prenesti svoje znanje in veščine drugim.

Avtorji

Ljubljana, junij 1995

OPREDELITEV IZRAZOV SPORAZUMEVANJA

Janko Kersnik, Igor Švab

UVOD

Z uvajanjem novega področja v učne delavnice se pojavi tudi potreba po opredelitvi najpogosteje uporabljanih izrazov. To je zlasti pomembno zato, ker nekatere izraze pogosto uporabljamo v različnih pomenih. Izvor izrazov je večinoma angleški, saj je te literature na našem področju dovolj, nikakršnega razloga pa ni, da ne bi uporabljali slovenskih, saj naš jezik premore dovolj izrazov za opis vseh oblik sporazumevanja. V oklepaju navajamo nekatere izraze tudi v angleški obliki. Priročni slovarček naj bi omogočil lažje prevajanje nekaterih uporabljanih angleških izrazov v slovenščino in vzpostavljanje osnov za slovensko izrazje.

Stik z zdravstveno službo

Stik (angl. encounter) z zdravstveno službo nastopi takrat, ko oseba, ki je zbolela, se poškodovala, ali misli, da je potrebna pomoči, išče usluge zdravstvene službe. Te usluge lahko išče sama ali preko zastopnika.

V prvem primeru gre za osebni stik bolnika z zdravstveno službo. Take oblike stika običajno opredelimo kot obiske. Poznamo jih več vrst, glede na okoliščine (obisk v ambulanti hišni obisk, nujni obisk, obisk bolnika v bolnišnici ali socialni ustanovi) ali njihovo naravo (npr. prvi obisk, ponovni obisk). Med osebne stike štejemo še telefonski pogovor, pogojno pa še pismeni stik.

Stiki preko zastopnika so zdravnikom splošne medicine dobro znani, ko npr. nekdo od domačih pride po ponovni recept ali kako drugo uslugo v imenu bolnika.

V posebno skupino stikov prištevamo tiste stike, pri katerih pobudnik ni bolnik. Največkrat je pobudnik zdravnik (npr. vabljenje na cepljenja), redkejši so stiki na zahtevo notranjih organov, pravosodnih organov ali so opravljeni zaradi pridobitve ali obdržanja nekega statusa in niso vedno v neposrednem osebnem interesu uporabnika zdravstvene službe (naborniki, obdobni in periodični pregledi, sodno izvedenstvo, odvzem telesnih tekočin ipd.).

Obstajajo pa tudi dejanja zdravnika v zvezi z bolnikom, kjer bolnik ni neposredno udeležen (ponovno predpisovanje receptov; iskanje podatkov o bolniku pri drugih zdravnikih, strokovnih delavcih in organizacijah; administrativne storitve: bolniški list, spričevalo, potrdilo, mnenje; vloge za zdravniško komisijo; vloge za invalidsko komisijo). Čeprav bomo večinoma obravnavali prve štiri oblike (s poudarkom na osebnem stiku - posvet med bolnikom in zdravnikom), ne smemo pozabiti na etiko in osebno dostojanstvo tudi takrat, ko bolnik ni popolnoma "prostovoljno" v naših rokah.

Posvet in sporazumevanje

Posvet (angl. consultation) je taka oblika stika, kjer je bolnik v stiku z zdravnikom osebno ali preko posrednika. Pri posvetu je zdravnikovo posredovanje sporočil, znanja in spretnosti neposredno izpostavljeno bolnikovim zaznavam. Posveta ne smemo enačiti s pojmom zdravstvena storitev, ki je dogovorni element, ki nekaj pove o delu zdravstvene službe. Storitev je npr. obisk, šivanje rane, pa tudi nasvet pri zaprtju. Pomen posveta je v tem, da prihaja do neposrednega stika med bolnikom in zdravnikom. Bolnik se sicer nahaja v navidezno podrejenem položaju, ker je iskalec storitve, kljub temu pa se mu ni treba nikoli sprijazniti z možnostjo, ki mu ne ustreza. Posvet predstavlja ključno točko celotnega ravnanja in odnosov med bolnikom in izvajalci. Ima svojo značilno zgradbo, vsebino in namen.

Sporazumevanje (angl. communication) predstavlja besedne in nebesedne odnose med bolnikom in izvajalcem med posvetom in posledično ukrepanje, upoštevanje navodil in izvajanje zdravljenja s strani bolnika po stiku z zdravnikom. Pri tem pride do besednega (slušnega/govornega ali pismenega), nebesednega (vidnega) sporočanja. Vsak način ima svoje zakonitosti, prednosti in slabosti.

Posvet je oblika besednega (govornega/slušnega sporočanja). Pri tem uporabljamo znan jezik, znane izraze in običajne besedne zveze za opredelitev določenih pojmov. Ostali del slušnega sporočanja so še dodatni šumi, glasovi, vzdihi in podobno, ki lahko spremljajo govorjenje, ali se pojavijo neodvisno od govorjenja kot samostojni del sporočanja. Medmeti zanikanja, odobravanja, spodbujanja in čustvenega počutja sodijo v to obliko sporočanja.

Bolnik, ki sedi v ambulanti, lahko svojo bolečino pokaže (izrazi) na več načinov:

Pove: "Boli me!"

Spušča besede: "Auu, uf, eh!"

Spušča glasove: kot sikanje zraka ipd.

Z grimasami na obrazu.

Z antalgično držo ali kretnjami, iz katerih se da razbrati, da jih opravi zaradi bolečin drugače, kot bi jih brez bolečin.

Pismeno sporazumevanje je veliko bolj neosebna oblika sporočanja, vendar ima prednost v trajnosti, čeprav zaradi tega ni nujno bolj natančno. Pismeno sporočanje je bolj skopo od govornega: papir nas oropa možnosti opazovanja vedenja poročevalca in nam ne omogoča sprotnega razjasnjevanja. Zato moramo biti pri pisanju toliko bolj tankočutni, saj neposredne, strokovno toge besede bolnika, ki bo prebral sporočilo, lahko po nepotrebnem vznemirijo.

Sporočanje

Trije različni pogledi na sporočanje:

kibernetični, matematični: prenos sporočila med izvorom sporočila in prejemnikom sporočila;

medosebni: namerno ali nenamerno, zavestno ali nezavedno, načrtno ali nenačrtno oddajanje, sprejemanje in učinek sporočil pri medosebnih odnosih dveh ali več oseb;

socio-psihološki: medsebojni vpliv ljudi z uporabo simbolnih sredstev;

Vse kar počnemo, pa tudi tisto, česar ne počnemo, drugim predstavlja neko sporočilo. Sporočanje je oddajanje, prenos, sprejem in obdelava sporočila ter odgovor na sporočilo. Sporočanje poteka med dvema subjektoma: oddajateljemsporočila in prejemnikom sporočila (slika 1).

Slika 1. Ponazoritev sporočanja. Sporočanje poteka med dvema subjektoma (oddajateljem sporočila in prejemnikom sporočila) izmenično. Pri tem uporabljata določene zveze. Do motenj lahko prihaja na zvezah, pri kodiranju ali dekodiranju spročila. Spročanje se vedno odvija v določenem okolju.

Smisel sporočanja je dosežen, če prejemnik sporočilo prejme, ga razume, uporabi in nanj odgovori. Sestavine vsakega sporočanja so sporočilo, subjekti (oddajatelj in prejemnik), zveze in okolje, v katerem se sporočanje vrši. Sporočilo je en ali več podatkov (informacij) iz vsebine, ki jo uporabljamo v konkretnem postopku sporočanja. Izkušnje, znanje in razumevanje se lahko v naši zavesti nahajajo v obliki enostavnih podatkov ali kompleksnih miselnih in čustvenih skupkov. Oddajatelj izbere željeni del podatkov in jih pretvori (kodira) v simbole (šifre oziroma kode, obema poznan jezik), ki so primerni za posredovanje. Tako oblikovano sporočilo preko zveze odda z namenom, da bi ga prejemnik prejel. Sporočilo je lahko besedno ali nebesedno. Prejemnik prenesene podatke spet dekodira, spremeni v enostavne ali zapletene miselne zveze. Pri tem lahko pride do nesporazumov, če se kode oddajatelja in prejemnika ne ujemajo popolnoma. Na to vplivajo razlike v znanju, izkušnjah, razumevanju in kulturi oddajatelja in prejemnika. Na zvezah lahko prihaja do motenj (šumov), ki so lahko mehanične ali pomenske.

Mehanične motnje so:

del sporočila je neslišen zaradi tihega glasu oddajatelja (bolnik je hripav, ima traheostomo, govorna napaka);

del sporočila ne pride do prejemnika zaradi naglušnosti prejemnika;

sporočilo je lahko nerazumljivo zaradi razlik v jeziku oddajatelja in prejemnika (bolnik in zdravnik ne govorita istega jezika (tujci), razlike v narečju so prevelike, zdravnik uporablja medicinsko latovščino).

Pomenske motnje nastanejo zaradi uporabe šifer, ki imajo za različne udeležence sporočanja lahko drugačen pomen ali kak sopomen. Pri medosebnih stikih so zveze oziroma poti prenašanja podatkov manj pomembne, kot so pomembne oblike sporočanja. Oddajatelj in prejemnik sporočila sta navadno osebno prisotna, tako da je prenos sporočila poenostavljen. Hkrati pa lahko sproti razčistita možne nejasnosti. Sporočanje je sestavni del vsakega stika bolnika z zdravnikom. Predstavlja najvažnejši pripomoček za postavitev diagnoze, bistveni del načrta zdravljenja in nujno potrebna za sodelovanje s kolegi in sodelavci. Sporočanje med bolnikom in zdravnikom se pretežno vrši na domačem terenu zdravnika. Bolniku je okolje zdravstvene ustanove tuje in neprijazno. Naloga zdravnika je, da spozna stisko in bolnika pomiri. Le sproščen bolnik bo posredoval in sprejel neokrnjeno sporočilo.

MISLI: Bolniku želim povedati, da je pri 95 kilogramih in 170 centimetrih predebel in ima tudi zato zvišan holesterol in visok krvni sladkor in zvišan krvni tlak.

OPREDELITEV: Hujšanje kot prvi in najučinkovitejši ukrep. V naslednji fazi moram sporočilo preoblikovati (kodirati) v prejemniku razumljiv in sprejemljiv jezik.

KODIRANJE:

1. varianta (občutljiv bolnik)

"Ali ste že kdaj razmišljali, da bi morda shujšali kak kilogram ali dva?"

2. varianta (z bolnikom se dobro poznata)

"Kilogrami nama pa kar pošteno nagajajo. Nekaj bova morala ukreniti v zvezi s tem."

Razumljivo je, da se pojavijo težave med oddajateljem (bolnikom) znakov in prejemnikom (zdravnikom) le teh, bolj ko so ti znaki drugačni od ustaljenih pomenskih zvez. Na tolmačenje vpliva kulturna, socialna in izobrazbena bližina ali prepad med izvajalcem in bolnikom.

Nebesedno (vidno) sporočanje obsega cel spekter: drža, gibi, hoja, hotne in nehotne kretenje, grimase, odzivi na način oblačenja. Čeprav se zdi da smo za to obliko sporočanja nedovzetni, ker se je večinoma niti ne zapomnimo, znatno vpliva na celotni kontekst naših odnosov.

Opredelitev izrazov iz Slovarja slovenskega knjižnega jezika

posvet 2. strokovni pogovor o kaki stvari, problemu (III/str. 887);

(opomba: posveta se udeležujeta dva strokovnjaka: zdravnik je strokovnjak za bolezni, bolnika imamo za strokovnjaka o svojih zdravstvenih težavah);

sporazumevanje glagolnik od sporazumevati se (IV/str. 861);

sporazumevati se 2. izmenjavati, posredovati misli, informacije: sporazumevanje z besedami,

kretnjami; pol leta sta živela v dobrem sporazumevanju (IV/str. 861);

sporočanje glagolnik od sporočati (IV/str. 862);

sporočati delati, da kdo izve, se s čim seznani (IV/str. 862);

sporočilo 1. kar se o določeni stvari sporoči: pismeno, ustno sporočilo; 2. kar sproča, izraža kako delo (IV/str. 862);

BOLNIK IN ZDRAVNIK pred posvetom

Janko Kersnik

UVOD

Čeprav se zdi posvet kot nekaj popolnoma slučajnega, je ta dogodek navadno dobro premišljeno dejanje. Na bolnikovo miselno pot odločanja vplivajo številni dejavniki. Nekaj teh nam lahko pomaga pri obravnavi bolnika, njegovih težav in pri navezavi dobrih odnosov. Navajeni smo misliti, da bolnik išče pomoč zaradi bolezni. Kadar njegovo zdravstveno stanje dosega naša merila resnosti bolezni, bolnikovo iskanje zdravniške pomoči ocenjujemo kot pravilno. V ostalih primerih bolnika ocenimo kot težavnega ali za malomarnega. Sestavek nazorno obravnava spoznanja dolge učne poti, ki se nadaljuje z vsakim dnem našega dela, z vsakim srečanjem z bolnikom.

Dejavniki, ki vplivajo na odločitev bolnika

Ljudje pri sebi zdravstveno motnjo zelo različno zaznavajo. Na to vplivajo različni dejavniki. Na odločitev, kaj posameznik ob zaznavi motnje stori, vpliva bolnikovo vedenje ob bolezni.

Zaznava spremembe v počutju (zdravstvena motnja)

Zaznava posameznika, da je neka motnja, ki se je pri njem pojavila, povezana z njegovim zdravjem, je začetni sunek pri iskanju pomoči (slika 1). Na zaznavo in nadaljnjo pot odločanja vplivajo številni dejavniki. Ti so pogosto iracionalni, zapleteni, zavajajoči in relativno težko ugotovljivi. Nanašajo se na odnos do zdravja in vedenjske navade v zvezi z iskanjem zdravstvene pomoči. Enaki dejavniki na posameznike vplivajo zelo različno in so zato tudi vedenjske navade v zvezi z iskanjem zdravstvene pomoči zelo raznolike.

Slika 1. Bolnik in zdravnik pred posvetom: dva kroga spoznavnih poti, ki se sre~ujeta pri posvetu.

Ženska sredi devetdesetih, ki jo občasno obiščem, vsa sključena ob opori palice pridrsa iz svoje "kamre" do mene in na vprašanaje, kako

je kaj z njenim počutjem, odvrne: "Vse to je normalno, saj sem že stara." Ženska pri štiridesetih, ki se pripelje samA z avtomobilom, doma zlika in pospravi, hodi v službo in na ples, brez omejitev gibljivosti v ledvenem delu hrbtenice, negativnim Lazarevićevim znakom, brez posebnega spraševanja, pove: "Neznosno me boli hrbtenica, storite nekaj, da ne bom na stara leta na vozičku." Medicinsko gledano je prva resneje bolna, kot druga. Vendar pa je zaznavanje zdravstvene motnje popolnoma drugačno.

Posledica tega je, da nekateri ljudje, ki bi jim zdravstvena pomo koristila, sploh ne iščejo zdravnika in obratno. Odločitev o iskanju zdravstvene pomoči ni v neposredni zvezi z resnostjo občutij in znakov bolnika. Bolj kot telesni znaki so za odločitev o iskanju zdravstvene pomoči pomembni vzvodi socialne in duševne narave. Mednje sodijo narava spremembe zdravstvenega stanja ali dojemanje spremembe kot grožnje za zdravje (tabela 1). Ugotovili so, da jasna in redka občutja ali znaki (npr. bolečina v prsih, bolečine v žrelu) pripeljejo bolnika veliko prej k zdravniku, kot nejasna in pogosta (npr. glavobol, pomanjkanje energije, kronična utrujenost). Med tistimi, ki obiščejo zdravnika, je več takih, ki menijo, da bi njihove težave lahko vodile v resne zaplete in celo smrt v primerjavi s tistimi, ki zaradi enakih težav ne iščejo pomoči. Zaskrbljenost zaradi možne resnosti težav je pomembnejša za odločitev o obisku pri zdravniku kakor resnost ali pogostost občutij in znakov.

Tabela 1. Nekatere okoliščine, občutja in znaki, ki bolnika hitreje privedejo k zdravniku.

akuten začetek zdravstvene motnje, znaki, ki ovirajo socialno dejavnost, pogosti in dolgotrajni znaki, bizarna občutja, vidni znaki, osebnostna kriza,

pritisk sorodnikov, prijateljev ali sodelavcev, starostniki, ženske, ločeni, razvezani ali osamljeni, ponovitev podobnih občutij, dobri odnosi med bolnikom in zdravnikom.

Pred kratkim je k meni pripeljala mati (domača turistka) na pregled svojega otroka, starega pet let. Kot vzrok je navedla pik klopa prejšnji dan. Klopa so lepo in v celoti odstranili, ostala je praktično zanemarljiva rdečina, premera pol centimetra. Pripeljala ga je zato, ker se zelo boji borelioze. Ob tem je omenila (bolj kot zmanjševanje možnosti, da je otrok dobil boreliozo, kot pa da gre resen znak): "Že dva dni ima vročino okrog devetintrideset stopinj in gnojno angino." Seveda me je presenetila s tako "medicinsko" diagnozo in sem jo vprašal, kako to ve. "Naš Peter je imel že večkrat angine in vneta ušesa in je pojedel že preveč antibiotikov. Angino smo nameravali pozdraviti kar s čaji. Skrbi me zaradi klopa." Kar nekaj časa sem porabil, da sem prav previdno preokrenil skrb z (v tem trenutku) nepomembnega klopa in da smo se zmenili za zdravljenje angine.

Na odločitev vpliva, ali je bolnik otrok ali odrasla oseba, bolnikov socialni položaj in etnična pripadnost. Starši bodo veliko prej pripeljali na pregled otroka, kot bi prišli sami z enakimi znaki. Tudi nekatere etnične skupine so pogostejši obiskovalci zdravnika.

Bolnikovo vedenje ob bolezni

Že opisani dejavniki bolnika vplivajo na njegovo odločitev, kako bo ravnal v primeru, ko zazna zdravstveno motnjo. Celotni spekter načinov, kako posameznik odgovori na občutja in znake, ki jih zazna kot spremembo zdravstvenega stanja, poimenujemo bolnikovo vedenje ob bolezni (angl. patient illnes behaviour). Bolniki se oglasijo pri zdravniku splošne medicine na temelju laične individualne presoje, medtem ko se pri specialistu navadno oglasijo že po strokovnem diagnostičnem premisleku zdravnika splošne medicine. Tako so občutja pri zdravniku splošne medicine še zelo meglena, nejasno opredeljena, pri specialistu pa veliko bolj medicinsko usmerjena. Na poti do specialista ima bolnik za seboj že prenekatero preiskavo in zdravljenje, kar zoži spekter možnih bolezenskih stanj.

Sestavine, ki vplivajo na bolnikovo vedenje

znanje:

Bolniki si znanje pridobivajo s formalnim šolskim izobraževanjem, iz priročnikov in množičnih občil. Upoštevati moramo znaten vpliv množičnih kampanj in gibanj. Ljudje si ponujene podatke razlagajo po svoje in mi smo "prve žrtve", ki preverjamo uspešnost množičnih akcij in splošne zdravstvene prosvetljenosti. Ljudje so bolj negotovi, zelo hitro določene težave opredelijo kot zdravstveno motnjo in jo kot tako skušajo rešiti preko zdravstvene službe.

Vsak bolnik sam je izvedenec za svoje zdravstvene težave, ker sam izkuša občutja ob številnih znakih, ki jih mi mogoče niti ne zaznamo.

Bolnik z znano boleznijo (tudi kronični bolniki), ve o svoji bolezni mnogo več, kot marsikateri drugi medicinski strokovnjak.

Znanje se pod vplivom drugih bolnikovih lastnosti sublimira v prepričanja. S petimi sestavinami lahko opisujemo osebni model zdravja:

1. zdravstvena motiviranost:

Bolniki se med sabo zelo razlikujejo glede zanimanja za lastno zdravje. Prav tako so različno motivirani za spremembo življenjskih navad.

2. dojemanje škodljivosti:

Ljudje zelo različno razmišljajo o vzrokih svojih težav. Če jih zdravnik med posvetom ne odkrije, bodo tudi po posvetu vztrajali pri svoji razlagi. S tem se zmanjša uspešnost posveta.

3. dojemanje resnosti:

Med bolniki so razlike v tem, kakšne bodo posledice zdravljenja ali opustitve zdravljenja določenega stanja.

4. dojemanje prednosti in slabosti:

Bolniki tehtajo prednosti in slabosti različnih ukrepanj v zvezi s svojo zdravstveno motnjo. Navadno se osredotočijo le na del možnih posledic, ki jih prinaša ukrepanje. Prednosti in slabosti so lahko finančne, telesne, duševne ali socialne narave.

5. izvabljivost prepričanj ob določenih sprožilcih:

Prepričanja niso zasidrana in vnaprej oblikovana pravila, temveč se oblikujejo pod vplivom zunanjih dražljajev: občutij, televizijskih oddaj, člankov ali izjav zdravnika.

mesto nadzora: S tem izrazom opisujemo različne načine odzivanja na bolezen. V osnovi poznamo tri tipe:

"samonadzornik

Tak tip človeka je prepričan, da je sposoben sam urejati svoje zadeve in tudi zdravje. Praviloma skrbijo za svoje zdravje s pravilno prehrano, primerno telesno vadbo in kontrolo dejavnikov tveganja. Od zdravnika pričakujejo razlage, pojasnila in dialog. Hočejo sodelovati pri odločitvah, ki zadevajo njihovo zdravje. Zanje je sprejemljivo vse, kar sodi v njihovo vizijo zdravega.

"fatalist"

Nasprotno od samonadzornika ne verjame, da bi imel kakršnokoli možnost vpliva na svoje zdravje. Pomaga si s posameznimi primeri ljudi, ki so dočakali visoko starost kljub nezdravemu načinu življenja. Nima rad sodelovanja pri načrtovanju svojega zdravljenja. Zahteva navodila, ki pa se jih kasneje ne drži. Zelo pa je dovzeten za množične kampanje pospeševanja zdravja.

"odvisnik"

Ta tip človeka verjame, da je zdravnik tisti, ki bo poskrbel za njegovo zdravje. Niti se ne zanese nase niti ni fatalist. Mnogi težavni bolniki izhajajo iz te skupine ljudi. Zelo težko jih je vplesti v odločanje o njihovem zdravju in neradi sprejmejo navodila, če se ne skladajo z njihovimi prepričanji in zamislimi.

Na srečo način obnašanja ni zasidran in se da nanj vplivati. Ljudi moramo podpirati pri njihovi skrbi za lastno zdravje. "Samonadzornik" zlahka sprejme to zamisel, pri ostalih dveh skupinah pa je potrebno kar nekaj prepričevanja. Med posvetom je pomembno, da ugotovimo mesto nadzora in mu prilagodimo svoje sporočanje. Zato je pomembno poizvedeti o bolnikovih zamislih, prepričanjih in skrbeh.

kultura:

S kulturo razumemo celotni skupek lastnosti, ki jih oblikujejo narodnostna, verska in socialna pripadnost. V slednji imajo največji vpliv družbeni sloj, starost in pripadnost kakšni posebni družbeni skupini. Vzgoja in izobraževanje imata določen učinek na poenotenje kulturnih izhodišč.

izkušnje:

Vsakdo ima določene izkušnje s svojim zdravjem, prejšnjimi boleznimi, zdravljenjem, iskanjem zdravniške pomoči in z odnosi s svojim zdravnikom. Sporočilo izkušenj daje poudarek k odločitvi.

najbližji:

Družina in prijatelji so prvi svetovalci pri zdravstvenih zadevah. Marsikdo potrebuje dodatno potrditev svoje odločitve, kaj mu je storiti. Dobrohotni nasvet prijateljev ali družine je navadno vedno pri roki.

Odločitev

Prikazani spoznavni postopek prikazuje pot do bolnikove končne odločitve, da bo poiskal zdravniško pomoč. Na podlagi ocenjene teže zdravstvene motnje in možnosti njene rešitve lahko ukrepa na štiri načine:

1. Ničesar ne bo ukrenil, ker je ocenil, da je zdravstvena motnja tako majhna,

da ga trenutno ne ovira pri trenutni situaciji prilagojenem načinu življenja,

da bo lahko shajal s posledicami zdravstvene motnje,

da bo po vsej verjetnosti minila sama od sebe.

2. Odloči se za samopomoč:

ne stori ničesar, razen samoopazovanja,

uporabi neko tradicionalno ali nekomercialno sredstvo na podlagi izkušenj,

uporabi zdravilo preko pulta,

uporabi diferentno zdravilo, ki mu ga je predpisal zdravnik ob podobnih znakih in občutjih,

uporabi diferentno zdravilo na podlagi laičnega nasveta.

3. Odloči se za alternativno zdravljenje:

obišče alternativnega zdravilnika ali farmacevta.

4. Odloči se, da njegove zdravstvene težave zahtevajo zdravniško pomoč:

To je najpomembnejša odločitev posameznika, kar zadeva zdravstveno službo in tudi zdravje celotnega prebivalstva. Posredno so te odločitve tvorec stroškov ali prihrankov sistema zdravstvenega varstva in celotne družbe. Pomembno je, da se sprejme čimveč pravilnih odločitev. Prosta izbira zdravnika, stalnost osebnega zdravnika, poudarek na osnovnem zdravstvu, možnost soodločanja in izbira različnih možnosti zdravljenja, ki so uveljavljeni tudi pri nas, so temelji za uspeh sistema zdravstvenega varstva. Odnosi med bolnikom in zdravnikom so nekakšen korektor bolnikovih odločitev. O iskanju stikov z zdravstveno službo najdete več v poglavju Okoliščine sporazumevanja med bolnikom in zdravnikom.

Bolnik po tako prehojeni poti odločanja prinaša k posvetu lastne zamisli, skrbi in pričakovanja. Zdravnik mora poizvedeti zanje in biti pripravljen na različna mesta nadzora pri posameznem bolniku. Tako kot različne znake in občutja lahko opisujemo z različnimi besedami, tako lahko isto besedo različni ljudje pojmujejo čisto drugače.

Pot do človeka pomeni torej pot do odkritja njegove podobe.

(Trstenjak)

Zdravnik pred posvetom

Spoznaj sebe!

(napis na Apolonovem svetišču)

Pred posvetom se tudi pri zdravniku kot nosilcu katerekoli zdravstvene dejavnosti odvija določena priprava. Izkušnjam iz izobraževanja in osebnostnega razvoja se pridružijo izkušnje številnih stikov z bolniki in sodelavci. Oblikuje si svet vrednot, predstav, prepričanj in ocen. Za zdravnika je pomembno, da pozna samega sebe. Tako lahko v vsakem posvetu odigra vlogo primerno situaciji. Izogibati se mora predvsem nekritičnemu prenašanju svojih vrednot na bolnika. Na način, kako zdravnik obravnava svoje bolnike, vpliva več dejavnikov (slika 1).

Zdravnikov slog

Kot že omenjeno, ima zdravnikov slog znaten vpliv na to, kaj bo v posvetu izvedel od bolnika in tudi na to, ali bo pripravil bolnika k sodelovanju pri lastnem zdravljenju. Klasični medicinski model vse bolj izpodriva celostni pristop v medicini in v bolnika usmerjen slog vodenja posveta. Več o slogu najdete v ostalih poglavjih.

Moč

Zdravništvo izhaja iz magije in religioznih obredov. Čeprav je moderni človek že skoraj racionalno bitje, se v zdravju in bolezni še skriva nekaj magičnega. Tako lahko tudi svojo mo gradimo na različnih temeljih. Spodbujanje pravilne stopnje bolnikove samostojnosti in odgovornosti za lastno zdravje je osnovni cilj. Seveda je razumljivo, da bomo v nujnih stanjih prevzeli več pooblastil sami in bolnika obdržali v manjši samostojnosti kot pri neki kronični bolezni. Odvisno od bolnika si bomo pomagali z eno izmed možnih oblik izraza naše moči. Različne oblike avtoritete se prepletajo v vsakem zdravniku. Poznamo jih več vrst.

Racionalna avtoriteta

Sloni na znanju in zahteva od zdravnika, da več o bolezni več kot bolnik. Predstavlja le del moči zdravnika.

Moralna avtoriteta

Izhaja iz Hipokratove prisege in pričakovanj družbe, da bo zdravnik imel nad bolnikom določeno mero nadzora in mu pomagal k zdravju. Zdravnikovo delo naj bo socialno pravično in dobro za posameznika.

Karizmatična avtoriteta

Karizmatično vlogo si povečujemo z različnimi zdravniškimi atributi: belimi plašči, poslušnim osebje, medicinsko opremo, velikimi mizami, računalniki, napisi o zdravju in hladnim odnosom. Pomagajo tudi rituali in sporočila v obliki zapovedi in prepovedi, brez pojasnjevanja, s pregledovanjem in predpisovanjem zdravil brez razlage.

CARE

Care Tolažba

Acceptance Sprejemanje bolnika, kot je

Responsiveness Toplina (razumevanje)

Emapty Empatija

Telesno in duševno stanje

Vsi vemo, kako težko delamo, če smo utrujeni po dežurstvu ali proti koncu dneva. Pri svojem delu smo izredno osamljeni in obenem izpostavljeni javnim pogledom. Naše duševno stanje je lahko zelo načeto, ker težko najdemo pot do kolega, ki bi nam lahko pomagal.

Vrednote, prepričanja, odnos in samozavest

Prav tako kot bolnik, smo tudi sami obremenjeni z različnimi moralnimi vrednotami, prepričanji in odnosom do zdravja. To smo si pridobili z vzgojo, šolanjem in izkušnjami. Naše razmišljanje med posvetom se giblje v okviru teh spoznavnih možnosti. Naša samozavest je na preizkušnji ob vsakem posvetu. Večina naših odzivov je namenjena ohranitvi ali dokazovanju samozavesti kot zdravnika. Kako pomembno je zate, da te bolnik vidi v taki luči, kot si želiš ti?

Intuicija in zaznavne sposobnosti

Oboje je prirojeno in pridobljeno. Z vztrajno vajo si izboljšamo obe sposobnosti.

Nagnjenost k medikalizaciji

Kaže se v etikitiranju banalnih občutij z diagnozo bolezni, spodbujanju bolnikov k iskanju zdravniške pomoči za vsako manjšo zdravstveno motnjo in s tem zmanjševanju bolnikove samostojnosti.

Znanje, veščine in razumevanje

Te lastnosti si pridobivamo med izobraževanjem. Izkoristiti moramo vsak posvet z bolnikom, da se naučimo kaj novega.

Zadovoljstvo

Zadovoljstvo je odvisno od zastavljenih ciljev. Trenutno večina zdravnikov pri nas ni zadovoljna z družbenim ugledom. Zadovoljstvo z našim delom pa se nanaša predvsem na neposredno zadovoljstvo, kako uspešni smo bili pri posvetu. Izpolnitev večine nalog v posvetu je dober razlog za zadovoljstvo. V ta okvir sodijo tudi naše klinične sposobnosti.

Čustveni odzivi

Na naše bolnike se različno odzivamo. Nekatere pričakujemo s strahom, druge z zaskrbljenostjo. Tudi med posvetom nam vzbujajo različna čustva. Pri obvladovanju nadzora nad samim sabo in s tem nad bolnikom se včasih trudimo, da svojih čustev ne bi pokazali. Naučiti se moramo svoja čustva pokazati situaciji primerno, ker je potlačitev čustev lahko mnogo slabša usluga bolniku in sebi kot je izražanje le teh.

Predanost bolniku

Po posvetu ostane nekakšna navezanost, ki jo moramo obvladati v okviru empatije do našega bolnika. Prevelika predanost nas bo ugonobila.

Nekaj preprostih dejstev:

Bolnik je lahko prestrašen kot mi sami.

Bolnik navadno misli, da je stanje resnejše, kot mislimo mi.

Bolezen je manj grozljiva, ko enkrat razumemo, kaj je narobe.

Jemanje anamneze je način nadzora bolnikovega pripovedovanja.

Iste besede različni ljudje lahko različno razumejo.

Zanimanje za lastno zdravje in motiviranost za spremembe sta med ljudmi različna.

OKOLIŠČINE SPORAZUMEVANJA MED BOLNIKOM IN ZDRAVNIKOM

Janko Kersnik

UVOD

Posvet med bolnikom in zdravnikom predstavlja temelj reševanja praktično vseh zdravstvenih težav bolnikov. Delovanja zdravstvene službe si ne moremo predstavljati brez poznavanja načinov, pomena in spretnosti potrebnih za sporazumevanje med bolnikom in zdravnikom. Večina stikov bolnikov z zdravstveno službo se odvija v neposrednem osebnem pogovoru z zdravnikom ali drugem zdravstvenim delavcem. Posvet predstavlja na eni strani "detektivsko" odkrivanje vzroka(ov) trenutnih težav, na drugi strani pa "sugestibilno" vplivanje na bolnika, da bi se držal danih nasvetov in izvajal načrt zdravljenja. Oboje je možno najbolje izpeljati ob dobrem poznavanju bolnika, njegovih zdravstvenih in drugih težav, okoliščin, v katerih se nahaja, in ob dobrem razumevanju z bolnikom. Mnogih medicinskih spretnosti, ki nam pomagajo pri postavitvi diagnoze in načrtu zdravljenja, se naučimo med študijem, na podiplomskem izobraževanju in stalnem strokovnem izpopolnjevanju. O vzpostavitvi dobrih medosebnih odnosov in spretnostih, potrebnih za plodno sporazumevanje, na žalost, ne izvemo največ. Večinoma se moramo učiti ob lastnih izkušnjah. Posvet se ne odvija v praznem prostoru, temveč v okviru obstoječe zdravstvene službe. Zato je v obrisih prikazana tudi naša zdravstvena služba.

Organizacija zdravstvenega varstva

Vsaka sodobna družba se zaveda pomena zdravja za svoje državljane in posredno za družbenogospodarski razvoj. Zato je področje zdravstva med najbolj natančno urejevanimi področji družbenih dejavnosti v vsaki državi. Skupek predpisov, dejavnosti, finaciranja in načina zadovoljevanja potreb navadno opisujemo s sistemom zdravstvenega varstva. Najpomembnejši elementi tega sistema so: načrtovanje zdravstvenega varstva, organizacija zdravstvenega varstva, obvezno zdravstveno zavarovanje in zdravstvena služba. Načrtovanje in organizacija zdravstvenega varstva potekata pri nas večinom na ravni države. Obvezno zdravstveno zavarovanje je tisti del javnih financ, ki jih država namenja za pokrivanje delovanja zdravstvene službe za tiste dejavnosti oziroma storitve v teh dejavnostih, za katere meni, da so pomembne za zdravstveno stanje prebivalstva in blažijo socialne razlike. Zdravje je neizmerna dobrina. Zdravljenje postaja z napredkom medicine in drugih znanosti vedno dražje. Sredstva obveznega zavarovanja ne morejo v celoti slediti naraščajočim stroškom zdravstvene oskrbe. Vse to povratno vpliva na načrtovanje in organizacijo zdravstvenega varstva, ki ob tem doživlja spremembe. Slednje so nam izvajalcem včasih težko razumljive, vendar ne smejo vplivati na naše vsakdanje delo in odnose z bolnikom.

Zdravstvena služba je del sistema zdravstvenega varstva, ki v družbi skrbi za organizirano zadovoljevanje zdravstvenih potreb državljanov. Zdravstvena služba se v večini zdravstvenih sistemov deli na dve veliki skupini in manjši del, ki ga tvorijo nekateri inštituti in zdravstvene ustanove.

Prva velika skupina je osnovno zdravstveno zdravstvo (primary health care), ki ga označuje

neposredna dostopnost za bolnika,

enakomerna porazdelitev, glede na potrebe prebivalstva in

raznolikost težav, ki jih k zdravniku prinašajo bolniki.

To je prva zdravstvena dejavnost, s katero pride bolnik v stik, ko išče pomoč zdravstvene službe. V našem okolju so to splošna medicina, pediatrija, šolska medicina in preventivni del ginekologije in porodništva.

Osnovno zdravstveno varstvo ... je povratek na razumevanje zdravja kot vitalnega elementa v rasti in razvoju posameznika in skupnosti, in na razumevanje, da je to temeljna človeška pravica in da je za njegov napredek potrebno mnogo več kot samo medicinska stroka.

(WHO)

Drugo skupino predstavljajo vse ostale specialnosti, ki opravljajo svojo dejavnost v bolnišnicah, klinikah, specialističnih ambulantah in poliklinikah. Do te dejavnosti pride praviloma bolnik po diagnostičnem razmisleku zdravnika v osnovnem zdravstvu in navadno z ustrezno napotnico. Le v primeru nujnega stanja je možen neposredni dostop do ustrezne nujne medicinske pomoči neposredno pri specialistu, oziroma na ustreznem urgentnem oddelku bolnišnice tudi brez napotnice.

Reševanje zdravstvenih težav

V življenju vsakega posameznika se pojavi ogromno zdravstvenih težav. Nekatere neopazno preidejo, druge lahko obvlada človek sam ali ob pomoči okolice. Manjši del preseže še dopustni prag prenašanja določenih motenj v zdravstvenem stanju in bolnik poišče pomoč pri zdravniku prvega stika. Le neznaten del vseh težav zahteva najzahtevnejšo in s tem tudi najdražjo zdravsteno oskrbo sekundarne in terciarne ravni zdravstvene službe.

Samopomoč predstavlja pri obravnavi zdravstvenih težav posameznika pomembno mesto. Ljudje rešijo 90 odstotkov svojih zdravstveno obarvanih težav sami (tabela 1). Organizirane zdravstvene službe se pri tem dotikajo predvsem posredno z uporabo diferentnih zdravilnih sredstev (samozdravljenje), ki se predpisujejo na recept. Večkrat jih uporabljajo na podlagi prejšnjih izkušenj ali navodil zdravnika in drugih zdravstvenih delavcev.

Tabela 1. Oblike samopomoči in organizirane pomoči pri reševanju zdravstvenih težav.

neorganizirana pomoč	organizirana pomoč
SAMOPOMOČ: - samozdravljenje - čakanje - samoopazovanje - domača zdravila - zelišča - nasvet laikov - nasvet farmacevta - množična občila - zdravstveni priročniki - "alternativna" zdravila - "alternativna medicina"	OSNOVNO ZDRAVSTVO: - patronažna služba - splošna medicina - pediatrija - šolska medicina - ginekologija - nujna medicinska pomoč	BOLNIŠNIČNO - SPECIALISTIČNA DEJAVNOST: - interna - kirurgija - pediatrija - ortopedija - ginekologija - nevrologija - otorinolaringologija - okulistika - fiziatrija

Mnogi "želodčni" bolniki pogosto ob nastopu znanih občutij uporabljajo antagoniste H2 receptorjev ali antacide, ki niso bili predpisani neposredno za tokratno poslabšanje ulkusne bolezni. Včasih uporabljajo ljudje samopomoč kot dopolnilno obliko zdravstvene službe po nasvetu zdravnika ali samostojno. Ob prehladu prenekateri naš bolnik uživa več vitaminskih pripravkov in sadja z večjo vsebnostjo vitamina C.

S stališča izboljšanja zdravstvenega stanja, zadovoljstva bolnika in gospodarnosti je važno, da imata samopomoč in zdravstvena služba strokovno utemeljene skupne cilje. Z uporabo diferentnih in alternativnih zdravil in zdravilnih sredstev ter uporabo časa kot diagnostičnega in zdravilnega sredstva lahko samopomoč predstavlja pomemben dejavnik v sistemu zdravstvenega varstva. Laiki na podlagi lastnega znanja, izkušenj, nasvetov drugih laikov, alternativnih zdravilnikov, farmacevtov, zdravstvenih delavcev, zdravnikov, laičnih in strokovnih množičnih občil lahko večino svojih zdravstvenih težav obravnavajo sami. Zdravstveno službo uporabijo le takrat, kadar dojemajo svoje težave kot neobvladljive ali potencialno nevarne za njihovo zdravje. Pri tem je pomembno, da za samopomoč investirajo tudi znaten del zasebnih sredstev. Za sistem zdravstvenega varstva je pri samopomoči pomemben tisti del sredstev, ki jih občani porabijo za samozravljenje na račun obveznega zavarovanja (npr. uporaba predpisanih zdravil iz hišne lekarne po lastni presoji (samoidiciranje)). Zdravila, predpisana na zalogo, sicer obremenjujejo obvezno zdravstveno zavarovanje, obenem pa zaradi boljšega samozdravljenja verjetno zmanjšuje pritisk na druge oblike storitev zdravstvene službe. Lahko domnevamo, da samozdravljenje zgodnjih stopenj spremembe zdravstvenega stanja pomembno blaži resnost zapletov bolezni. Ljudje navadno ne iščejo pomoči zdravstvene službe tako hitro, kot se odločijo za samopomoč.

Ko dojemanje občutij in znakov preseže dopustni prag, se posameznik odloči za iskanje organizirane pomoči. Znotraj zdravstvene službe je zdravnik v osnovnem zdravstvu tisti, s katerim se bolnik najprej sreča. V večini zahodnoevropskih držav se za osnovno zdravstvo uporablja kar sinonim splošna medicina, ker so praktično vsi zdravniki na tej ravni zdravniki splošne medicine. Poleg njih na tej ravni tako kot pri nas sodelujejo drugi profili, kot so patronažne sestre, socialni delavci in babice. Splošna medicina stoji na poti med samozdravljenjem in bolnišnično oziroma specialistično ambulantno oskrbo (več v poglavju Izrazi in okoliščine sporazumevanja). Odločitev o obisku pri zdravniku navadno sprejme bolnik sam. Zdravnik mora tako poleg vzorca pojavljanja določenih bolezni v njegovem okolju poznati in predvsem razumeti razlike v načinu, kako ljudje v tem okolju pri sebi zaznajo spremembo v zdravstvenem stanju. Le majhen del prebivalstva nima ob določenem trenutku nobenih bolezenskih občutij ali znakov, majhen del ima kronično bolezen ali invalidnost. Večina zaznava občutja in znake, ki motijo njihovo dobro počutje, vendar se kljub temu ne počutijo bolne. Niti ni nujno, da se bodo zaradi tega oglasili pri zdravniku. Veliko ljudi vsak dan vzame kakšno zdravilo za lajšanje občutij in znakov, ki po njihvoi presoji odstopajo od normale. Večino takih zdravil ljudje jemljejo po nasvetu laika. Navadno govorimo o ledeni gori zdravljenja (slika 1). Le vsak četrti človek, ki občuti kakršnekoli znake ali občutja, bo prestopil prag med samozdravljenjem in zdravnikom splošne medicine. Prav za te je pomembno razumeti globlje bolnikove vzvode, ki so bolnika v določenem primeru prignale k zdravniku.

Slika 1. Ledena gora zdravstvenih težav.

Za bolnikovo popotovanje skozi zdravstveno službo je odločilen prav prvi stik. Večino zdravstvenih težav je možno zadovoljivo obravnavati na osnovni ravni in ne potrebuje visokih in dragih tehnologij. Mnogo zdravstvenih težav se razlikuje od težav, ki jih rešuje specialistična dejavnost. Občutja in znaki so mnogokrat slabo izraženi, nejasni in v začetnih stopnjah. Zato je pomembno uporabiti vse možnosti, ki nam jih daje posvet z bolnikom, da dobijo naši bolniki pravo oskrbo na pravi način. Zdravniki smo kar dobro oboroženi s klasičnim medicinskim znanjem, vendar se včasih počutimo nekoliko nemočne, kako izkoristiti izjemnost položaja, ki nam ga nudi osebni stik z bolnikom. Sporazumevanje med bolnikom in zdravnikom nima zgolj akademskih razsežnosti, temveč predvsem praktični pomen. Dobri odnosi med bolnikom in zdravnikom nam pomagajo tako pri samem pogovoru z bolnikom, ko odkrivamo vzrok(e) bolnikovih težav in pri vodenju bolnika ter njegovem sodelovanju pri izvajanju zdravljenja.

Bolnik je v razmerju do izvajalcev zdravstvene službe v drugačnem položaju, kot je običajno razmerje med potrošnikom in izvajalcem v storitveni dejavnosti. "De iure" je bolnik svoboden pri izbiri izvajalca oskrbe. Načelo storitvenih dejavnosti je možnost proste izbire izvajalca in svobodna odločitev o "nakupu" določene dobrine. V zdravstveni dejavnosti ima to načelo nekaj popravkov. Razmerje med bolnikom in zdravnikom bi se temu načelu najbolj približalo na prostem trgu izven javne mreže v daj-dam obliki. Kadar bolnik želi storitev, jo poišče pri zdravniku, ki je na razpolago. Zaračunano storitev plača. Danes je tak način zadovoljevanja zdravstvenih potreb redek in omejen na nekatere segmente zdravstvenih težav. Vendar se tudi tu srečujemo z omejitvijo, da zdravstvene dejavnosti ne more opravljati kdorsibodi in s čimerkoli. V mreži javne zdravstvene službe, ki se opravlja iz obveznega zavarovanja, pa veljajo številna pravila. Napredek v stroki je omogočil oskrbo skoraj vseh zdravstvenih težav. S tem je tudi cena nekaterih storitev izredno visoka. Zato je večina sodobnih držav sprejela koncept obveznega splošnega solidarnostnega zavarovanja za zdravstvena tveganja in to predpisala z zakoni. Sprememba zdravstvenega stanja je tveganje, ki navadno nastopi neodvisno od želje oziroma odločitve posameznika. Bolnik je s tem časovno omejen pri iskanju in izbiri izvajalca. Zaradi nenadnosti nastanka spremembe zdravstvenega stanja in oslabelosti je bolnik omejen tudi prostorsko pri iskanju izvajalca potrebne oskrbe. Zato bolniki navadno izbirajo osebnega zdravnika v osnovnem zdravstvu v bližini svojega prebivališča. Časovna in prostorska omejitev na sekundarni in terciarni ravni nista tako izraziti. "De facto" vidimo, da bolnik ni tako zelo svoboden pri izbiri izvajalca. Svojo pravico do izbire izkoristi ob izbiri osebnega zdravnika.

Elementi pri reševanju zdravstvenih težav znotraj zdravstvene službe

Bolnik pri iskanju pomoči za svoje težave uporabi različne oblike stikov. To postavlja bolniku in zdravniku tudi različne zahteve. Obenem pa nudi tudi številne možnosti, kako s pridom izpolniti naloge posveta med bolnikom in zdravnikom. Pri vsakem stiku opisujejo štiri stopnje, na katere vplivajo številni dejavniki:

1. Odločitev za stik

Na začetku je najpomembnejši trenutek, ko zdravstvena motnja pri bolniku preseže prag znosnosti. Vsak posameznik ima ta prag različen. Prag se razlikuje tudi v različnih primerih.

2. Iskanje stika

Ko je bolnik prepričan, da bi bilo za nastalo zdravstveno motnjo smiselno poiskati pomoč zdravstvene službe, mora ugotoviti tudi možnost na strani zdravstvene službe. Večinoma tehta med ocenjeno pomembnostjo svoje težave in možnostmi zadovoljitve svojih potreb.

- Obveščenost o delovnem času

Večina bolnikov išče najprej osebnega zdravnika in se na podlagi tega, če je zdravnik dosegljiv v njim sprejemljivem času, odločijo za obisk pri njem ali pri nekom drugem; marsikdaj so pripravljeni počakati tudi nekoliko dlje, da se lahko pogovorijo z znano osebo.

- Registracija

V primerih, ki jih bolnik opredeli kot nujne in v razmerah, ko je osebni zdravnik dosegljiv le polovico dneva, predstavlja navezanost na enega zdravnika dodatno omejitev pri odločitvi o iskanju pomoči; bolnik bo svojim težavam dosti hitreje pripisal nujnost, da bi lahko vstopili v zdravstveno službo.

- Zavarovanje

Nezavarovani in brez dodatnega zavarovanja za doplačila bodo svoje težave tehtali tudi v odnosu do ekonomskih zmožnosti in dodatnega finančnega bremena; za obisk pri zdravniku bodo verjetno postavili višji prag.

- Naročanje

To je verjetno edini način, kako zmanjšati pritisk na ambulante v osnovnem zdravstvu.

- Dostopnost

Bližina zdravnika, dostopnost preko celega dneva, pripravljenost ponoči in ob praznikih, razpoložljivost prevoza, pripravljenost zdravnika za hišne obiske ponavadi povzročata pogostejše stike.

3. Izvedba stika:

Ne glede na obliko poteka stik vedno zelo podobno.

- Namen

Večinoma ima bolnik svojo predstavo, kaj pričakuje.

- Odločitev o obliki

Pri vročini se morda lahko zadovolji z nasvetom po telefonu; pri ureznini bo iskal pomoč v ambulanti, ker bo predvideval, da bo rano potrebno zašiti; pri oslabelosti bo zahteval hišni obisk.

- Sprejem

Opravljajo ga receptorji, telefonisti ali medicinske sestre v ambulanti; to je temeljni kamen odnosov med bolnikom in zdravnikom.

- Priprava

Med čakanjem posluša pogovore in opazuje okolje; vtisi pomembno vplivajo na sproščenost; sestre lahko igrajo pomembno vlogo in olajšujejo posredovanje te težave zdravniku.

- Posvet

Pogovor in svetovanje v osebnem stiku z zdravnikom po prehojeni poti odločanja, iskanja in izvedbe stika ter pred trnovo potjo sprejemanja pojasnila in sodelovanja (compliance) pri zdravljenju.

4. Posledice stika:

- Sprememba v zdravstvenem stanju

- Zadovoljstvo z zdravstveno službo

- Sprememba v odnosu do zdravstvenega stanja

Po svetovanju naj bi bolnik svoj pogled poglobil z novimi spoznanji in spoznal možnosti samopomoči.

- Sprememba v navadah

Že sam stik nudi dodatne izkušnje za prihodnje odločitve o iskanju pomoči zdravstvene službe; obenem se ponuja možnost priložnostnega pospeševanja zdravja in zdravstvene prosvete.

Zavedati se moramo, da je vsaka stopnja odločilnega pomena za potek posveta kot tudi za vzpostavitev dobrih medosebnih odnosov. Dobri medosebni odnosi vlivajo bolniku zaupanje v zdravnika, s tem pa posredno v zdravstveno službo in sistem zdravstvenega varstva v celoti. Zaupanje in zadovoljstvo bolnika pomembno prispevata k obvladovanju izdatkov za zdravstveno oskrbo. Po drugi strani se spremembe v zdravstvenem sistemu in zdravstveni službi odražajo na manjšem zaupanju bolnikov. Nezaupljiv in nezadovoljen bolnik predstavlja trd diagnostični oreh in draži zdravstveno varstvo.

VSEBINA POSVETA V AMBULANTI

Igor Švab, Janko Kersnik

UVOD

Ko se vsak dan pogovarjamo z bolniki v naših ordinacijah, se nam pogosto dozdeva, da ti pogovori potekajo brez nekega reda in da so po svoji obliki podobni ostalim pogovorom, ki jih imamo z običajnimi ljudmi, takrat ko smo v položaju laika in se ne pogovarjamo o bolezni. Temu seveda ni tako. Pogovor v ambulanti ima kljub svoji izredni raznovrstnosti zaradi najrazličnejših zdravstvenih težav, osebnostnih značilnosti bolnikov in zdravnikov in tudi okoliščin, v katerih se pogovarjamo, svoje zakonitosti in nekaj osnovnih pravil.

Literarno bi lahko vse posvete med bolnikom in zdravnikom lahko upoštevali kot en sam posvet. Pred izvajalci zdravstvene oskrbe in pred bolnikom se odvija nanizanka, kjer se spreminjajo le osnovne zgodbe, igralci ohranjajo svoje vloge in karakterne lastnosti se razvijajo s številom stikov. Po nekaj nadaljevanjih lahko izvajalci in bolniki zaznavajo že majhne spremembe pri enem in drugem. Zato posamezni posveti zagotovo ne bodo vedno tako vseobsežni kot to prikazuje to poglavje, pa vendar bo prav vsak vseboval vse elemente posveta. Kljub temu je smiselno posamezni posvet obravnavati kot izolirano dejanje.

Posvet je obširnejši kot zgolj jemanje anamneze in statusa. Slednja sta seveda ključna za opredelitev, napoved in zdravljenje zdravstvene težave, predstavljata važen del pogovora. Ker sta obdelana na drugih mestih, sta tu le omenjena kot del posveta.

Od bolezni do bolnika

Vedeti je treba, da se bolnikova bolezen ne začenja s trenutkom, ko vstopi skozi vrata ordinacije. Ko prvič opazi, da je z njim nekaj narobe, si običajno najprej dopoveduje, da to nič ni, da bo minilo. Zlasti moški so bolj nagnjeni k zanikanju lastnih težav. Če to ne pomaga in če težave res ne prenehajo, se najprej poskuša zdraviti sam, z znanjem, ki ga ima in pogosto z zdravili, ki jih ima v domači lekarni. Če je tudi na ta način neuspešen, potem se posvetuje s kom, ki ima podobne težave ali zanj misli, da ima nekaj znanja o zdravljenju. Šele po tem se odločimo za obisk zdravnika. Tako vstopi v sistem zdravstvenega varstva, ki na svojski način obravnava zdravstvene težave in končno prizna sebi in drugim, da je bolan.

O tem, kako zdravi ali bolni so ljudje, preden pridejo v zdravnikovo ordinacijo, velja več napačnih prepričanj. Ni res splošno veljavno prepričanje zdravnikov, da so ljudje, preden pridejo v ambulanto brez zdravstvenih težav. Proti temu govorijo rezultati sistematskih pregledov. Tudi ni res, da so težave, ki ne pridejo do nas, manj resne. Na vsakega bolnika, ki ga obravnavamo v ambulanti, je vsaj še eden, ki se zaradi enako resnih težav zdravi sam. In končno: posameznikova odločitev, da bo poiskal zdravniško pomoč, ni racionalna. Gre za odločitev, ki nastane kot rezultat spleta strahov, izkušenj in najrazličnejših okoliščin, katerih večino ne poznamo, ko se bolnik pojavi na vratih s kartoteko v roki.

Od bolnika težko pričakujemo, da bi se posveta udeležil dobro usposobljen za svojo vlogo bolnika. Po drugi plati je bolnik izvedenec za svoje zdravstveno stanje, saj le on pozna svoja občutja in znake. Lahko pove o svojih čustvih in vplivu spremenjenega zdravstvenega stanja na njegove družbene dejavnosti (družino, delo, prosti čas).

Bolnik

Bolnik prinaša k posvetu poleg spremenjenega zdravstvenega stanja, ki se odraža v občutjih in znakih, predvsem osebno obarvane:

občutke in čustva v zvezi z zdravstveno motnjo,

razumevanje težav,

pričakovanja in predstave,

zahteve,

izkušnje z občutji in znaki.

Ob vstopu v ambulanto ga mučijo naslednja vprašanja:

Kaj imam?

Zakaj imam to?

Kako se tega lahko znebim?

Kaj naj naredim, da se to ne bo ponovilo?

Na vsa ta vprašanja pričakuje odgovore, ne glede na to, da jih največkrat ne postavi.

Kljub temu, da bolniki običajno ne poznajo pravega mesta telesnih organov, so sposobni izoblikovati zapletene teorije o lastni bolezni. Zdravnik splošne medicine kot zdravnik prvega stika mora svoj pristop prikrojiti potrebam in razumevanju vsakega posameznega bolnika.

Občutja in znaki posameznika nimajo nobene čvrstejše povezave z resnostjo zdravstvenega stanja. Dojemanje občutij in znakov se med bolnikom in zdravnikom lahko znatno razlikujejo. Za bolnika ni nujno, da dojema nek znak enako ogrožujoče kot zdravnik, ki ga ima za potencialno nevarnega. Po drugi strani pa se srečujemo z bolniki, ki nas obiskujejo z relativno nepomembnimi težavami. Večinoma imajo napačne predstave, kaj je normalno v zdravstvenem smislu.

Vsebina posveta

Vsebino posveta lahko razdelimo na več načinov. Enega najbolj natančnih povzetkov vsega, kar se med bolnikom in zdravnikom dogaja znotraj ambulante, medtem ko bolnik išče pomoč, je objavil Taylor:

klepetanje,

pogovor o namenu in cilju obiska,

svetovanje ( o medosebnih odnosih, čustvih bolnika ali njegove družine, hrabrenje..),

jemanje anamneze,

poizvedovanje o družini,

pogovor o učinkih zdravljenja,

preverjanje bolnikovega znanja o bolezni in njenih posledicah,

dajanje povratnih podatkov o preiskavah,

pregledovanje,

bolnikova vprašanja o diagnozi, zdravljenju, stranskih učinkih, bolezni,

preverjanje, ali bolnik sodeluje v zdravljenju,

preventivni postopki oz. testi,

zdravstveno-vzgojni nasveti,

spraševanje o spremembah v načinu življenja,

načrtovanje zdravljenja,

spraševanje o telesni dejavnosti,

spraševanje o prehrani,

pogovor o kajenju,

pogovor o uživanju drugih snovi (npr. alkohola),

poseg v ambulanti.

Drugo razdelitev tega, kaj se dogaja v ambulanti, so predlagali izraelski avtorji:

prilagoditev na okolje, ki ga predstavlja ambulanta,

približevanje med bolnikom in zdravnikom,

poizvedovanje o družini,

vzpostavitev stika,

postavljanje diagnoze,

vzpostavitev soglasja o problemu,

odločitev o zdrsvljenju in drugih ukrepih,

ocenjevanje uspešnosti posveta.

Med klasičnim medicinskim modelom in med k bolniku usmerjenim modelom so nekatere razlike. Bistvene razlike med klasičnim pristopom in sodobnimi pogledi o posvetu prikazuje tabela 1.

Tabela 1. Deli posveta pri klasičnem in k bolniku usmerjenem pristopu k vodenju posveta.

POSVET
klasični medicinski pristop		k bolniku usmerjen pristop
anamneza status diagnoza terapija	pozdrav pogovor pregled preiskave pojasnilo

Zdravnik je usposobljen, da iz občutij in znakov z dodatnim pogovorom ter pregledom postavi delovno diagnozo. Na osnovi te gradi diagnozo, prognozo, načrt zdravljenja in z bolnikom premelje vpliv bolezni na bolnikovo družbeno udejstvovanje.

Pozdrav in razlog za prihod

Pogovor v ambulanti se začne tako, da bolnik pove težavo, zaradi katere je prišel v ambulanto. Včasih je razlog za prihod tudi resnična težava, s katero naj bi se zdravnik ukvarjal (npr. povišana telesna temperatura in bolečine v žrelu, zvin gležnja), pogosto pa je samo vstopnica, za katero se skrivajo druge težave, za katere bolnik misli, da ni primerno, da bi jih povedal takoj ob prihodu. Sem sodijo npr. glavoboli ob družinskih nesoglasjih, bolečine v žlički zaradi težav v službi. Bolnik ne bo rekel, da ima težave v službi ali da se je skregal z ženo, ampak da ga bolita želodec ali glava. Ena pogostih napak zdravnika je, da ne vidi ali noče videti preko razloga za prihod. Tako se pogosto zgodi, da zdravimo trdovratne abdominalne kolike, bolnike pošiljamo na vse mogoče drage in včasih nevarne preiskave, ob tem pa se ne vprašamo o ozadju težav.

Avtorji opozarjajo, da se prave bolnikove težave pogosto pokažejo šele takrat, ko bolnik odhaja in z roko na kljuki začne stavek: "Mimogrede, doktor..."

Pogovor

Model, ki pojasnjuje naloge zdravnika med pogovorom, je prikazan v tabeli 2.

Tabela 2. Štiri področja posveta med bolnikom in zdravnikom.

A OBRAVNAVA TRENUTNIH TEŽAV	C VPLIV NA NAVADE PRI ISKANJU ZDRAVNIŠKE POMOČI
B VODENJE KRONIČNIH BOLEZNI	D PRILOŽNOSTNO ZDRAVSTVENO PROSVETLJEVANJE

Zdravniki se v pogovorih najlaže zaustavimo na točkah A in B, ki predstavljata medicinski model razmišljanja. Medicinski model pa je razširjen s točko C in D. Točka B predstavlja modifikacijo medicinskega modela s poudarkom na dobrih medosebnih odnosih. Vseh štirih področij ne moremo vedno obdelati v prav vsakem stiku z bolnikom. Skozi več stikov, ki so v osnovnem zdravstvu kar pogosti, lahko izvršimo prav vse naloge. Pri tem igrajo pomembno vlogo stalnost zdravnika, časovni dejavnik in dobro vodenje zdravstvenega kartona.

A. Odkrivanje in obvladovanje predočenih zdravstvenih težav

To je osrednje področje vsakega posveta. Obenem je to tudi najbolj tradicionalni pristop znan tako zdravnikom v osnovnem zdravstvu, kot tudi zdravnikom v bolnišnicah. Običajno zaporedje nalog pri tem je:

Ugotovitev razloga(ov) za obisk (reasons for attendance):

Poslušanje bolnikove zgodbe,

Opazovanje bolnikovega vedenja,

Ugotavljanje okoliščin, ki vplivajo na trenutno stanje,

Poizvedovanje za spremljaJočimi in drugimi težavami,

Izluščenje težav :

ugotavljanje resnosti težave ;

odkrivanje bolnikovih razmišljanj , skrbi in pričakovanj;

odgovor na vprašanje: Zakaj je bolnik poiskal pomoč ravno zdaj?

razmislek o primernem načrtu obravnave;

Razlaga ugotovitev :

Zdravnik poskuša doseči skupno razumevanje težave in reševanja težave.

Zdravnik mora razlago prikrojiti bolnikovim potrebam in biti pripravljen na pogajanja z bolnikom.

Zdravnik mora vzpodbujati bolnika, da sprejema odgovornost.

Zdravnik mora preveriti, če je bolnik razumel in sprejel razlago.

Učinkovita izraba posveta:

Potrebna je učinkovita izraba razpoložljivih virov. Viri, ki jih imamo na voljo, so čas, preiskave, sodelavci in zdravila.

Vzpostavitev uspešnih odnosov z bolnikom.

Ne glede na dolžino sodelovanja (le en posvet ali pričakovano daljše obdobje) je potrebno graditi dobre medosebne odnose.

S tem ko zdravnik vplete bolnika v sprejemanje odločitev, postanejo bolnikove težave zdravniku jasnejše in bolnik je bolj vesten pri upoštevanju nasvetov. Izid tega je bolj zadovoljen bolnik, ki bo bolj verjetno upošteval dane zdravniške nasvete.

B. Vodenje kroničnih težav

Zdravnik splošne medicine nudi stalno oskrbo. Kot stalnost se navadno označujejo tri razsežnosti (dodana je še četrta):

1. Časovno opredeljeno trajanje dela skupine na istem področju,

2. Navezanost posameznikov in družin na istega zdravnika;

3. Izkušenost za delo v isti stroki ;

4. Možnost bolnika, da se njegove težave obravnava "od zunaj", s strani istega zdravnika splošne medicine.

Za četrto razsežnost je najugodneje, če so člani skupine v osnovnem zdravstvu stalni, vendar jo je moč doseči tudi z ustreznim načrtnim pristopom k spremljanju zaupane skupine prebivalstva. Zdravnik pri obravnavi predočene težave pokaže zanimanje za kronične zdravstvene in socialne težave bolnika, pozanima se o razvadah, spremembah v počutju ipd. Na ta način zdravnik pridobiva podatke o bolniku, ki mu bodo lahko pri delu v prihodnje koristili in obenem zveča bolnikovo pripravljenost za sodelovanje pri obravnavi predočene težave.

C. Priložnostna preventivna dejavnost

Vsak pogovor nudi priložnost za pospeševanje zdravja, zdravstveno prosvetljevanje in zgodnje odkrivanje bolezni. Potrebna je prava mera med zanimanjem zdravnika in potrebami bolnika. Pri ocenjevanju verjetnosti nastopa nekega dogodka pri določenem bolniku nam pomaga znanje iz epidemiologije in statistike.

Zravnik igra pri zdravstvenem prosvetljevanju pomembnejšo vlogo kot številne brošure in plakati.

D. Spreminjanje bolnikovega sloga iskanja zdravstvene pomoči.

Današnji bolniki so si izoblikovali določen slog iskanja zdravniške pomoči, ki v spremenjenih ekonomskih in organizacijskih razmerah ne ustreza več. Zdravnik lahko vpliva na pretirano pogostost obiskovanja zdravnika in tudi na preredko obiskovanje. Bolniku mora pojasniti, kdaj je zanj primerneje, da išče zdravniško pomoč in kdaj ne, kdaj je smiselno, da ostane bolnik pod zdravniškim nadzorom. Sem sodi tudi racionalno predpisovanje zdravil, naročanje preiskav in napotitev k specialistu. Edino zdravnik (zlasti v osnovnem zdravstvu) ima možnost vpliva na zmanjšanje naraščajoče porabe denarja za zdravstvo. Administrativni ukrepi se že doslej niso nikoli izkazali za pretirano uspešne.

Raziskave kar po vrsti ugotavljajo, da večino časa v ambulanti govori zdravnik, manj pa bolnik in da večina časa odpade na pojasnjevanje problema.

Izdelava skupnega načrta zdravljenja

Na osnovi idej enega in drugega udeleženca v pogovoru pride do pogajanja o načinu, kako razrešiti težave. To je najbolj občutljiv in včasih najdaljši del pogovora v ambulanti, kadar do njega pride. Zdravnik in bolnik se načeloma eksplicitno pogajata o namenu in vsebini obiska, medtem ko je pogajanje običajno prikrito. Vsak odnos med zdravnikom in bolnikom vsebuje tudi razmerje moči, ki je odvisno od avtonomnosti bolnika in avtoritarnosti zdravnika. Načeloma je v nadrejenem položaju zdravnik, avtonomnost bolnika pa se kaže tako, da bolniki gledajo na medicinske storitve kot na neke vrste udobje, ki jim pripada. Včasih je v pogovoru potrebno, da povečamo bolnikovo moč, zlasti takrat, kadar želimo, da bolnik bolj skrbi za lastno zdravje.

Nepotebno je odganjati skrbi, ki jih bolnik nima, dajati zdravila, ki jih je bolnik že neuspešno preizkusil, lajšati bolečine in druga občutja, če bolnik želi zagotovilo, da določeni znaki in občutja ne ogrožajo njegovega življenja. Posebno pozornost velja posvetiti poizvedovanju o samopomoči. Samozdravljenje je med bolniki zelo pogosto in moramo zato vselej poizvedeti tudi o tem. Ena in ista bolezen se lahko med bolniki kaže v veliko različicah, dojemanje bolezni je s strani bolnika zelo individualno. V dolgoletnih stikih z bolnikom lahko zdravnik splošne medicine spozna sprožilne dejavnike za iskanje pomoči. Mnogi bolniki svoje težave predstavljajo vedno znova na lahko rapoznaven način, ki je značilen prav zanje. Čeprav etiketiranje ni na mestu, je zdravniku pripravno razpoznati take bolnike in se odzivati temu primerno. Zdravnik mora torej razumeti, zakaj in kdaj nekdo išče zdravstveno pomoč, kako gleda na svojo bolezen, kako predstavlja svoja občutja in razlaga svoja čustva in kakšne spremembe se pojavijo v njegovem življenju zaradi bolezni ali zdravljenja. Na vse te dejavnike vpliva kulturno ozadje tako bolnika kot tudi zdravnika.

Faze izdelave skupnega načrta, ki naj bi bil uspešen zaključek vsakega posveta, so:

vzpostavljanje medosebnega odnosa,

medsebojno seznanjanje s "seznamom zahtev",

ocena,

razjasnitev problemov,

ukrepanje.

Nekaj preprostih nasvetov:

Zelo dobro je začeti z:"Koliko pa že veste o tem?"

Uporabljaj preproste besede!

Uporabljaj slike!

Ponavljaj povedano!

Zaustavi se med razlaganjem!

Preverjaj, če je bolnik razumel!

Ne laži!

Posvet je igra za dva, kjer obadva začneta posvet s svojim scenarijem, končati pa bi ga morala s skupnim načrtom zdravljenja. Bolj ko se nagibata k usklajenemu igranju svojih vlog, boljše je njuno sporazumevanje. Bolj ko v zdravniku prevladuje režiser in bolj ko je bolnik pasiven gledalec, slabše možnosti imata za dobro sporazumevanje. Le malokateri bolnik je namreč pripravljen sprejeti zdravnikov pokroviteljski odnos med posvetom in kasneje ukrepati po načrtu zdravljenja, pri katerem sam ni imel besede.

SODELOVANJE MED BOLNIKOM IN ZDRVNIKOM

Janko Kersnik

UVOD

Posvet je najpogostejša in najvažnejša oblika stika bolnika z zdravstveno službo in predstavlja glavno obliko dela v osnovnem zdravstvu. Lahko se kaže v neposrednem osebnem pogovoru med bolnikom in zdravnikom ali bolnikom in ostalimi izvajalci zdravstvene oskrbe. Če zdravnik nima potrebne spretnosti za izpeljavo posveta, so lahko vse ostale njegove spretnosti skoraj nepomembne. V osnovnem zdravstvu se vedno bolj uveljavlja celostni pristop k reševanju zdravstvenih težav naših bolnikov. Družinska medicina je tu našla svoje nesporno mesto. Zaradi razširitve klasičnega medicinskega odnosa do reševanja zdravstvenih težav bomo v tem prispevku nekoliko natančneje pogledali odnos med bolnikom in zdravnikom.

Odnos med zdravnikom in bolnikom

Medosebni odnosi oskrbe so poleg strokovnosti oskrbe, prostorov in opreme bistveni del pogojev kakovostne oskrbe naših bolnikov. Odnosi se vzpostavijo, oblikujejo in vzdržujejo s pomočjo posvetov med bolnikom in zdravnikom. Zato sodi oblikovanje odnosov med "stranske učinke" posveta. Z ustreznim pristopom k reševanju bolnikove zdravstvene težave hkrati ustvarjamo ustrezne odnose. "Vstopno mesto" za oblikovanje odnosov je bolnik, ki ga tako postavljamo v središče naših prizadevanj. Bolezen je le ena izmed lastnosti bolnika, to je tista, ki ga je prignala iskat pomoč. Na oblikovanje odnosov vplivajo

- okoliščine, v katerih poteka posvet,

- lastnosti bolnika,

- lastnosti zdravnika,

- potek samega posveta.

SPORAZUMEVANJE MED ZDRAVNIKOM IN BOLNIKOM

Za razumevanje moramo omeniti tri oblike odnosov, ki imajo pri tem svojo vlogo. Osebni odnosi so zaznave, spomini, čustva in telesna občutja. Medosebni odnosi se kažejo kot sodelovanje ali tekmovanje. Najpomembnejši so nadosebni odnosi, ki se dogajajo med dvema osebama na osnovi vživljanja drugega v drugega. Medicina je pod vplivom filozofskega dualizma in vpliva empirične znanosti poudarjala predvsem telesne razsežnosti bolezni in zdravljenja. Duševnost je ostajala v ozadju. V zadnjem času prihaja do preraščanja klasične predpostavke medicine v celostni pristop k reševanju zdravstvenih težav.

Empatija je zmožnost zdravnika, da se poistoveti z bolnikom in občuti njegovo bolečino. Empatični odgovor ne pomeni, da sogovornik občuti ista čustva. Pomeni, da ta čustva deli z bolnikom na tak način, da jih razume. Če bi se znašel v istem položaju kot bolnik, bi verjetno doživljal ista čustva. Emaptija je tako omejen, vendar pozitiven odgovor na čustva drugega, ne glede na to, ali bolnik svoja čustva očitno izraža ali prikriva. Empatija torej ni niti indifirentna vzvišenost ali odkrito zavračanje bolnikovih čustev niti ni nekritična pridružitev (simpatija) v čustvih.

Empatija je izražanje razumevanja in pospeševanja odkritosti in topline med sogovornikoma.

(Philip Myerscough)

Bolnik ne išče zdravniške pomoči le zaradi ureditve napak v svojih biokemičnih in fizioloških procesih. Prihaja predvsem zaradi vpliva teh motenj nanj. Vpliv bolezni moramo poleg tega opazovati se v okviru družine, delovnega okolja, naravnega okolja, kulture in povezanosti bolnika z drugimi ter z okoljem. Bolezen lahko vpliva na varnost, omaja občutek nadzora nad svojo usodo, povzroči občutek odtujevanja sebi, družini, okolici in povzroča finančne in eksistencialne stiske. Bolečine, izguba funkcije in druge oblike motenj zmanjšajo ali prekinejo običajne možnosti za stike z drugimi. S tem se poveča občutek neželene osamljenosti, kar je v nasprotju s težnjo po povezanosti z drugimi. Bolnik se lahko počuti nemočnega, obupanega in demoraliziranega.

Zdravnik se pokaže kot alternativa za izgubljeno povezanost s svetom. Bolniku nudi občutek povezanosti s pozornim poslušanjem in razumevanjem bolnikovih težav. To bolniku zmanjša občutek osamljenosti in dvigne obrambne sposobnosti. Bolniki med zdravnikovimi lastnostmi najviše cenijo skrb in pripravljenost poslušanja.

Čeprav redko. se najde kak bolnik, ki ti tudi direktno ob koncu posveta prizna: "Gospod doktor. Vem, da mi ne morate pomagali. Ampak veliko lažje mi je, ker sem vam lahko povedal, kar mi je ležalo na duši. Hvala vam! Ali lahko še kdaj pridem k vam, če se bom tako počutil?" Kdo ve, koliko naših bolnikov odhaja od nas s takimi občutki, le da mi ne vemo zanje in menimo, da je bil posvet neuspešen, ker nismo uspeli razrešiti bolnikovih medicinskih težav?

Povezanost

Povezanost spoznamo po posebnem globljem občutku, ki ga doživimo ob vživljanju v drugega (empatiji). Nekateri to opisujejo kot srh, kurjo polt, kot zunanje senzacije notranje izpolnitve. Občutek je lahko kratek, vendar ima dolgotrajen učinek.

Ob bolezni se bolnik sprašuje tudi o svojem smotru. Zato bolnik potrebuje za svoje stanje pojasnilo, ki povezuje njegove izkušnje z njegovim širšim, kulturno pogojenim modelom. Kadar se bolnikov pogled ne more prilagoditi bolezni, se lahko sooči s krizo, z ugotovitvijo, da svet ne deluje po dotlej veljavnih (bolnikovih) načelih. Bolnik lahko izgubi zanimanje za bolezen in upanje na ozdravitev. Ob izgubi smotra je zelo pomemben občutek povezanosti z zdravstvenim strokovnjakom ali nekom, ki je bolniku blizu.

Bogatimo se ob medsebojnih razlikah.

(Paul Valery)

Na drugi strani včasih bolezen nudi izziv za odkrivanje osebnega smotra, dostojanstva in vrednosti. Nas smoter, biti zdravnik, nam dajejo bolniki. Medicina nam omogoča, da s posvečanjem bolnikom, presegamo sami sebe in gradimo svoje osebnosti. Zdravimo, da bi bili ozdravljeni. Če se počutimo povezane z našimi bolniki in z našim delom, nam bodo dolge ure, težke odločitve in mnoge druge zahteve vir izpolnitve in zadovoljstva. Nasprotno lahko ob istih zahtevah popolnoma "izgorimo".

Če želiš biti človek, moraš tudi sam kaj izkusiti.

(Graham Green)

Odnos je sredstvo za zbiranje podatkov, dajanje nasvetov in zdravilno sredstvo samo po sebi. Zato je vzpostavitev dobrega odnosa med bolnikom in zdravnikom temeljna naloga v ozadju vsakega posveta. Zdravnik posodi svojo moč ali "celoto" bolniku, ki je zaradi bolezni izgubil ali ima omajan nadzor nad svojim življenjem.

SPORAZUMEVANJE MED ZDRAVNIKOM IN BOLNIKOM

Kako do povezanosti?

1. Vzpostavitev odnosa:

• Bolnik bo sodeloval pri oblikovanju odnosa, če mu to omogočimo. Omogočiti mu moramo, da pove celotno zgodbo brez nepotrebnih prekinitev. Izbrskati moramo vse njegove skrbi v zvezi s predstavljeno zdravstveno motnjo.

• Kazati moramo izrecno zanimanje za njegove težave in ga podpirati pri pripovedovanju.

• Opazovati moramo bolnikovo držo, kretnje, vzorec in tok govora.

• Bolnika vpletemo v razmišljanje o diagnozi in možnih alternativah nadaljnjega postopka.

2. Utišanje našega notranjega odgovora:

• Bolnikovo pripovedovanje nas včasih sili k takojšnjim odgovorom. Svoje izjave moramo zadržati do konca bolnikove uvodne pripovedi.

• Med poslušanjem počakamo z oblikovanjem lastnih misli in odgovorom. To nam omogoča boljše razumevanje bolnikovega pripovedovanja.

3. Dostop do nezavednih procesov:

• Nezavedni procesi silijo bolnika k razkrivanju vzrokov bolezni, zdravljenju in razlagam svojega stanja. To omogoča bolniku in zdravniku, da najdeta povezave med občutji, čustvi in življenjskim dogodkom, ki so jima bile dotlej nejasne.

• Spraševati se moramo: Zakaj mi pripoveduje vse to? Zakaj je uporabil prav določeno besedo? Kaj je bolnik zamolčal?

4. Kazanje razumevanja:

• Bolniku kažemo razumevanje na različne načine:

— empatija: "Resnično ste dosti pretrpeli!"

— priznanje: "Razumem, zakaj vam je bilo zardi tega hudo."

— samoizpostavljanje: "Sam sem bil na tem."

— povzetek: "Naj vidim, če sem vas pravilno razumel."

— takojšnji odziv; "Hudo mi je, ko vas takole poslušam."

Potrpežljivost odpre železne duri.

(slovenski pregovor)

Ko bolniku jasno pokažemo, da smo sprejeli njegovo zgodbo, dobi bolnik občutek, da smo ga razumeli. Ta občutek je osnova uspešne empatije in pogosto vzbudi globok občutek povezanosti. Osrečuje tudi občutek, da smo bolniku omogočili razumevanje naših besed.

Poleg občutka povezanosti bolnik pogosto potrebuje tudi to, da ga sprejmemo taksnega, kot je. Pri tem se moramo zavedati, da gre za bolnika in njegovo bolezen. Zato bi bilo krivično do njega, da mu ne bi pomagali razumeti njegovo stanje.

Pasti povezanosti

Povezanost prinaša tudi nekatere pasti:

- Odvisnost in moč

Bolnik prenese na zdravnika večino odgovornosti za svoje težave. Pojavi se nevarnost regresije, idealizacije zdravnika. Vedno se moramo zavedati, da je bolnik sodelavec. Spodbujati moramo njegovo samostojnost na tistih področjih, kjer je sprejemljivo in mu pomagati na tistih področjih, kjer je pomoči potreben.

- Spolna privlačnost

Je pogost sopotnik tesnih odnosov. Kljub temu, da čustev ni pametno potlačiti, moramo biti pri izražanju in udejanjanju spolne privlačnosti pazljivi. Bolnik je v takem odnosu vsaj v začetku v podrejenem položaju. Čustva je bolje premleti z dobrimi kolegi in preusmeriti v druge dejavnosti.

- Dojemanje bolnikovega trpljenja kot svojega

Empatija lahko povzroči, da bolnikove opise trpljenja občutimo in dojemamo kot svoje. K temu nas spodbujajo lastna nerešena eksistencialna vprašanja. Pomoč nam lahko nudijo zaupni kolegi.

Pomen izida posveta za sodelovanje med zdravnikom in bolnikom

Po vsakem stiku z zdravnikom si bolnik oblikuje določena stališča in pridobi izkušnje, ki vplivajo na njegove kasnejše odnose z zdravnikom, uporabo zdravstvene službe in na druge elemente njegovega vedenja ob bolezni.

Neposredni izidi

- Zadovoljstvo s posvetom

Najenostavnejši recept je, da izpolniš vse bolnikove želje, kar počne večina alternativnih zdravilcev. Ali se strinjamo s te? Zato je potrebno zadovoljstvo bolnikov interpretirati zelo previdno.

- Sprememba v zaskrbljenosti

Na spremembo zaskrbljenosti močno vpliva zdravnikov slog. Vedno moramo tehtati med avtoritativnim pristopom z izgubo bolnikove samostojnosti in popolnim prepuščanjem zadev bolniku. Prvemu modelu se nekako odrekamo, drugi pa lahko zaskrbljenost pri bolniku celo poveča. Z izmenjavo podatkov in razumevanjem predstavljene težave lahko povečamo samostojnost bolnika in ne povečujemo zaskrbljenosti. Nekaj zaskrbljenosti je namreč bolniku spodbuda za ukrepanje. Ko zaskrbljenost prekorači določeno raven, se pojavi obratni pojav: bolniki počnejo ravno obratno od tistega, kar bi pričakovali.

- Sprejemanje načrta zdravljenja

Za sprejemanje načrta zdravljenja je več vzrokov:

- Bolnik nam verjame in razume nase pojasnilo, ker so njegovi pogledi podobni našim.

- Upošteva mnenje spoštovanega, cenjenega in znanega strokovnjaka.

Srednjeročni izidi

Možni srednjeročni izidi (sodelovanje bolnika pri načrtu zdravljenja) posveta so prikazani v tabeli 1.

Tabela 1 . Srednjeročni izidi oskrbe (razlaga v besedilu).

	izboljšanje	brez izboljšanja
bolnik sodeluje	A	B
bolnik ne sodeluje	C	D

Izboljšanje zdravstvenega stanja bolnika se naprej podpira pri sodelovanju pri zdravljenju (A), za nesodelovanje je kaznovan (D). V primeru B je lahko prišlo do ene izmed napak:

- ugotovljena je bila napačna diagnoza,

- predvideno je bilo neustrezno zdravljenje,

- zdravilo ni bilo predpisano v ustreznem odmerku,

- bolnik se je zaradi napačnega razumevanja navodil zdravil napačno.

Dosti teze je v primeru C, ko je bolnik z izboljšanjem svojega stanja (oziroma s sprijaznjenjem s stanjem, kot je) v bistvu nagrajen za nesodelovanje. V tej skupini zlahka najdemo hipertonike, debele in druge nase bolnike, katerim bolezen trenutno ne povzroča posebnih težav. Podobno je pri zdravljenju bolezni, kjer z zdravljenjem povzročamo bolj neprijetne stranske učinke, kot je neprijetna bolezen sama. Zdravnik se mora prav posebej potruditi s pojasnjevanjem, če želi prepričati svojega bolnika, da se bo držal skupnega načrta zdravljenja.

Dolgoročni izidi

- Sprememba v zdravstvenem stanju

Vsakdo sklepa za nazaj, kaj mu je v določenih težavah pomagalo. Tako lahko gradimo tudi zmotna prepričanja (vraže). Kadar zdravnik rad predpisuje antibiotike za vsak prehlad brez posebnega pojasnila, bodo njegovi bolniki kmalu verjeli, da so antibiotiki pravo zdravilo za prehlad. Take vraže nam pri delu zagotovo ne pomagajo.

- Somatizacija

Pri oblikovanju telesnih znakov pri čustvenih reakcijah cesto pomagamo zdravniki sami, ker skušamo iz zmede težav in pritožb oblikovati bolezni. Na sliki 1 v poglavju Bolnik in zdravnik pred posvetom si lahko ogledamo točke bolnikovega kroga razumevanja, kjer so prijemališča našega vpliva.

Vsak človek potrebuje občutek lastnega smisla in povezanosti s sočlovekom. V ambulanto prihajajo ljudje, pri katerih so te potrebe se posebej ogrožene. Bolnik v ambulanti ali ob zdravnikovem obisku na njegovem domu ne sme dobiti občutka, da je nerazumljen in odrinjen, da zdravnik, ki je pogosto njegov edini zaupni svetovalec, nima razumevanja za njegove težave.

Bolnik pozabi večino stvari, ki smo mu jih naročili.

MODELI SPORAZUMEVANJA MED ZDRAVNIKOM IN BOLNIKOM

Danica Rotar - Pavlič

UVOD

Zdravnikovo delo bi v preteklih stoletjih v etičnem žargonu lahko imenovali “dobrotljivi paternalizem”, saj so zdravniki v pogovorih z bolniki zavzemali po eni strani starševski odnos, po drugi pa so jih nadzorovali. Vloga zdravnika, ki se je oblikovala v širšem družbenem okolju, je bila v začetku usmerjena k bolezni, zdravnik pa je ob srečanju z bolnikom izražal avtoritativen odnos.

Klasičen “klinični” način pregledovanja je nastal v 19. stoletju in sodi paravzaprav v skrivnostne prostore prvih secirnic. Ob odkritjih, ki so jih našli na kadaverskih truplih, so anatomi prvič pomislili na povezavo med izsledki in pokojnikovo boleznijo, znaki in občutji.

Modeli

Prvotni biomedicinski model, ki ga sestavljajo anamneza, status, diferencialna diagnoza, končna diagnoza in zdravljenje, se je razvijal približno 200 let. Razvoj je tekel predvsem v smeri širjenja posameznih delov modela. Tako se je večalo število nujnih vprašanj v anamezi, uporabljali so vedno bolj izpopolnjene diagnostične metode. Modelu, ki je pravzaprav linearno redukcijski, je sledil biopsihosocialni model. Poleg kliničnih opažanj so pri obravnavi bolnika začeli razmišljati tudi o duševnih, psiholoških in socialnih dejavnikih. Zagovorniki novosti so trdili, da klinični model bolnika razosebi, v novem pa ima določen pomen tudi “bolnikova zgodba”. Kmalu so ugotovili, da je tudi ta model “usmerjen k zdravniku” in začeli so se razvijati k bolniku usmerjeni (bolniku prijazni) modeli sporazumevanja.

Iz nastavkov takšnega načina sporazumevanja so nastali novi, sodobni modeli, ki poleg bolnika in zdravnika vključujejo tudi druge dejavnike, pomembne za nastanek bolezni, potek zdravljenja, povrnitev zdravja in njegovo krepitev. Takšna sta tudi tri-stopenjski model in model pogajanja, oziroma usklajevanja.

K bolniku usmerjen model sporazumevanja

Medtem ko so imele v tradicionalnem modelu prvo mesto patoške spremembe obolele osebe, je osrednje mesto v “k bolniku usmerjenem modelu” zavzel bolnik. Primerjavo med obema modeloma prikazuje tabela 1.

Tabela 1. Primerjava med tradicionalnim in k bolniku usmerjenim modelom.

MODEL
K zdravniku usmerjen	K bolniku usmerjen
sedanja bolezen dosedanje bolezni družinska anamneza splošni klinični status specialni klinični status laboratorijske, funkcijske in instrumentalne preiskave postavitev diagnoze diferencialna diagnoza načrt zdravljenja	1. bolnikova glavna skrb ali prošnja 2. bolnikove zaznave in doživljanje bolezni 3. zaznave (opazovanje): bolezen: sedanja bolezen dosedanje bolezni fizikalni pregled laboratorijske preiskave itd. bolnik: bolnikov profil položaj v družinskem ciklusu povezave: družinska anamneza družinsko deblo (genogram) družina v družinskem ciklusu 4. odnos zdravnik-bolnik: transferenca pogajanje definiranje problema vloge v doseganju cilja soglasje 5. ocena stanja (zbirnik) 6. Širši pogovor doživljanje bolezni poljudna literatura medicinska literatura 7. načrt vodenja

Prednost k bolniku usmerjenega modela je, da daje poudarek bolniku in ne bolezni, čeprav ne izključuje zdravnikovih odločitev na podlagi kliničnih izsledkov. V primerjavi s tradicionalnim, kliničnim pristopom se zdravnik pri tem tudi socializira. Še vedno naletimo na težave pri obravnavi predbolezenskih stanj in stanj, ki jih obravnavamo kot bolezni odvisnosti, alkoholizem, debelost in na primer hipohondrija.

Tristopenjski model sporazumevanja

Tristopenjski model sporazumevanja je praktična metoda izboljšanja skrbi za bolnika in vodenja bolnika v procesu zdravljenja. Zdravniku in bolniku omogoča celosten pogled na trenutno zdravstveno težavo, saj upošteva, da se telesne, duševne in socialne prvine prepletajo z osebnimi, družinskimi, poklicnimi, kulturnimi ter drugimi značilnostmi. Ker na bolezen vplivajo biološki in psihološki dejavniki ter sistemi okolja, upošteva tudi te. Izhaja iz k bolniku usmerjenega modela.

Tristopenjski model sporazumevanja se deli na tri ravni (slika 1):

1. klinično,

2. individualno,

3. povezovalno-kontekstualno.

Slika 1: Tri ravni sporazumevanja.

Avtorji ponazarjajo model na primeru 50-letnega gospoda Kovača, ki “ima že dva tedna vneto grlo", “postal pa je tudi hripav”. Strah ga je raka na požiralniku, za katerim je umrl njegov, tedaj 70-letni, oče. Oba sta pokadila veliko cigaret.

Primer:

klinična raven: vneto grlo, hripavost

individualna: strah pred rakom na požiralniku; verovanje, da je vzročni dejavnik kajenje; njegov oče je umrl pred letom dni za posledicami raka na požiralniku, star šele 70 let.

kontekstualna (povezave, okoliščine): živi v regiji z visokim odstotkom obolevanja za rakom požiralnika, gospod sam skrbi, oziroma preživlja veliko družino.

Po oceni trenutnega stanja nam postane jasno, da bi bilo gospoda Kovača nesmiselno prepričevati, da “ni z njim nič narobe”, saj ga je privedel tudi strah pred boleznijo, za katero je umrl njegov oče, prav tako je v stresni situaciji, ker je edina zaposlena oseba v veliki družini.

Večina zdravnikov pripominja, da se je že v preteklosti sporazumevala na soroden način in so določeni podatki del socialne anamneze. Vendar se pogosto dogaja, da takšen bolnik na koncu obišče več zdravnikov.

Gospod Kovač je v šestih mesecih obiskal

različne specialiste. Diagnosticirali so “faringitis”; jemal je antibiotike, analgetike in ekspektoranse. Težave so se pojavile takoj, ko je prenehal z jemanjem zdravil. Obiskal je tudi otorinolaringologa, ki mu je zatrdil, da ni nič narobe. Kasneje so poslali tudi na ezofagoskopijo, katere izvid je bil normalen.

Slika 2. Tristopenjski model kot trikotnik. Vhodno mesto predstavlja oseba-posameznik.

V primerjavi s tradicionalnim modelom, ki govori o enem vzroku, eni bolezni in specifičnem zdravljenju, smo v tristopenjskem modelu soočeni z več vzroki, celostno oceno stanja in več načini vodenja bolnika. Čeprav so približevanje k bolniku (ugotovitve, vezane na bolnika, kot posameznika) mojstri medicine priporočali že v preteklosti, jih tradicionalni model ni upošteval.

Okoliščine: Gospod Kovač je prišel na določen dan, ker je bil tisti dan najbolj zaskrbljen.

Zgornjo tabelo 1 lahko prikažemo tudi kot trikotnik (slika 2)

. Ključno mesto v tem modelu ima osebnost, ki je pomembnejša od same bolezni. Do nevšečnosti v medicini namreč prihaja, ker ne upoštevamo osebnih značilnosti, ki so v genezi obolenja temeljni, prav tako pa tudi v procesu zdravljenja.

V primeru da v shemo vključimo še zdravnika, lahko model prikažemo s sliko 3.

Slika 3. Zdravnik in bolnik v tristopenjskem modelu sporazumevanja

.

Vsak od dveh trikotnikov je pri sporazumevanju z različnimi bolniki drugačne oblike, odvisno od dominantne vloge zdravnika ali bolnika in glede na poudarjanje kliničnega ali kontekstualnega dela sporazumevanja. Željeno je, da se zdravnik približa bolniku.

Razlike med tristopenjskim in tradicionalnim kliničnim modelom lahko ponazorimo tudi v obliki naslednjega dialoga:

Tradicionalni model

Zdravnik: "Dober dan, gospod. Kaj je to pot narobe z Vami?"

Bolnik: "Moje grlo je vneto."

Zdravnik: "Kako dolgo je že vneto?"

Bolnik: "Dva tedna."

Zdravnik: "Kako pogosto se to dogaja?

Bolnik: Vedno znova in znova že šest mesecev."

Zdravnik: "Ali kašljate?"

Bolnik: "Ne."

Zdravnik: "Vam kaj izteka iz nosu?

Bolnik: Ne ...

"

V primeru, da se sporazumevanje usmeri v bolnika - osebnost, bi lahko zapisali takole:

K bolniku usmerjeno sporazumevanje:

Zdravnik: "Dober dan, Gospod Kovač, kaj Vas je danes privedlo?"

Bolnik: "Rad bi, da mi pregledate grlo, ki je spet vneto."

Zdravnik: "Spet?"

Bolnik: "Ja. Takšne težave sem imel že večkrat to leto. Grlo postane boleče in tudi požirati ne morem. Sedaj traja to že štirinajst dni in postal sem hripav. Obiskal sem tudi tri specialiste, ki so zatrdili, da ni nič narobe, toda v grlu me še vedno boli."

Zdravnik: "In zakaj menite, da je tako?"

Bolnik: "Morda je to bolezen, ki je pokopala že mojega očeta. Oba sva kadila in pišejo, da kajenje povzroča raka, za katerim je umrl že moj oče."

Zdravnik: "Kako je bilo sicer z očetom?"

Bolnik: "Moj oče je bil do sedemdesetega leta zdrav, potem pa je pročel hujšati, bolelo ga je pri požiranju, začel je bruhati hrano in po štirih mesecih je postal hripav ...

"

Po taem pogovoru hitro ugotovimo, kaj je jedro bolnikovih težav.

Pogosto zdravniki taknačin ocenjujejo: "Češ vse dobro, toda to vzame preveč časa." V času učenja tega modela posvet res traja dlje; toda to se je dogajalo tudi s klasično metodo v prvih letih po zaključku študija. Ko metodo osvojimo, ne potrebujemo več toliko časa.

Ko razpravljamo o trajanju sporazumevanja med zdravnikom in bolnikom, ne moremo mimo vsebine porabljenega časa. V biomedicinskem, redukcijskem modelu se poglabljamo v klinične ugotovitve in uporabljamo vedno bolj izpopolnjene in dražje preiskave ter pri tem pogosto sprožimo nove, iatrogene zaplete.

V tristopenjskem modelu raziskujemo v širino. V tem modelu si zdravnik prizadeva, da bi bolnika in njegove težave razumel in ne klasificiral. Čeprav bi bili nekateri zdravniki pripravljeni uporabljati to metodo le pri tistih obiskovalcih ambulante, pri katerih ni nič narobe, pa avtorji priporočajo, da si z njo pomagamo pri vseh bolnikih. Vsak klinično-patološki pristop bolnika namreč razosebi (depersonalizira).

Model, katerega prve korenine lahko najdemo že pri Hipokratu, ponuja več možnih poti zdravljenja in vodenja bolnika; bolniku (ali njihovi družini) pa ponuja nove možnosti samoopazovanja, samozdravljenja, samopomoči in boljše skrbi za svoje zdravje.

Pogajalski model

Kadarkoli se sporazumevata dve osebi, se odvija proces pogajanja, ki je lahko ekspliciten ali impliciten. V tem času se sogovornika odločata o vsebini sporazumevanja in vzpostavita drug do drugega določen odnos (relacijo). Na pogajalski potek sporazumevanja vsekakor vpliva več dejavnikov, kot so osebnost in izkušnje posameznika ter njegove družine, izobrazba, kulturno okolje, versko prepričanje, nasveti bližnjih, podatki iz poljudne literature in množičnih občil, vplivi alternativne medicine itd. Mnogi pogajalsko sporazumevanje povezujejo s konflikti in negativno nastrojenostjo.

Zdravnik in bolnik vstopata v posvet s številnimi razlikami: pričakovanji, občutki, skrbmi, mnenji, željami, vrednotami in različnim kulturnim ozadjem. Razlike so posledica neenakih izhodišč: zdravnik je strokovnjak za bolezen; bolnik strokovnjak za svoje zdravstvene težave.

S pomočjo poznavanja modelov sporazumevanja in s sposobnostjo dojemanja bolnikove stiske (empatija) lahko zdravnik oceni bolnikovo čustvene izkušnje in na podlagi ugotovitev zgradi zaupljiv odnos. Model omogača zdravniku in bolniku delitev odgovornosti za zdravstveno stanje bolnika, učiteljem splošne medicine pa omogoča ponazoritev dinamičnosti postopka sporazumevanja.

Slika 4. Pogajalski model sporazumevanja

. Stopnje reševanja problema:

1 = vzpostavitev odnosa,

2 = delovni načrt,

3 = ocena celotnega stanja,

4 = razčiščevanje težav, oz. problemov; soglasje,

5 = vodenje,

6 = zaključek.

Pogajalski model najustrezneje predstavlja slika 4, ki jo avtorji priporočajo tudi pri ocenjevanju študentov in specializantov splošne medicine.

V grobem torej delimo model na tri sklope: vsebino pogajanja, raven medsebojnih odnosov in stopnjo reševanja bolnikove trenutne zdravstvene težave (bolezni/problema).

Vsebina pogajanja

Vsebina pogajanja je odvisna od namenov zdravnika in bolnika, ki sta vpletena v posvet. Ko bolnik pove svojo zgodbo in navede skrbi, ki ga tarejo v zvezi z zdravstveno težavo, zdravnik zastavi neposredna vprašanja, stanje komentira in uporabi nebesedno sporazumevanje (kretnja, pogled v oči, spodbujajoč nasmeh), s katerim se seznani z bolj podrobnimi podatki o bolezni, bolezenskem doživljanju, vlogi bolnika in bolnikovem širšem okolju.

V modelu predstavlja bolezen anatomsko nepravilnost celic in/ali organskih sistemov ter zaznane znake in občutja. Zdravstvena težava predstavlja psihološki odgovor na aktualno, zaznano ali pričakovano bolezen in/ali psihološki stresor.

Tako ima lahko obiskovalec bolezen, ne da bi jo zaznal, prav tako lahko trdi, da je prišel zaradi zdravstvene težave, čeprav ne najdemo znakov bolezni. Tretjo skupino predstavljajo obiskovalci, ki igrajo vlogo (namišljenega) bolnika.

Slika 5. Vsebina pogajanja.

Pri vsebini pogajanja moramo upoštevati tudi okoliščine in povezave, ki se nanašajo na način življenja, družinsko, delovno in kulturno okolje ter njegovo duhovno in versko življenje (slika 5).

Ravni medosebnih odnosov

V grobem lahko medosebne odnose razdelimo na štiri ravni: avtonomnost, enakopravnost, paternalizem in avtokracijo. Metoda ocenjevanja medsebojnega odnosa pomeni opredelitev moči vplivanja med bolnikom in zdravnikom (slika 6).

Slika 6. Ravni medsebojnega odnosa med zdravnikom in bolnikom.

Posebnost pogajalskega modela predstavlja avtonomnost, ki je nova sestavina. Predstavlja situacijo, ko bolnik obvladuje ali prevzema večjo odgovornost za svoje zdravje kot njegov osebni zdravnik. Včasih je ta odgovornost pretirana ter nepotrebna. Posebni obliki avtonomnosti sta, kadar bolnik sam in brez razlogov zahteva določene preiskave ali napotitev k specialistu (zdravniško potrošništvo, determiniranost, zbiranje zdravnikov). Bolnik pri tem močno izraža pravice potrošnika. Bolnik, ki je “obseden” z zbiranjem zdravnikov, ima ponavadi osebnostne in/ali psihopatološke težave, občasno pa temu botrujejo pomanjkanje zaupanja v zdravnike nasploh, slabe izkušnje s sporazumevanjem, slabša prilagodljivost osebnega zdravnika bolnikovim težavam idr.

Najbolj željena je enakopravnost, ki označuje partnerski ali pogodbeni odnos z obeh strani, zdravnikove in bolnikove. To je proces izravanavanja moči iz dveh izhodišč: iz izhodišča poznavalca bolezni (zdravnik) in izhodišča poznavalca svoje zdravstvene težave (bolnik). Ker je popolna enakopravnost skoraj nemogoča lahko to pomeni avtonomnost na osebnostni in paternalizem na medicinski ravni.