III. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja

Poškodbe v osnovnem zdravstvu

Zbornik predavanj

Kranjska Gora 10. - 12. 4. 2003

Urednik: Janko Kersnik

Zbirka PiP

Združenje zdravnikov družinske medicine SZD

Ljubljana, 2003

Zbirka PiP

III. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja

Poškodbe v osnovnem zdravstvu.

Zbornik predavanj.

Kranjska Gora 10. - 12. 4. 2003

Urednik: Janko Kersnik

Tehnično urejanje, risanje slik in oblikovanje: Janko Kersnik

Založilo: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD

Projekt Zbornik III. spominskega srečanja dr. Janija Kokalja: Poškodbe v osnovnem zdravstvu« je na podlagi javnega razpisa (Ur. l. RS, št. 49-51/2003) finančno podprl Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije.

Tisk: Tiskarna in knjigoveznica Radovljica

Naklada: 300 izvodov

Copyright Ó Združenje zdravnikov družinske medicine - SZD 2003

CIP - Kataložni zapis o publikaciji

Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

616-001(063)

SPOMINSKO srečanje dr. Janija Kokalja (3 ; 2003 ; Kranjska Gora)

Poškodbe v osnovnem zdravstvu : zbornik predavanj / III. spominsko srečanje dr. Janija Kokalja, Kranjska Gora, 10.-12. 4. 2003 ; urednik Janko Kersnik. – Ljubljana : Združenje zdravnikov družinske medicine, Slovensko zdravniško društvo, 2003. – (Zbirka PiP : pravočasno in pravilno)

1. Gl. stv. nasl. 2. Kersnik, Janko, 1960-

123908608

KAZALO

Marjeta Zupančič: Poškodbe torakoledvene hrbtenice	1
Matjaž Žura: Oskrba poškodovanca ob sumu poškodbe torakoledvene hrbtenice	5
Aleš Demšar: Medicinska rehabilitacija bolnikov po poškodbah prsne in ledvene hrbtenice s poškodbo hrbtenjače	12
Aleš Demšar: Medicinska rehabilitacija bolnikov s poškodovano prsno-ledveno hrbtenico	17
Petra Klemen: Dokumentacija pri nujnih intervencijah	19
Jože Prestor: Prikaz reševanja iz vozila	22
Darko Taseski: Zagotavljanje zdravstvene oskrba v terenskih pogojih	27
Ester Škerjanc: Tehnike prevezovanja kirurške rane	31
Alenka Hafner: Poškodbe pri delu	34
Alenka Nadler-Žagar: Izkušnje s primarno oskrbo ran v družinski medicini	38
Darko Čander: Zaustavljanje krvavitev na terenu	41
Branko Košir: Priprava operacijskega kompleta	47
Jerneja Vidmar: Osnovne kirurške tehnike	50
Roman Košir, Aleksandar Krušić: Uporaba površinskega lepila za oskrbo ran	53
Mirjana Stantič-Pavlinič: Poškodbe in cepljenja proti steklini	57
Štefek Grmec: Mehanizni poškodb pri prometnih nezgodah	63
Janko Kersnik, Tanja Bucek-Jezeršek: Teža poškodbe in čas do zdravniške oskrbe pri poškodovancih v družinski medicini	66
Iztok Tomazin: Zmrzline	71
Damjan Vidovič: Opozorilni znaki poškodb trebuha	75
Jože Balažic: Pomen mehanizma poškodbe pri sodnomedicinskem delu	79
Karel Stanič: Ocena bolečine in ukrepi pri poškodovancu na terenu	81
Lili Gantar-Žura: Analgezija na terenu	84
Štefek Grmec: Zakaj uporabljati kapnometrijo/kapnografijao v predbolnišnični oskrbi hudih poškodb?	87
Peter Najdenov: Analgezija pri otroku	90

Abecedni seznam avtorjev

1. Prof. dr. Jože Balažic, dr. med., Inštitut za sodno medicino, Medicinska fakulteta, Korytkova 2, 1000 Ljubljana.

2. Tanja Bucek Jezeršek, dr. med., Zdravstvena postaja Kranjska Gora, Zdravstveni dom Jesenice, Koroška 2, 4280 Kranjska Gora.

3. Darko Čander, zdravstveni tehnik, Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, 2000 Maribor.

4. Petra Klemen, dr. med., Prehospitalna enota - Center za nujno medicinsko pomoč Maribor, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, 2000 Maribor.

5. Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med. Služba za medicinsko rehabilitacijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje.

6. Lili Gantar-Žura, dr. med., PHE Kranj, ZD Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj.

7. Asist. dr. Štefek Grmec, dr. med., PHE Maribor, ZD Adolfa Drolca Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor.

8. Alenka Hafner, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj.

9. Doc. dr. Janko Kersnik, dr. med., Zdravstvena postaja Kranjska Gora, Zdravstveni dom Jesenice, Koroška 2, 4280 Kranjska Gora.

10. Petra Klemen, dr. med., Prehospitalna enota - Center za nujno medicinsko pomoč Maribor, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, 2000 Maribor.

11. Branko Košir, dr. med., Zasebna ambulanta, Racovnik 29, 4228 Železniki.

12. Roman Košir, dr. med., Oddelek za travmatologijo, Splošna bolnišnica Maribor, 2000 Maribor.

13. dr. Aleksandar Kruščić, dr. med., Kirurška urgentna specialistična dejavnost, Splošna bolnišnica Maribor, 2000 Maribor.

14. Alenka Nadler-Žagar, dr. med., ZD dr. Janeza Oražma Ribnica, Majnikova 1, 1310 Ribnica.

15. Peter Najdenov, dr. med., Pediatrični oddelek, SB Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice.

16. Jože Prestor, zdrav. tehnik, PHE Kranj, ZD Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj.

17. Karel Stanič, zdrav. tehnik, PHE Kranj, ZD Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj.

18. Prim. Mirjana Stantič-Pavlinič, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Ljubljana, Center epidemiologije, Zaloška 29, 1000 Ljubljana.

19. Ester Škerjanc, VMS, ZD Jesenice, Cesta Maršala Tita 78, 4270 Jesenice.

20. Taseski Darko, dr. med. spec. spl. med., Zdravstvena služba Slovenske vojske, Ambulanta vojašnice Moste-Polje, Leskovškova 7, 1000 Ljubljana.

21. Asist. mag. Iztok Tomazin, dr. med., ZD Tržič, Blejska cesta 10, 4290 Tržič.

22. Asist. mag., Jerneja Vidmar, dr. med., KO za travmatologijo, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana.

23. Damjan Vidovič, dr. med., SB Maribor, Oddelek za abdominalno in splošno kirurgijo, 2000 Maribor.

24. Marjeta Zupančič, dr.med., ZD Jesenice, Cesta Maršala Tita 78, 4270 Jesenice.

25. Matjaž Žura, zdrav. tehnik, PHE Kranj, ZD Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj.

POŠKODBE TORAKOLUMBALNE HRBTENICE

Marjeta Zupančič[1]

Uvod

Na žalost število poškodb hrbtenice z nevrološkimi izpadi raste. V ZDA je po podatkih National Spinal Cord Injury Statistical Center registriranih letno preko 10.000 spinalnih poškodb. Največ poškodb hrbtenice se zgodi v prometnih nezgodah, padcih z višine in pri športu (v ZDA sta najbolj nevarna športa ameriški nogomet in hokej na ledu), ob tem Američani navajajo veliko število poškodb hrbtenjače tudi med žrtvami nasilja (strelne poškodbe) (1,2). Poškodbe torakolumbalne hrbtenice s poškodbo hrbtenjače so združene z velikimi materialnimi stroški zdravljenja in rehablitacije ter visoko stopnjo invalidnosti in smrtnosti med mlajšo aktivno populacijo. Zlomi torakolumbalnega dela hrbtenice so pogosto pridruženi politravmi, v večjem številu so prisotni tudi v populaciji starejših žensk z napredovalo obliko osteoporoze.

Anatomija, fiziologija in patologija

Vretenca skupaj z vezmi, medvretenčnimi ploščicami in pripadajočimi mišičnimi skupinami sestavljajo statično dinamični sistem t.j. hrbtenico. Zgradba hrbtenice omogoča gibanje med vretenci v vseh treh smereh do določene fiziološke meje, najbolj gibljiva in s tem tudi najbolj izpostavljena sta vratni in ledveni del hrbtenice. Pri prekomernih gibih ob delovanju velikih sil pride do deformacij in poškodb hrbtenice, od udarnin, zvinov in izpahov pa do zlomov vretenc z ali brez poškodbe hrbtenjače. Najpogostejše sile, ki delujejo na hrbtenico so aksialna kompresija, fleksija, ekstenzija in fleksija s pridruženo rotacijo (3-5). Na podlagi tega razdelimo poškodbe hrbtenice v tri velike skupine (3-5):

− kompresijske,

− fleksijsko – ekstenzijske,

− rotacijske.

Med zlomi vretenc najdemo naslednje oblike (4):

− robna odkrhnjenja,

− vdrtja zgornje in/ali spodnje robne plošče s poškodbo medvretenčne ploščice ali brez nje,

− zlome vretenčnih lokov,

− zlome trnastih in/ali prečnih odrastkov.

Vse te poškodbe so lahko stabilne ali nestabilne. Pri stabilnih poškodbah nevrološke strukture načeloma niso ogrožene, pri nestabilnih pa gre za poškodbo nevroloških struktur ali za potencialno ogroženost. Pomembno je, da v začetku obravnave vsako poškodbo hrbtenice obravnavamo kot nestabilno, dokler ne dokažemo nasprotnega (3, 4).

Ob poškodbi ledvene hrbtenice je pomemben podatek, kako se je poškodovanec poškodoval, iz tega lahko sklepamo na to, kakšen je bil mehanizem poškodbe in ali gre pri tem za nizkoenergijsko ali visokoenergijsko poškodbo (3). Najbolj pogosto poškodovano je prvo ledveno vretence, nato drugo ledveno vretence, sledi pa mu dvanajsto prsno vretence (5).

Klinična slika

Najbolj pogoste poškodbe v predelu ledvene hrbtenice so udarnine, redko imamo opraviti z luksacijo v ledvenem predelu, najbolj resne poškodbe pa so zlomi, ki zahtevajo ustrezno oskrbo že od same nujne medicinske pomoči (NMP) na kraju nezgode, zdravljenje je zahtevno in drago, napoved poteka poškodbe pa pogosto neugodna. Poškodbe prsne hrbtenice so pogosto združene s topimi poškodbami prsnega koša, tj. udarninami, zlomi reber, prsnice, pnevmotoraksom, poškodbe ledvene hrbtenice pa s poškodbami medenice, udarninami in rupturami organov v trebušni votlini, zato moramo biti že v anamnezi pozorni na dodatne poškodbe (paradoksno dihanje, znaki hemoragičnega šoka, boleč, trd in napet trebuh, hematurija). Zlasti pri starejših ženskah moramo misliti tudi na osteoporozo, kjer že brez predhodne poškodb lahko pride do kompresijskih zlomov vretenc ali pa zadostuje že manjša banalna poškodba. V klinični sliki ob poškodbah torakolumbalne hrbtenice najpogosteje srečamo (4):

− lokalno občutljivost ob neposrednem pritisku nad mestom poškodbe,

− napetost obvretenčnih mišic,

− podplutbe in odrgnine v predelu hrbtenice,

− zavrto gibljivost hrbtenice,

− nevrološke izpade (odsotnost motorike, slabša povrhnja senzibiliteta, ugasli miotatični refleksi, oslabljena groba mišična moč, sfinktrske motnje),

− pasaste bolečine prek prsnega koša in trebuha,

− znake paralitičnega ileusa, ki včasih nastane zaradi večjega prsnotrebušnega, retroplevralnega ali retroperitonealnega hematoma,

− vidno deformacijo hrbtenice – grbo.

Če sta motorika in senzibiliteta vsaj delno ohranjeni, gre za delno nevrološko lezijo, ko pa distalno od mesta poškodbe ni več motorike in senzibilitete, pa govorimo o kompletni nevrološki leziji. Pri tem moramo prepoznati tudi znake morebitnega spinalnega šoka, kjer gre za kompleten zastoj prevajanja impulzov po hrbtenjači (3). Nevrološke izpade, ki nastanejo ob poškodbi oz. posledice poškodb lahko ocenimo s pomočjo klasifikacije po Franklu (4):

− A – popolna nevrološka okvara pod ravnjo poškodbe,

− B – v sledovih ohranjena senzibiliteta,

− C – nekaj ohranjene motorike – posamezni gibi,

− D – izvedljivi koristni gibi,

− E – brez izpadov.

Pri izboljšanju lahko pričakujemo prehajanje iz ene skupine v drugo, izjemoma je možen preskok za dve skupini (4).

Zlomi križnice nastopajo navadno v sklopu poškodb medeničnega obroča, osamljeni zlomi križnice so redki, pozorni moramo biti na retroperitonealne krvavitve s posledično trajno okvaro analnega sfinktra.

Zlomi trtice navadno nastanejo ob delovanju sile od zadaj neposredno na trtico. V statusu ob poškodbi je poleg lokalnega pregleda potreben tudi rektalni pregled, s katerim izključimo možne poškodbe danke. Zdravljenje je konservativno: mirovanje, hlajenje, analgetik, sedenje na svitku (4).

Nujna medicinska pomoč na kraju nezgode

Že na kraju nezgode je pomemben podatek o mehanizmu poškodbe, upoštevamo klinično sliko, starost in spol poškodovanca (osteoporoza). Ob najmanjšem sumu na poškodbo hrbtenice moramo s poškodovancem ravnati tako, kot da imamo opraviti z nestabilno poškodbo. Dobro je, če z okvirnim kliničnim pregledom določimo obseg in težo poškodb, namestimo i. v. kanal in poškodovancu damo analgetik. Previdno in obzirno moramo imobilizirati hrbtenico, najprej namestimo vratno opornico, ležečega pooškodovanca nato imogiliziramo s pomočjo zajemalnih nosil in vakumske blazine, pri sedečem poškodovancu pa namestimo najprej vratno opornico, nato KED za imobilizacijo prsnega koša, tako oskrbljenega poškodovanca pa prenesemo na zajemalna nosila ali vakumsko blazino. Na neravnem terenu si pomagamo z zajemalnimi nosili, pri vkleščenih v avtu pa s KED-om. Ob kliničnih znakih za poškodbo hrbtenjače dodamo v bolusu metilprednisolon 30 mg/kg telesne teže i.v. do 8 ur po poškodbi. Prevoz poškodovanca mora biti obziren in v spremstvu strokovnega medicinskega osebja (6).

Stopenjska diagnostika

Pri obravnavi in zdravljenju je ob prvem stiku s poškodovancem pomembna dobra in natančna anamneza, pri nezavestnem poškodovancu pa heteroanamneza očividcev. Pomembni podatki so, kako je do poškodbe prišlo (mehanizem poškodbe), ali je imel morda že prej težave s hrbtenico, ali se morda zdravi zaradi osteoporoze. Poškodovanec naj nam natančno opiše težave, mesto in jakost bolečine, morebitno izžarevanje in dejavnike, ki bolečino ojačajo. Povprašamo ga o morebitnih nevroloških izpadih in o funkciji sfinktrov. Spregledati ne smemo tudi morebitnih notranjih poškodb v prsnem košu in/ali trebuhu.

S kliničnim pregledom poskušamo ugotoviti anatomske spremembe ter morebitne prizadetosti motorike, senzibilitete in motnje avtonomnega živčevja.

Osnova diagnostike na sekundarnem nivoju je še vedno nativno rentgensko slikanje v AP in stranski projekciji. Šele ko potrdimo diagnozo, natančno določimo nivo poškodbe in izključimo poškodbo na več nivojih, pride na vrsto bolj natančno slikanje prizadetega vretenca.

CT na poškodovanem nivoju nam prikaže predvsem poškodbe kostnih delov hrbtenice (natančno pokaže premike morebitnih kostnih odlomkov), poškodbe mehkih tkiv pa bolje prikaže MRI. Ob napotitvah na posamezne preiskave moramo poznati indikacije in omejitve posameznih slikovnih preiskav.

Od sumu na sočasne poškodbe notranjih organov prsnega koša in/ali trebuha je potrebno opraviti tudi ustrezno diagnostiko – RTG pljuč, UZ trebuha, ob manifestnih znakih hemoragičnega šoka pa pristopiti k diagnostično – terapevtski laparotomiji.

Zdravljenje

Zdravljenje udarnin torakolumbalne hrbtenice lahko v celoti nadzoruje zdravnik družinske medicine, po rentgenski izključitvi stabilnega zloma priporoči poškodovancu v začetku mirovanje, hlajenje prizadetega dela in analgetik, ko pa bolečine popustijo, je potrebno pričeti s postopno mobilizacijo in vajami za krepitev mišičnega steznika.

Podobna načela zdravljenja veljajo tudi za stabilne zlome hrbtenice, ki jih zdravimo vedno funkcionalno z zgodnjo rehabilitacijo, v ospredju so vaje za krepitev mišičnega steznika

Nestabilne zlome brez nevroloških izpadov lahko zdravimo konservativno ali operativno.

Za konservativno zdravljenje se travmatologi odločajo pri poškodovancih, kjer ne pričakujejo nadaljnje deformacije zlomljenega vretenca ali pojava nevroloških izpadov ter pri starejših poškodovancih. Prizadeti del hrbtenice imobiliziramo v mavcu ali ustrezni ortozi (tritočkovni steznik). Pri nestabilnih zlomih, kjer je deformacija velika in je možno, da pride do večjega posedanja in s tem do sekundarnih nevroloških izpadov, se travmatologi navadno odločijo za operacijo (3, 4).

Pri nestabilnih zlomih s takojšnjimi nevrološkimi izpadi je treba čimprej začeti zdravljenje z visokimi odmerki metilprednisolona, najkasneje v 8 urah po poškodbi. Takega poškodovanca je potrebno nujno operirati v najkrajšem možnem času, kljub takojšnjemu in ustreznemu zdravljenju pa je izid vprašljiv, del poškodovancev ima trajne posledice z delno ali popolno ohromitvijo distalno od prizadetega segmenta, motnje senzibilitete, sfinkterske motnje itd (3).

Vloga zdravnika družinske medicine pri zdravljenju poškodovancev s poškodbami torakolumbalne hrbtenice

Zdravnik družinske medicine se v okviru službe NMP največkrat prvi sreča s poškodovancem, skupaj z usposobljenim timom lahko veliko pripomore k temu, da poškodovanec ustrezno oskrbljen in brez dodatnih zapletov pride do bolnišnice.

S poškodovancem se zdravnik družinske medicine ponovno sreča po odpustu iz bolnišnice, na podlagi mnenja travmatologa vodi nadaljnje zdravljenje. Travmatolog pri poškodovancu spremlja predvsem rentgensko preraščanje zlomov, na podlagi tega odloča o uporabi dodatne zunanje imobilizacije in o odstranitvi implantatov iz hrbtenice, ko so zlomi zarasli. Iz izvida naj bi bilo tudi razvidno, kakšno obremenitev lahko v določenem obdobju po poškodbi svetujemo našemu poškodovancu. Najtežji oreh pri tem so navadno skopo napisani izvidi, ki terjajo dodatna pojasnila, najboljši pri tem je osebni stik med kolegoma, komuniciranje preko bolnika je navadno neprimerno, nezadostno in vodi k neracionalnemu zdravljenju (7).

Pri napotitvah na fizikalno terapijo moramo v ospredje postaviti vaje za krepitev mišičnega steznika in poškodovanca nenehno vzpodbujati, naj naučene vaje izvaja redno tudi doma, od ostale fizikalne terapije pa predpisujemo glede na obseg poškodbe še elektroterapijo v smislu terapevtske stimulacije paretičnih mišic, pa tudi protibolečinsko električno stimulacijo. Poškodovance z nestabilnimi prelomi napotimo tudi na termalno zdravljenje.

Posebno skrb moramo nameniti tistim našim bolnikom, ki po poškodbi torakolumbalne hrbtenice ostanejo paraplegiki. Veliko pozornosti moramo namenjati zlasti negi kože in preprečevanju preležanin, bolnikom predpišemo ustrezne antidekubitusne blazine, skupaj s patronažno službo poskrbimo, da so ustrezno educirani tudi bolnikovi svojci. Potrebno je preprečiti tudi retenco urina, tu uporabljamo sprva trajni urinski kateter, ki ga intermitentno zapiramo, kasneje pa se mlajši poškodovanci priučijo intermitentni samokatetrizaciji. Tem bolnikom in njihovi družini moramo zdravniki družinske medicine namenjati še posebno skrb, ne toliko v medicinskem smislu (večino medicinskih problemov rešijo že med bivanjem v bolnišnici in rehabilitacijo v specializirani ustanovi) kot z namenom, da dobijo občutek, da niso ostali sami in imajo nekoga, na katerega se lahko obrnejo v svojih stiskah. Vedno dobrodošli so naši nasveti o negi, kasneje pa o vključevanju v vsakdanje življenje, prekvalifikaciji na delovnem mestu, premagovanje arhitektonskih ovir, izogibati pa se ne smemo tudi pogovorom o morebitnih psihičnih težavah in o motnjah v spolnosti.

Pri kompresijskih zlomih teles vretenc zlasti pri starejših ženskah je potrebna ob nošnji ortoze (steznika) in fizikalni terapiji tudi čimprejšnja diagnostika in zdravljenje osteoporoze. Upajmo, da bo primarna in sekundarna preventiva osteoporoze, ki jo v zadnjih letih izvajamo v splošnih ambulantah, obrodila sadove.

Ob tem seveda zdravnik družinske medicine opravlja še administrativni del zdravljenja: napotitve, urejanje bolniškega staleža, napotitve imenovanemu zdravniku Zavoda za zdravstveno zavarovanje (bolniški stalež, termalno zdravljenje) in invalidsko komisijo (ocena preostale delazmožnosti, telesna okvara, dodatek za pomoč in postrežbo) ter potrdila in spričevala za potrebe komercialnih zavarovalnic.

Preventivno delo

Ob vsem kurativnem delu pa zdravnik družinske medicine ne sme pozabiti na preventivno delovanje. Ob priložnostih, ki mu jih ponudi okolje, kjer živi in dela (predavanja za različne skupine ljudi, lokalne radijske postaje, interni časopisi) lahko kot strokovnjak poudarja pomen varnosti v cestnem prometu, pri športnih dejavnostih in na delu, uči laike pravilnih ukrepov ob srečanju s poškodovancem ter poudarja pomen zgodnjega odkrivanja in zdravljenja osteoporoze.

Sklep

Kot kažejo epidemiološki podatki, so poškodbe torakolumbalne hrbtenice v porastu. Kot kaže, nam na vseh nivojih zdravstvenega varstva ne bo zmanjkalo dela in prav obnovitvi našega znanja na tem področju je namenjen današnji prvi sklop predavanj.

Literatura

1. Arce D, Sass P, Abul Khoudoud H. Recognizing spinal cord emergencies. Am Fam Physician 2001; 64: 631-8.

2. Mullen G. The evaluation and management of spinal trauma. V: Bručan A, Gričar M. Urgentna medicina. Drugi mednarodni simpozij o urgentni medicini. Ljubljana, 1995: 204-6.

3. Vesel M. Oskrba poškodb hrbtenice z nevrološkimi izpadi. V: 7. Krkini rehabilitacijski dnevi (zbornik). Otočec, 2001: 67-71.

4. Prinčič J, Smrkolj V. Travmatologija. Poškodbe hrbtenice. In: Smrkolj V. Kirurgija. Ljubljana: Sledi, 1995: 648-51.

5. Uršič R. Poškodbe lokomotornega aparata. In: Šuštaršič Z, eds. Kirurgija - 2. del. Ljubljana: Mladinska knjiga, 1979: 390-2.

6. Kavčič S. Poškodba hrbtenice. V: Kavčič S, ur. Nujna stanja. 4. izdaja. Ljubljana: Združenje za splošno/družinsko medicino Slovenskega zdravniškega društva, 2000: 77-8.

7. Demšar A, Plaskan L. Racionalno predpisovanje fizikalne terapije v ordinaciji družinske medicine. V: Židanik S,ur. Fizikalna terapija v ambulanti zdravnika družinske medicine. Mariborsko srečanje zdravnikov družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2002: 5-9.

OSKRBA POŠKODOVANCA OB SUMU POŠKODBE TORAKOLEDVENEHRBTENICE

Matjaž Žura[2]

Do poškodb torakoledvene hrbtenice največkrat prihaja pri padcih z višine, pri prometnih nezgodah s sproščeno visoko kinetično energijo, pri poškodbah z eksplozivnimi telesi in pri blast poškodbah, pri topih ali penetracijskih poškodbah v bližini torakoledvene hrbtenice ali pri drugih poškodbah, ki nastanejo zaradi delovanja velikih sil na telo. Poškodbo hrbtenice lahko na terenu izključimo le pri zavestnih in orientiranih poškodovancih, vendar do dokončno izključitve poškodbe hrbtenice pridemo samo z natančnim pregledom in RTG diagnostiko v bolnišnici.

Pri obravnavi poškodovanca moramo najprej poskrbeti za lastno varnost in varnost poškodovanca.

Nato sledi:

− ocena splošnega stanja poškodovanca in zavesti (po potrebi takoj imobilizacija glave in vratu v nevtralnem položaju z rokami),

− ocena proste dihalne poti,

− ocena dihanja,

− ocena krvnega obtoka (po potrebi dovajanje kisika),

− zaustavitev pomembnih krvavitev,

− pregled poškodovanca (glava, vrat),

− imobilizacija vratne hrbtenice z vratno opornico (sama vratna opornica ni dovolj, zato moramo do dokončne imobilizacije vratne hrbtenice držati glavo in vrat z rokami v nevtralnem položaju) – po potrebi,

− pregled poškodovanca (prsni koš, trebuh, medenica, okončine, zadnja stran telesa),

− vzpostavitev venske poti in po potrebi sedacija in analgezija ,

− sterilno pokritje ran in opeklin,

− dokončna imobilizacija,

− ocena stanja poškodovanca in izvršenih postopkov pred prevozom,

− priprava poškodovanca na prevoz,

− prevoz poškodovanca,

− spremljanje stanja poškodovanca in oskrba med prevozom,

− predaja poškodovanca v bolnišnici.

Postopek namestitve vratne opornice »STIFNECK« (proizvajalec LAERDAL)

Izbira ustrezne velikosti vratne opornice

− Pravilno velikost za izbiro ustrezne vratne opornice pri poškodovancu določimo z razdaljo med navideznima linijama robu brade in vrha ramen, kjer bo nameščena opornica.

− Pravilno velikost na vratni opornici pa določimo iz razdalje med luknjico, kamor sede črni gumb in spodnjim robom trde plastike (in ne penastim robom).

− Za nameščanje vratne opornice sta potrebna dva reševalca.

− En reševalec ves čas drži glavo in vrat v nevtralnem položaju, drugi pa s prsti izmeri velikost vratu.

− Izmerjeno razdaljo prenesemo na vratno opornico in izberemo tisto velikost, ki ustreza izmerjeni velikosti.

Priprava vratne opornice

− Vratno opornico sestavimo tako, da pomaknemo črni gumb h koncu dela na notranji strani ovratnice ter ga pritisnemo in učvrstimo v ležišče.

− Vratno opornico močno upognemo na notranjo stran tako, da se lahko s palcem dotaknemo kazalca. S tem postopkom smo oblikovali cilindrično obliko ovratnice in si s tem olajšali namestitev.

Namestitev vratne opornice poškodovancu

− Sprednji spodnji del ovratnice naslonimo na prsni koš in jo povlečemo proti bradi, sprednji zgornji del ovratnice ne sme zdrsniti pregloboko na vrat, temveč mora čvrsto objeti glavo.

− Z zadnjim delom ovratnice primerno zategnemo ovratnico tako, da rob brade pokrije zaponko na sprednjem zgornjem delu.

− Po namestitvi vratne opornice reševalec, ki drži glavo v nevtralnem položaju, le - te ne izpusti toliko časa, dokler ni poškodovanec imobiliziran z imobilizacijsko desko ali z imobilizacijskim steznikom (KED).

Zapleti

− Če izberemo neprimerno, preveliko ali premajhno vratno opornico, jo moramo odstraniti in namestiti ustreznejšo.

− Če ustrezno velika in pravilno nameščena vratna opornica povzroči poslabšanje splošnega ali nevrološkega stanja, jo odstranimo in imobiliziramo vrat z alternativnimi sredstvi.

Imobilizacijski steznik - KED (proizvajalec FERNO)

Steznik se lahko uporablja za osebe, ki ne presegajo telesne teže 136 kg. Imobilizacijski steznik uporabljamo pri poškodovancih, ki so v sedečem položaju in pri katerih sumimo na poškodbo hrbtenice.

Priprava KED - a

− Vzamemo KED iz vreče, v kateri je shranjen.

− Na stran položimo trakove za pritrditev čela in brade.

− Odstranimo blazinico za podložitev vratu.

− Če pasovi za imobilizacijo prsnega koša niso zloženi, jih zložimo v njihovo ležišče.

− Namestimo pasove za pritrditev stegen na hrbtno stran KED-a.

Namestitev in imobilizacija

− Imobilizacijo izvajajo trije reševalci.

− Prvi reševalec drži glavo poškodovanca tako, da sta glava in vrat v nevtralnem položaju.

− Drugi reševalec namesti vratno opornico.

− Prvi reševalec drži glavo poškodovanca do končane namestitve KED-a.

− Drugi in tretji reševalec se postavita ob strani poškodovanca.

− Z minimalnim premikanjem poškodovanca namestita KED za njegov hrbet.

− Pasovi naj bodo obrnjeni stran od poškodovanca.

− Sredino KED - a namestita vzporedno s poškodovančevo hrbtenico.

− Sprostita trakove izza hrbta za imobilizacijo stegen in jih dasta ob stran.

− Spneta spodnji in srednji pas za pritrditev čez prsni koš.

− S pomočjo ročajev dvigneta KED do poškodovančevih pazduh.

− Zategneta spodnji in srednji pas.

− Potegneta pasova za fiksacijo stegen čez stegna in jih na isti strani zapneta (tudi v primeru poškodb mednožja) ali pa jih prekrižata in zapneta na nasprotni strani (sum na prelom stegnenice).

− Praznino med poškodovančevo glavo in KED-om zapolnimo z blazinico za podložitev. Debelost blazinice lahko prilagodimo z upogibanjem.

− Opori za glavo ovijemo ob glavo in fiksiramo s trakovi čez brado in čelo.

− Spnemo in zategnemo zgornji pas za fiksacijo prsnega koša.

− Preverimo pravilno namestitev in preverimo trdnost zategnjenih pasov.

Premikanje in transport poškodovanca

− Poškodovanca, ki sedi v avtomobilu, pazljivo obrnemo.

− Poškodovanca primemo pod stegni in za ročaje, ki so na KED-u.

− Poškodovanca prenesemo na pripravljena zajemalna nosila ali na vakuumsko blazino.

− Pred imobilizacijo z zajemalnimi nosili ali z vakuumsko blazino odpnemo pasova za fiksacijo stegen.

− Poškodovanca pritrdimo na zajemalna nosila s pasovi ali pa ga položimo v vakuumsko blazino in iz nje izsesamo zrak.

− Poškodovanca prenesemo na nosila in ga pritrdimo z varnostnimi pasovi. Tako imobiliziran poškodovanec je pripravljen za prevoz.

Zajemalna nosila - (proizvajalec FERNO)

Uporabljamo jih pri pri

− sumu na poškodbo hrbtenice

− pri poškodbah medenice, stegnenice

− prenos poškodovancev in bolnikov iz težko dostopnih prostorov

Tehnični podatki

− največja dolžina poškodovanca: 201 cm

− najmanjša dolžina poškodovanca : 168 cm

− nosilnost ( največja telesna teža osebe ): do 159 kg

Priprava zajemalnih nosil

− Razpremo zajemalna nosila.

− Položimo jih ob bok poškodovanca.

− S pritiskom na sponki ločimo levi in desni del nosil.

− Zatič za uravnavanje dolžine na obeh straneh nosil obrnemo navzven.

− Naravnamo spodnji del nosil na velikost poškodovanca – na voljo so tri dolžine.

− Zaponki na obeh straneh zopet obrnemo navznoter, da se zaskočijo.

Namestitev na zajemalna nosila

− Potrebna sta vsaj dva reševalca.

− Prvi reševalec drži glavo poškodovanca v nevtralnem položaju.

− Poškodovanca namestimo leže na hrbet.

− Poškodovancu namestimo vratno opornico.

− Levi in desni del zajemalnih nosil položimo na vsako stran poškodovanca.

− Zajemalna nosila počasi pomikamo pod poškodovanca (sočasno z obeh strani; najprej z ene, nato z druge strani – »V« metoda).

− Ko strani približamo skupaj, ju spnemo.

− Pazimo, da pri tem ne pripremo las, kože ali obleke poškodovanca.

− Poskrbimo, da je poškodovanec nameščen na sredini zajemalnih nosil.

− Namestimo in pritrdimo pas pod pazduhama poškodovanca.

− Namestimo in pritrdimo pas v predelu medenice.

− Namestimo in pritrdimo pas nad koleni.

− Priporočljivo je dodatno pritrditi predel nad stopali s pasom ali drugim sredstvom (trikotna ruta).

− Nazadnje imobiliziramo glavo z univerzalno oporo za glavo.

− Pregledamo imobilizacijo in ocenimo stanje poškodovanca.

Mogoči dodatni posegi in zapleti

− Bruhanje: poškodovanca obrnemo na bok z vso imobilizacijsko opremo (pazimo, da so pasovi dovolj trdno zategnjeni).

− EKG spremljanje: nameščeni pasovi ne ovirajo tega posega.

− Defibrilacija: odpnemo zgornji pas.

Vakuumska blazina

Indikacije za uporabo vakuumske blazine so:

− sum na poškodbo hrbtenice,

− poškodbe medenice, spodnjih okončin,

− prenos poškodovancev in bolnikov iz težko dostopnih prostorov.

Sestavni deli kompleta

− blazina z ventilom za izsesavanje zraka

− pasovi za pritrditev poškodovanca na blazino

− ročaji za prenos poškodovanca

− črpalka za izsesavanje zraka iz blazine

Priprava vakuumske blazine

− Vakuumsko blazino vzamemo iz vreče.

− Blazino položimo na ravna in gladka tla tako, da je pri uporabi ne predremo.

− Pod blazino je priporočljivo namestiti ponjavo ali podobno podlogo.

− Blazino obrnemo s pravo smerjo navzgor.

− Izpod blazine povlečemo pasove za pritrditev poškodovanca.

− Potisnemo zaponke na konec pasov.

− V blazini enakomerno poravnamo kroglice.

Namestitev in imobilizacija

− Blazino položimo ob poškodovančev bok.

− Po potrebi držimo glavo poškodovanca v nevtralnem položaju.

− Pregledamo poškodovanca.

− Namestimo vratno opornico.

− Reševalec drži glavo tako, da sta glava in vrat v nevtralnem položaju ves čas imobilizacije.

− Poškodovanca v eni osi namestimo na blazino z nogami proti ventilu.

− Robove blazine dvignemo na obeh straneh okoli poškodovanca.

− Spnemo vse tri pasove in z njimi fiksiramo blazino ob poškodovanca.

− Pri glavi in pri nogah pritisnemo blazino ob poškodovanca in držimo, dokler se blazina ne strdi.

− Črpalko za izsesavanje zraka priključimo s sesalno cevjo na sesalni ventil.

− Ventil popolnoma odpremo.

− Začnemo z izsesavanjem zraka iz blazine do primerne trdote blazine.

− Zapremo ventil.

Prenos in transport poškodovanca

− Pri prenosu uporabljamo ročaje blazine.

− Za prenos sta potrebna vsaj dva reševalca.

− Reševalca sta obrnjena z obrazom drug proti drugemu.

− Blazino držita v enakih nasprotnih ročajih, kar omogoča dobro ravnotežje in pravilen razpored sil.

− Poškodovanca prenesemo na nosila in ga pritrdimo s pasovi.

Mogoči dodatni zapleti in posegi

− Bruhanje: poškodovanca skupaj z blazino obrnemo na bok.

− Nameščanje EKG elektrod: pasovi tega ne ovirajo.

− Defibrilacija: odpnemo zgornja dva pasova.

Imobilizacijska deska za otroke - PEDI-PAC (proizvajalec FERNO)

Okvirne mere poškodovanega otroka:

− višina: 71–137 cm

− telesna teža: 9–41 kg

− starost: 2–10 let

Namen uporabe PEDI – PAC-a:

− pri sumu na poškodbo hrbtenice

− pri poškodbah medenice, stegnenice

Priprava PEDI – PAC-a

− Vzamemo PEDI-PAC iz vreče.

− Položimo ga ob bok otroka.

− Zgornji rob pasu za pritrditev čez prsni koš ( rdeči pas ) mora biti v višini poškodovančevih ramen.

− Razpnemo in položimo na stran pasove za pritrditev čez prsni koš in za pritrditev spodnjih okončin ter jih nastavimo na plastičnih distančnikih na hrbtni strani.

− Rdeči pas - vzporedno z otrokovimi pazduhami;

− rumeni pas - vzporedno z otrokovim zgornjim delom medenice;

− rumeni pas - vzporedno z otrokovim kolkom;

− zeleni pas - tik nad otrokovimi koleni;

− modri pas - vzporedno z otrokovimi gležnji.

− Razpnemo obe strani opore za glavo. Odprtini v opori morata biti vzporedno z ušesi otroka. Po potrebi se opora lahko pomakne navzgor ali navzdol.

− Blazino za podlaganje ( PEDI PAD ) položimo na PEDI PAC, preden položimo otroka nanj - obvezno pri sumu na poškodbo hrbtenice.

Namestitev in imobilizacija

− Potrebna sta dva reševalca.

− En reševalec drži glavo tako, da sta glava in vrat v nevtralnem položaju.

− Nato namestimo otroku vratno opornico.

− Otroka prenesemo v eni osi na PEDI PAC.

− En reševalec ves čas drži glavo in vrat v nevtralnem položaju.

− Pritrdimo rdeči pas - prsni koš.

− Pritrdimo rumeni pas - zgornji del medenice.

− Pritrdimo rumeni pas – kolk.

− Pritrdimo zeleni pas - nad koleni.

− Pritrdimo modri pas – gležnji.

− Pasova za rami položimo preko ram ter ju pritrdimo na prsni pas.

− Pritrdimo pasove na zapestji.

− Če želimo pritrditi vsak gleženj posebej, namestimo modri pas na desko, preden položimo otroka nanjo, nato pritrdimo otrokove gležnje s pasovi za gležnje.

− Namestimo oporo na otrokovo glavo (odprtine omogočajo nadzor ušes in pogovor z otrokom).

− Glavo pritrdimo s trakovi čez čelo in brado oziroma čez vratno opornico.

− Ko je imobilizacija končana, preverimo imobilizacijo, krvni obtok, morebitne nevrološke izpade in splošno počutje otroka.

Prenos in namestitev na nosila

− Za dvigovanje in prenašanje uporabljamo ročaje, ki se nahajajo pri glavi in nogah.

− PEDI PAC pritrdimo na nosila s tremi pasovi: z enim pasom skozi zanko pri glavi, z drugim skozi zanko pri nogah in tretjim pasom čez kolk otroka.

Mogoči dodatni posegi in zapleti

− V primeru bruhanja obrnemo otroka na bok s celotno imobilizacijo. Pri tem je pomembna trdnost pritrjenih pasov (če otrok ni dovolj pritrjen s pasovi, lahko zdrsne).

− Za EKG spremljanje nameščeni pasovi niso ovira.

− Vzpostavitev venske poti - trakovi za pritrditev zapestij so nam v pomoč.

Po imobilizaciji je potrebno večkrat nadzorovati položaj imobilizacijskega sredstva in stanje imobiliziranega dela telesa (barva kože, tipnost pulzov, bolečina, nevrološki izpadi). Potrebno je upoštevati, da se med oskrbo, prenašanjem in pri nemirnem poškodovancu lahko spremeni položaj nameščene imobilizacije. Če tega ne opazimo, lahko imobilizacija popusti in ni več funkcionalna, lahko pa tudi povzroči motnje krvnega obtoka ali okvari periferno živčevje. Še posebej je potrebno nadzorovati stanje imobilizacije pri nezavestnih osebah, ki ne zaznavajo sprememb v imobiliziranem delu telesa.

Literatura

1. M.F.O Keefe: Emergency medicine, 8 th edition, 1998. Brady/Prentice Hall.

2. Navodila proizvajalca za uporabo: KED, zajemalna nosila, univerzalna opora za glavo, Pedi Pac. FERNO.

3. Navodila proizvajalca za uporabo: Stifneck. LAERDAL.

4. Žura M. Imobilizacija poškodovanca, Kranj, v Mohor M. IV. Regijski seminar o urgentni medicini-zbornik predavanj,1999: 36-59.

5. Čander D. Splošne indikacije za imobilizacijo hrbtenice, Ig, v Uporaba pripomočkov za imobilizacijo in tehnično reševanje v predbolnišničnem okolju, Zbornik, 2002, 21-23.

MEDICINSKA REHABILITACIJA BOLNIKOV PO POŠKODBAH PRSNE IN LEDVENE HRBTENICE S POŠKODBO HRBTENJAČE

Aleš Demšar[3]

Uvod

Danes poškodba hrbtenjače ni več začetek konca, ampak za poškodovanega začetek novega, manj ugodnega in bolj zahtevnega načina življenja. Zato je potrebno bolnika s poškodovano hrbtenjačo rehabilitirati tako, da se bo uspešno in vsestransko ponovno vključil v družbo. Sodobna rehabilitacija bolnika s poškodovano hrbtenjačo začne takoj po kirurški oskrbi. Kirurg mora poškodovanega oskrbeti tako, da je mogoče uporabiti vse sodobne principe zgodnje rehabilitacije, vključno z zgodnjim postavljanjem pokonci (zgodnjo vertikalizacijo). Sodobna spinalna kirurgija je danes sposobna in v celoti pripravljena za to nalogo, zato je takšna oskrba že condicio sine qua non za uspešno rehabilitacijo.

Končni cilj kompleksne rehabilitacije bolnika s poškodovano hrbtenjačo je, takega bolnika naučiti polno živeti s tistim, kar mu je ostalo, tako, da zna uporabiti vse svoje funkcionalne rezerve (1).

Medicinska rehabilitacija (MR) bolnikov s poškodbo prsne ali ledvene hrbtenice s poškodovano hrbtenjačo se deli:

− na obdobje zgodnje medicinske rehabilitacije (ZMR), ki se zopet deli na:

- rehabilitacijsko nego (RN) v fazi spinalnega šoka, ko je bolnik v enoti za intenzivno terapijo in na

- nadaljevanje zgodnje medicinske rehabilitacije, ko spinalni šok mine in je bolnik na travmatološkem oddelku regionalne bolnišnice,

− na obdobje kompleksne rehabilitacije (KR) na Inštitutu RS za rehabilitacijo v Ljubljani,

− na obdobja obnovitvene rehabilitacije (OR) na IRSR ali v naravnih zdraviliščih ter

− na obdobje vzdrževanja dosežene stopnje rehabilitacije doma.

Zgodnja medicinska rehabilitacija

Pravilno in skrbno izvajana ZMR je ključnega pomena za uspešno kompleksno rehabilitacijo na IRSR in kasnejšo kvaliteto bolnikovega življenja. Napak, ki jih naredimo v obdobju ZMR, kasneje večinoma ni več mogoče popraviti.

Rehabilitacijska nega

RN obsega vse postopke z bolnikom v času spinalnega šoka, njen glavni cilj je preprečiti nezaželene zaplete na dihalih, ožilju, prebavilih, odvajanju vode in blata, preprečitev prevelikih nihanj telesne temperature ter nastanka kontraktur in preležanin.

Preprečevanje zapletov na dihalih

Glavni vzrok zanje je ležanje z vsemi tipičnimi neugodnimi vplivi na pljučno ventilacijo in krvni obtok. Pri visokih poškodbah hrbtenjače je zaradi pareze pomožnih dihalnih mišic dodatno moteno prsno dihanje. Zato pri vseh bolnikih s poškodovano hrbtenjačo takoj po zaključeni diagnostični obdelavi začnemo z respiratorno fizioterapijo, ki jo izvajamo v rednih časovnih presledkih preko celega dneva in obsega celoten arzenal fizioterapevtskih postopkov, ki jih uporabimo glede na stopnjo prizadetosti.

Najprej z inhalacijami navlažimo dihalne poti in razredčimo bronhialne izločke. Za to uporabljamo ultrazvočne razpršilce, ki ustvarijo aerosol s kapljicami, ki so dovolj majhne, da aerosol doseže terminalne bronhiole.

Nato z aspiratorjem očistimo zgornje dihalne poti.

Sledi vibracijska masaža prsnega koša v ustreznih drenažnih položajih, pri kateri se vibracije prenašajo preko stene prsnega koša in pljučnega parenhima na bronhialno vejevje in povzročijo, da se obloge sluzi odluščijo od stene, s čemer omogočimo ali vsaj olajšamo produktiven kašelj.

Nadaljujemo z učenjem pravilnega odkašljevanja in učenjem dihanja z dihalnimi vajami, ki so še posebej pomembne pri bolnikih z visoko okvaro. Te bolnike moramo čimprej naučiti pravilnega trebušnega dihanja in uporabe vseh razpoložljivih pomožnih dihalnih mišic.

Ventilatorno sposobnost pljuč izboljšujemo s spodbujevalno (incentivno) spirometrijo (tru-vol), ki spodbuja globok vdih in preprečuje nastanek atelektaz ali pomaga razpihati že nastale. Pri oslabelih bolnikih z atelektazami si pomagamo z asistiranim dihanjem z izmeničnim pozitivnim pritiskom - IPPB (intermittent positive pressure breathing) ali s spontanim dihanjem s pozitivnim pritiskom ob koncu izdiha - PEEP (positive end-expiratory pressure)(3). Najuspešnejši način preprečevanja zapletov na dihalih je zgodnje postavljanje pokonci (4).

Preprečevanje zapletov na ožilju

Najbolj se bojimo akutne pljučne embolije in globoke venske tromboze, ki nastaneta zaradi motene vazomotorike in spremenjene hemodinamike. Zato prav tako neposredno po kirurški oskrbi začnemo z vajami in elektrostimulacijo mišic venske črpalke. Najboljši način za preprečitev teh smrtno nevarnih zapletov je zopet zgodnje postavljanje pokonci, pri čemer moramo bolniku zaradi gravitacijskih edemov obvezno poviti oba spodnja uda do dimelj (5).

Med zaplete na ožilju sodita še ortostatska hipotenzija in avtonomna disrefleksija. Slednja predstavlja prekomeren odgovor avtonomnega živčevja na zunanje dražljaje zaradi odsotnosti centralne inhibicije. Sprožijo jo prekomeren razteg mehurja, rektuma in kolona ter razni posegi. Značilna je za poškodbe hrbtenjače nad nivojem Th-6. Manifestira se s skokovitim porastom krvnega pritiska, ki lahko privede do krvavitev v očesni mrežnici ali v možganih, klinično pa z glavobolom, potenjem in segmentno vazodilatacijo. Potrebno je nanjo misliti in paziti, da RN poteka strogo lege artis.

Preprečevanje zapletov na prebavilih

Najnevarnejši zapleti na prebavilih, ki prvih 48 ur po poškodbi ogrožajo bolnikovo življenje, so paralitični ileus, akutna dilatacija želodca in akutni peptični ulkus. Njihovo odkrivanje in zdravljenje spada v delokrog kirurga.

Pomemben del rehabilitacijske nege pa je odvajanje blata. V času spinalnega šoka je motena peristaltika, zato je potrebno odvajanju posvetiti vso pozornost. Če ne gre drugače, je treba črevo izprazniti tudi ročno. Ko se peristaltika vzpostavi in okrepi, je potrebno takoj začeti s črevesnim treningom, kajti od zgodnjega začetka je odvisen končni uspeh. Črevo izpraznimo dvakrat tedensko, dan pred tem dobi bolnik odvajalo per os, na odvajalni dan pa svečko ali klizmo. Kasneje refleks praznenja črevesa lahko s prstom sproži bolnik sam. Skrbimo, da bolnik uživa dovolj balastnih in hidrofilnih snovi in ga skušamo čimprej privaditi na stranišče (4,5). Ob premestitvi bolnika na IRSR mora biti tak ritem že vzpostavljen.

Preprečevanje zapletov na sečilih

Nadzorovano odvajanje, posebej vode, je še kako pomembno za vsakega bolnika po poškodbi hrbtenjače, ki poleg čisto medicinskih problemov posega globoko v psihosocialno bit vsakega posameznika, kajti od časovnega razmaka, v katerem je bolnik suh in čist, je odvisna njegova resocializacija in kasnejše socialno in profesionalno funkcioniranje (4). Cilj rehabilitacije sečnega mehurja je tako ali drugače suh bolnik brez katetra, brez uroinfekta, z ohranjeno funkcionalno kapaciteto mehurja in uspešnim in zadostnim praznjenjem vsake tri do štiri ure (5). Zato je za uspešno rehabilitacijo funkcije sečnega mehurja potrebno začeti skrbeti takoj po poškodbi. V spinalnem šoku moramo preprečiti akutno dilatacijo mehurja in posledično nepopravljivo okvaro detruzorja, zato bolniku takoj ob sprejemu vstavimo stalni kateter. Kasneje je za čimbolj verno posnemanje naravnega delovanja mehurja najprimernejše intermitentno kateteriziranje na 6 ur, kar pa zahteva izredno disciplinirano ekipo, ki bi jo moral oddelek, ki se ukvarja s spinalnimi poškodovanci, obvezno imeti.

Če intermitentno kateteriziranje zaradi objektivnih razlogov ni možno, se zatečemo k stalnemu katetru. Uporabljamo tanke, po možnosti silikonske katetre (do Ch-16), ki jih moškim obvezno prilepimo na trebuh, da zmanjšamo nevarnost dekubitalne okvare uretre. Kateter mora biti zaprt, da se mehur normalno napolni. Odpiramo ga vsake štiri ure in mehur izpraznimo, dvakrat dnevno ga izperemo s fiziološko raztopino in blagim antiseptikom. Kateter moramo obvezno menjavati, gumijastega vsak teden, silikonskega pa na 14 dni.

Bolnik potrebuje dnevno najmanj tri litre tekočine brez mleka in mlečnih izdelkov, da se izognemo presežkom kalcija.

Ko spinalni šok mine, je potrebno napraviti urodinamske preiskave, ki jih opravi urolog in na podlagi rezultatov naredi program nadaljnjega urotreninga (5,6).

Preprečevanje prevelikih nihanj telesne temperature

Pri bolnikih s poškodbo hrbtenjače v prsnem delu (visoka paraplegija) je motena termoregulacija v tolikšni meri, da se bolnikova telesna temperatura ravna po temperaturi okolja (poikilotermija). Pojav je najmočneje izražen na začetku rehabilitacije, v dobršni meri pa tudi tekom celega življenja.

Zato je potrebno ves čas, še posebej pa v fazi ZMR, paziti na ustrezno temperaturo bolnikovega okolja (bolniška soba, telovadnica, operacijska dvorana, transportna sredstva) in pripomočkov, ki jih uporabljamo pri fizikalni terapiji (termopak, kriopak) (7).

Preprečevanje kontraktur

V spinalnem šoku pazimo na pravilne položaje bolnika.

Pri ležanju na hrbtu zgornja uda polagamo v 3 položaje: iztegnjena ob telesu, prekrižana na trebuhu in dvignjena nad glavo, spodnja uda pa iztegnjena v kolkih in kolenih, s stopali uprti v posteljno stranico ali kocko, ki je mehko oblazinjena s peno ali tkanino.

Pri ležanju na boku položimo spodnjo roko ob telo, zgornjo pa nad glavo, med koleni damo blazino.

Na trebuhu leži kot dojenček z rokami nad glavo, spodnja uda sta iztegnjena. Bolnikov z visoko poškodbo hrbtenjače zaradi motenega prsnega dihanja ne polagamo na trebuh.

Prvi dan po kirurški oskrbi začnemo s pasivnim razgibavanjem vseh velikih sklepov. Izvajamo konjugirane gibe za posamezni ud po principih proprioceptivne živčno mišične facilitacije (PNF), vsak gib izvedemo do konca in končni položaj krajši čas zadržimo. Posebno pozornost posvetimo gležnju, da nas ne preseneti trdovraten equinus stopala (5).

Ko spinalni šok mine in se začne pojavljati spastičnost, pred razgibavanjem prekomerno napete mišične skupine masiramo z ledom 15 do 20 minut, da se zniža temperatura mišičnega vretena. S tem se zmanjša vzdražnost refleksa na nateg in s tem spastičnost, kar olajša razgibavanje (8).

Preprečevanje preležanin

Za nastanek preležanin je kriva izključno slaba nega. V razvitem svetu bolnik toži ustanovo, v kateri je dobil preležanine in tožbo običajno tudi dobi. Nega mora biti vestna do najmanjše podrobnosti, postelja ravna, ne pretrda in ne premehka, uporabljamo posebne antidekubitusne blazine (ROHO), ki morajo biti pravilno napolnjene z zrakom, rjuha preko ROHO blazine ne sme biti napeta in zatlačena, ampak mora biti položena narahlo, da omogoča polno funkcijo zračnih komor v blazini. Bolnik mora biti ves čas čist in suh, obračati ga je treba vsaki dve uri vseh 24 ur. Nobena, še tako umno konstruirana postelja, ne more in ne sme zamenjati skrbne nege. Te postelje so bile in ostajajo potuha za osebje in izgovor za slabo nego (4).

Bolnik mora uživati visoko kalorično in visoko beljakovinsko dieto, imeti mora normalne vrednosti hemoglobina in serumskih beljakovin.

Grozeče in tudi že nastale manjše preležanine stimuliramo z nizkofrekvenčnimi električnimi impulzi 1 do 2 krat dnevno po 30 minut, s čimer sprožimo hiperemijo v okolici preležanine in pospešimo celjenje.

Že nastale preležanine negujemo po vseh sodobnih principih plastične kirurgije, obsežnejše, predvsem globoke preležanine prepustimo plastičnemu kirurgu (9, 10).

Najuspešneje preprečujemo nastanek preležanin s čim zgodnejšim postavljanjem pokonci.

Nadaljevanje zgodnje medicinske rehabilitacije

To je obdobje, ko je spinalni šok minil, operativna rana je zaceljena, operirani bolnik je oskrbljen z ustrezno ortozo, neoperirani bolnik pa z definitivno imobilizacijo.

V tem obdobju izvajamo:

− funkcionalno fizikalno terapijo,

− terapevtsko električno stimulacijo,

− zgodnjo vertikalizacijo in

− učenje transferjev.

Funkcionalna fizikalna terapija

Nadaljujemo s pasivnim razgibavanjem vseh sklepov paretičnih udov, da ohranimo normalno gibljivost, spodbujamo aktivne gibe, delamo vaje za ravnotežje in koordinacijo ter intenzivne vaje za moč zgornjih udov.

Terapevtska električna stimulacija

Takoj, ko spinalni šok mine, obvezno začnemo s funkcionalno električno stimulacijo (FES) ključnih mišičnih skupin. Na zgornjih udih stimuliramo ekstenzorje podlakti, ekstenzorje zapestja in prstov, na spodnjih udih pa kvadricepse in dorzifleksorje stopal. S tem zmanjšujemo spastičnost v antagonistih in olajšamo izvedbo giba. Uporabljamo standardne aparate za FES in upoštevamo klasične indikacije za tovrstno zdravljenje (11, 12).

Zgodnje postavljanje pokonci (zgodnja vertikalizacija)

Zgodnje postavljanje pokonci je ključna točka zgodnje medicinske rehabilitacije, ki uspešno preprečuje večino naštetih zapletov in bolniku vrne normalno obzorje pokončnega človeka.

S stabilno osteosintezo v najkrajšem možnem času po poškodbi so podane objektivne možnosti za zgodnje postavljanje pokonci (4).

Tehnika postavljanja pokonci in učenja transferjev

Čim je bolnik brez drenov, operativna rana mirna in bolnik cirkulatorno dovolj stabilen, kar je običajno 7 do 10 dni po operaciji, ga damo na nagibno mizo (tilt table), na katero ga pripnemo s širokimi pasovi preko prsnega koša, preko medenice in preko kolen tako, da v nobenem primeru ne more priti do fleksije hrbtenice. Spodnja uda ima povita z elastičnim povojem do dimelj, stopali pa trdno oprti ob podlago.

Nato mizo postopno dvigujemo. Prvi dan jo dvignemo na 30° do 45°, nato pa vsak dan nekoliko več. Merilo za stopnjo nagiba je bolnikovo počutje, zato naklon zvišujemo zelo postopoma tako, da bolnik ne čuti vrtoglavice. Če zaradi ortostatske hipotenzije dobi vrtoglavico, mizo spustimo v vodoraven položaj, pri močnejši omotici pa v Trendelenburgov položaj, kar miza prav tako omogoča. Zatem postopek dvigovanja previdno ponovimo.

V začetni fazi smo pri vertikalizaciji previdni, s prehodom v obdobje nadaljevanja zgodnje medicinske rehabilitacije pa vertikalizacijo postopno intenziviramo.

Ko dosežemo navpični položaj, bolnika pustimo v tem položaju tako dolgo, dokler ne začuti omotice, nakar ga spustimo v vodoraven položaj, da si opomore in postopek parkrat ponovimo. Tako bolnik po 10 do 14 dneh običajno zdrži v pokončnem položaju 20 do 30 minut.

Ko bolnik v navpičnem položaju brez težav zdrži najmanj 30 minut, ga začnemo učiti prestavljanja v voziček (transfer) in sedenja v vozičku, v katerem ga puščamo postopoma vse dalj časa. Ko tudi v vozičku zdrži 30 minut in več, ga peljemo v telovadnico, kjer ga postavimo v posebno stojalo (mini-bar), v katerem bolnik stoji s pritrjenima spodnjima udoma, oprt s koleni in pripet preko bokov, z rokami oprt ob okvir. Stojalo postavimo pred ogledalo, tako, da bolnik sam kontrolira položaj telesa in ga skuša aktivno uravnavati. Bolnike v stojalu puščamo največ do eno uro.

Nagibni mizi dajemo absolutno prednost pred posedanjem v postelji. Primernejša je zaradi pokončnega položaja celega telesa, bolnik ni skrčen v kolkih in kolenih, kar ovira odtekanje krvi iz spodnjih udov, vsebina trebušne votline ne pritiska na trebušno prepono in ne ovira trebušnega dihanja, obremenitve spodnjih udov so pravilne, stopali sta obremenjeni v fiziološkem položaju, koža na kritičnih mestih je popolnoma razbremenjena.

Predvsem pa je nagibna miza mnogo varnejša, saj se bolniku, ki je pravilno nameščen, pripet in seveda ves čas nadzorovan, dejansko ne more zgoditi nič, česar o posedanju na postelji ne bi mogli trditi. Nagibna miza je tudi bolj praktična, saj medtem fizioterapevtka lahko dela z drugimi bolniki v istem prostoru tako, da ima bolnika na nagibni mizi ves čas pred očmi (4).

Sklep

Z intenzivno ZMR zmanjšamo nevarnost za nastanek nezaželenih zapletov, skrajšamo čas strogega ležanja, dosežemo, da bolniki, čeprav pasivno, stojijo pokonci že 7. dan po poškodbi, sedijo v vozičku 15. dan po poškodbi in stojijo v stojalu od 21. dneva dalje. S tem pa so podani pogoji za uspešno kompleksno rehabilitacijo in bolnika premestimo na spinalno enoto Inštituta RS za rehabilitacijo (IRSR) v Ljubljani (2), kjer specializiran tim vodi medicinsko, psiho-socialno in profesionalno rehabilitacijo, ki traja več tednov ali mesecev. Cilj kompleksne rehabilitacije je uspešna vrnitev v družino in v družbo.

Literatura

1. Turk R. Rehabilitacija paraplegikov. In: Zbornik predavanj XVII. podiplomskega tečaja iz kirurgije za zdravnike splošne prakse. Ljubljana, 1981: 157-61.

2. Turk R. Spinalna enota - organizacijski in interdisciplinarni problemi. In: Zbornik radova 5. kongresa lekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Jugoslavije. Bled, 1987: 6-8.

3. Young JA, Croocker D. Principle and practice of respiratory therapy. 2-nd ed. Year Book Medical, Chicago, 1976: 343-450.

4. Demšar A. Rehabilitacijska nega akutnega spinalnega bolnika. In: Poškodbe glave in vratu. Zbornik referatov na simpoziju v Slovenj Gradcu. SAZU Ljubljana, 1990: 433-8.

5. Burke CD, Murray DD. Handbook of spinal cord medicine. Macmillan Press Ltd. London, 1975: 36-69.

6. Homan G. Urološke komplikacije pri paraplegikih in zdravljenje. In: Zbornik predavanj XVII. podiplomskega tečaja iz kirurgije za zdravnike splošne prakse. Ljubljana, 1981: 170-7.

7. Sherman RA, Ernst JL, Markowski J. Duffrences between trunk heat patterns shown by complete and incomplete spinal cord veterans. Paraplegia, 25, 1987: 466-74.

8. Lehman JF, Lateur de BJ. Cold therapy. In: Kottke FJ, Stillwell GK, Lehman JF, eds. Krusen’s handbook of physical medicine and rehabilitation. Saunders, Philadelphia, 1982: 328-42.

9. Košorok V, Benko H, Vodovnik L. Zdravljenje preležanin s pomočjo električne stimulacije. In: Zbornik radova 5. kongresa lekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Jugoslavije. Bled, 1987: 35-8.

10. Brčić A. Kirurško zdravljenje dekubitalnih ulkusov pri paraplegikih. In: Zbornik predavanj XVII. podiplomskega tečaja iz kirurgije za zdravnike splošne prakse. Ljubljana, 1981: 162-9.

11. Turk. R, Valenčič V, Primožič A, Benko H. Metoda funkcionalne električne stimulacije kot dopolnilo v rehabilitaciji paraplegičnih bolnikov. In: Zbornik Iliđa 1979: 608-13.

12. Turk R, Kralj A, Benko H. Funkcionalna električna stimulacija v rehabilitaciji spinalno poškodovanih bolnikov. In: Zbornik radova 5. kongresa lekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Jugoslavije. Bled, 1987: 33-5.

MEDICINSKA REHABILITACIJA BOLNIKOV S POŠKODOVANO PRSNO-LEDVENO HRBTENICO

Aleš Demšar[4]

Uvod

Medicinska rehabilitacija (MR) bolnikov s poškodovano hrbtenjačo v področju prsne in ledvene hrbtenice se deli:

− na rehabilitacijsko nego (RN) v fazi spinalnega šoka in neposredno po njem, ko je bolnik v enoti za intenzivno terapijo,

− na obdobje zgodnje medicinske rehabilitacije (ZMR), ko je bolnik na travmatološkem oddelku regionalne bolnišnice,

− na obdobje kompleksne rehabilitacije (KR) na Inštitutu RS za rehabilitacijo v Ljubljani,

− na obdobja obnovitvene rehabilitacije (OR) na IRSR ali v naravnih zdraviliščih ter

− na obdobje vzdrževanja dosežene stopnje rehabilitacije doma.

Glavni cilj RN in ZMR je preprečitev nezaželenih zapletov na dihalih, ožilju, prebavilih, odvajanju vode in blata, preprečitev nastanka kontraktur in preležanin in čim zgodnejše privajanje bolnika na pokončen položaj. RN in ZMR predstavlja vrsta postopkov, ki jih izvajamo že v obdobju spinalnega šoka in neposredno po njem v času, ko je bolnik hospitaliziran najprej v enoti za intenzivno terapijo, nato pa na travmatološkem oddelku regionalne bolnišnice.

Zapleti na dihalih

Vzrok zanje je ležanje z vsemi tipičnimi neugodnimi vplivi na pljučno ventilacijo in krvni obtok. Pri visokih poškodbah hrbtenjače je zaradi pareze pomožnih dihalnih mišic moteno tudi prsno dihanje. Zato pri vseh bolnikih s poškodovano hrbtenjačo takoj po zaključeni diagnostični obdelavi začnemo z respiratorno terapijo (RT), ki zajema celoten arzenal postopkov RT glede na stopnjo prizadetosti. Poseben poudarek dajemo dihalnim vajam, še posebej pri bolnikih z visoko okvaro, ki jih učimo pravilnega trebušnega dihanja in uporabe vseh razpoložljivih pomožnih dihalnih mišic.

Zapleti na ožilju

Zaradi motene vazomotorike in spremenjene hemodinamike se najbolj bojimo akutne pljučne embolije in globoke venske tromboze (GVT). Zato prav tako neposredno po kirurški oskrbi začnemo z vajami in elektrostimulacijo mišic venske črpalke.

Zapleti na prebavilih

Najnevarnejši zapleti na prebavilih (paralitični ileus, akutna dilatacija želodca, akutni peptični ulkus) prvih 48 ur po poškodbi ogrožajo bolnikovo življenje, spadajo v delokrog kirurga.

Odvajanje vode

Za uspešno rehabilitacijo funkcije sečnega mehurja je potrebno začeti skrbeti takoj po poškodbi. Cilj je suh bolnik brez katetra, brez uroinfekta, z ohranjeno funkcionalno kapaciteto mehurja in zadostnim praznenjem na 3 do 4 ure. V spinalnem šoku moramo preprečiti akutno dilatacijo, zato je potrebno intermitentno kateteriziranje na 6 ur ali odpiranje stalnega katetra na 4 do 6 ur.

Kontrakture

V spinalnem šoku pazimo na pravilne položaje bolnika. Pri ležanju na hrbtu polagamo zgornja uda v 3 položaje - iztegnjene ob telesu, prekrižane na trebuhu in dvignjene nad glavo, spodnja uda pa iztegnjena v kolkih in kolenih s stopali uprti v posteljno stranico ali kocko.

Pri ležanju na boku položimo spodnjo roko ob telo, zgornjo pa nad glavo, med koleni damo blazino. Na trebuhu leži kot dojenček z rokami nad glavo, spodnja uda sta iztegnjena. Tetraplegika ne smemo polagati na trebuh.

Prvi dan po kirurški oskrbi začnemo s pasivnim razgibavanjem vseh velikih sklepov s posebnim poudarkom na gležnju. Kriomasaža spastičnih mišic zmanjša spazem in olajša razgibavanje v nadaljevalni fazi.

Preležanine

Za nastanek preležanin je kriva izključno slaba nega. Nega mora biti vestna do najmanjše podrobnosti, bolnik mora uživati visoko kalorično in visoko beljakovinsko dieto, imeti mora normalne vrednosti Hb in serumskih beljakovin. Grozeče ali nastale preležanine stimuliramo z nizkofrekvenčnimi tokovi 1 do 2 krat dnevno po 30 minut. Najuspešnejša metoda za preprečitev vseh naštetih zapletov pa je zgodnje postavljanje na noge. Na travmatološkem oddelku SBC so leta sprejeli doktrino primarne kirurške oskrbe poškodb hrbtenice z okvaro hrbtenjače s krvavo repozicijo in stabilno osteosintezo v najkrajšem možnem času po poškodbi, po možnosti znotraj prvih 6 ur. S tem so bile podane objektivne možnosti za zgodnejši in mnogo intenzivnejši program fizikalne terapije, kot prej, predvsem pa so bile dane možnosti, bolnika neposredno po operaciji postaviti na noge. Zgodnje postavljanje na noge: čim je bolnik brez drenov, kar je običajno 3. do 4. dan, ga damo na nagibno mizo (tilt table), na katero ga pričvrstimo tako, da v nobenem primeru ne more priti do fleksije hrbtenice. Spodnja uda ima povita z elastičnim povojem, stopali sta trdno oprti ob podlago, tertraplegiku obvezno fiksiramo tudi glavo. Nato mizo postopno dvigujemo v navpični položaj. Merilo za stopnjo nagiba je bolnikovo počutje, ki zaradi ortostatske hipotenzije dobi vrtoglavico. Zato naklon nagibne mize zvišujemo postopoma tako, da bolnik ne čuti vrtoglavice. Ko dosežemo navpični položaj, bolnika pustimo v tem položaju, dokler ne začuti omotice, nakar ga spustimo v vodoraven položaj, pri močnejši omotici pa damo v Trendelenburgov položaj, kar miza prav tako omogoča.

Nagibni mizi dajemo absolutno prednost pred posedanjem v postelji. Primernejša je zaradi pokončnega položaja celega telesa, bolnik ni skrčen v kolkih in kolenih, kar ovira krvni obtok, vsebina trebušne votline pa pritiska na trebušno prepono in ovira trebušno dihanje, obremenitve spodnjih udov so pravilne, stopali sta obremenjeni v fiziološkem položaju, koža na kritičnih mestih je popolnoma razbremenjena. Predvsem pa je mnogo varnejša, saj se bolniku, ki je pravilno nameščen in pripet, dejansko ne more zgoditi nič, česar o posedanju na postelji ne bi mogli trditi. Ko bolnik zdrži v navpičnem položaju brez težav najmanj 30 minut, ga začnemo učiti prestavljanja na voziček, paraplegike pa začnemo postavljati v t.i. “mini-bar”, ki stoji pred ogledalom tako, da bolnik sam kontrolira svoj položaj in ga skuša aktivno uravnavati.

S tako pospešenim načinom, čeprav pasivnega postavljanja na noge, bistveno zmanjšamo čas ležanja, s čemer smo naredili največ za zmanjšanje zapletov, bolniku pa vrnili normalno obzorje pokončnega človeka, s čemer so ustvarjeni solidni temelji za zgodnejšo napotitev na kompleksno rehabilitacijo v IRSR.

Na travmatološkem oddelku SBC so v zadnjih 5 letih letih (1992 - 1996) zdravili 79 bolnikov s poškodovano hrbtenjačo, od tega 40 s poškodbo vratne hrbtenice in posledično tetraparezo(plegijo) ter 39 s poškodbo torako-lumbalne hrbtenice s posledično para-parezo(plegijo). Vsi so bili zdravljeni operativno in pri vseh smo s fizikalno terapijo začeli neposredno po operaciji. Na nagibno mizo smo jih dali v povprečju med 3. in 5. dnem po operaciji, 30 minut v navpičnem položaju smo dosegli v povprečju pri paraplegikih med 7. in 10. dnem, pri tetraplegikih pa med 15 in 20 dnem po operaciji, premeščanje v voziček so paraplegiki obvladali v povprečju 12 do 15. dan, tetraplegiki pa samostojnega premeščanja, razen redkih izjem, niso zmogli.

V IRSR pa naših bolnikov zaradi prostorske stiske, žal, ne uspemo premestiti nič prej.

DOKUMENTACIJA PRI NUJNIH INTERVENCIJAH

Petra Klemen[5]

Uvod

Dokumentacija pri nujnih intervencijah ima pomembno vlogo, saj nam daje podatke o bolnikovem stanju na terenu, nudi pregled predbolnišničnih ukrepov in zdravljenja ter s tem omogoča ustrezno nadaljevalno oskrbo in zdravljenje v bolnišnici. Natančno izpolnjena dokumentacija je pomoč pri predaji bolnika ter pogoj za ustrezen prenos podatkov med predbolnišničnim in bolnišničnim zdravnikom oz. ostalimi zdravstvenimi delavci.

V nujni medicinski pomoči so v uporabi trije protokoli: obrazec »Sprejem nujnih intervencij«, obrazec »Protokol nujne intervencije« in obrazec »Protokol predbolnišničnega oživljanja«. Obrazci so usklajeni in sprejeti v okviru Projekta nujne medicinske pomoči, ki ga vodi Ministrstvo za zdravje.

Sprejem nujne intervencije

»Sprejem nujne intervencije« (SNI) je obrazec, ki ga izpolni dispečer ob sprejemu klica, ki terja nujno intervencijo, na številko 112. Po sprejemu klica dispečer (zdravstveni tehnik) oceni stopnjo nujnosti in se odloči, ali bo aktiviral prehospitalno enoto z zdravnikom ali pa bo na teren poslal vozilo brez zdravnika. Na nekaterih enotah nujne medicinske pomoči (reševalnih postajah) v Sloveniji sprejeme nujnih klicev in izpolnjevanje obrazca SNI opravljajo zdravniki.

Oba načina imata svoje prednosti in slabosti. Zdravnik vsekakor klicatelju postavlja bolj ciljana vprašanja in se lažje odloči, ali stanje bolnika zahteva urgentno oskrbo, vendar pa v primeru, ko gre za urgentno stanje, s pogovorom izgublja dragocen čas za izvoz ekipe NMP. Če pa klice sprejema dispečer, v primeru nujnega stanja takoj pošlje na teren vozilo z zdravnikom, zdravnik pa lahko med vožnjo do mesta dogodka preko mobilnega telefona pokliče klicatelja in skuša od njega dobiti dodatne informacije. Slabost tega načina je ta, da se včasih poveča število nepotrebnih izvozov prehospitalne ekipe, ker dispečer napačno presodi stopnjo nujnosti.

V protokol SNI vpišemo:

− vsebino klica (razlog za intervencijo);

− osnovne podatke o bolniku;

− število bolnikov;

− natančno mesto dogodka;

− podatke o klicatelju (ime, priimek, odnos do bolnika, npr. sin, sosed, očividec, policija,…, telefonska številka klicatelja, na katero ga lahko pokliče v primeru prekinitve zveze ali v primeru, ko potrebuje še dodatna pojasnila v zvezi z opisom poti do mesta dogodka, lahko pa številko posreduje zdravniku, kadar želi le-ta dobiti konkretnejše podatke o bolnikovem stanju ali kadar preko telefona usmerja prisotne pri njihovih ukrepih, npr. pri temeljnih postopkih oživljanja, do prihoda ekipe);

− podatke o tem, ali je na kraju dogodka prisotna že katera od reševalnih ekip, policija, gasilci;

− podatke o ekipi, ki je opravila nujno intervencijo;

− čas sprejema klica, čas prihoda do bolnika in čas prihoda ekipe v bolnišnico.

Protokol nujne intervencije

»Protokol nujne intervencije« (PNI) je obrazec, ki ga ob nujnem stanju na terenu izpolni zdravnik. Daje nam osnovne informacije o bolnikovem stanju ob prihodu ekipe na teren, o spremembah stanja med in po oskrbi ter posreduje podatke o vseh opravljenih posegih in zdravljenju na terenu. Je torej pomemben vir podatkov za zdravnika, ki nadaljuje z zdravljenjem v bolnišnici.

Obrazec PNI nam hkrati omogoča statistično obdelavo intervencij in možnost enotnega spremljanja delovanja NMP v Sloveniji. Nenazadnje je tudi pomemben vir podatkov, ki nam v spornih primerih omogoča, da se zadeve raziščejo in podajo ustrezni zaključki. Protokol PNI se izpolnjuje v dvojniku, pri čemer en izvod dobi zdravnik v bolnišnici ob predaji bolnika, drugi izvod pa ostane nam. Ponekod dokumentiramo intervencije tudi s pomočjo računalniškega programa »Urgenca 3.0«.

Podatki, ki jih vnese zdravnik v PNI:

− podatki o bolniku (ime, priimek, datum rojstva, naslov);

− anamneza in opis okoliščin;

− vitalni parametri ob prihodu ekipe in po oskrbi (dihanje, pulz, krvni tlak, oksimetrija, glukohematest);

− izvid EKG (posnetek priložimo k protokolu);

− ocena stanja zavesti, ocena po Glasgowski koma lestvici;

− stanje zenic;

− kratek in jedrnat klinični status;

− podatki o konzumaciji alkohola in psihoaktivnih snovi;

− naša diagnoza ( glavna in ostale);

− oskrba in zdravljenje bolnika ( zdravila, kisik, imobilizacija, drugi posegi: intubacija, defibrilacija,…);

− način prevoza bolnika in sprejemna ustanova;

− sprememba MEES lestvice (Mainz Emergency Evaluation Score);

− vsi časovni parametri (čas sprejema klica, čas prihoda na mesto dogodka, čas prihoda v ustanovo in čas vrnitve ekipe na izhodišče).

Pri predaji urgentnega bolnika v bolnišnici sprejemnemu zdravniku sicer ustno posredujemo anamnestične podatke, podatke o bolnikovem stanju in našem zdravljenju, vendar vsi vemo, da se marsikateri ustno povedani podatki hitro pozabijo. To še posebej velja v primeru, ko gre za veliko količino bistvenih podatkov, kar je v urgentni medicini skoraj pravilo. Zamislimo si, da bi zaradi »preslišanja« prišlo pri bolniku do podvajanja terapije! Protokol PNI pa nam omogoča, da vse podatke zabeležimo in jih tako v trajni obliki posredujemo sprejemnemu zdravniku v bolnišnici.

V primeru, ko je bolnik hudo prizadet, nepogovorljiv ali nezavesten, je naš PNI tudi edini vir podatkov o anamnezi in okoliščinah dogodka. Protokol PNI je pomemben še s tega vidika, ker omogoča nadzor in spremljanje uspešnosti zdravljenja (vedno namreč zabeležimo parametre pred oskrbo in po oskrbi) in torej nudi vpogled v kakovsot zdravnikovega dela. Nudi tudi nadzor nad časovnimi parametri, saj so le-ti (čas sprejema klica, čas prihoda do bolnika,…) skrbno zabeleženi.

Protokol predbolnišničnega oživljanja

Obrazec »Protokol predbolnišničnega oživljanja« (PPO) izpolnimo vedno, kadar je bilo začeto oživljanje zaradi zastoja cirkulacije (ni prisotnih tipnih pulzov) na predbolnišnični ravni. Če gre pri bolniku za zastoj dihanja, vendar z ohranjeno cirkulacijo, tega protokola ne izpolnjujemo.

Obrazec izpolni zdravnik. V primeru, če ta ni bil prisoten pri oživljanju, ga izpolni zdravstveni tehnik (seveda je še vedno precej polemike o tem, za katere posege in zdravljenje v urgentni medicini je pristojen zdravstveni tehnik). Pišemo ga v dvojniku. V primeru oživljanja bo ta obrazec bolnišničnemu zdravniku nudil več informacij kot pa protokol PNI, čeprav vedno izpolnimo oba.

Pri oživljanju zaradi samega dela s bolnikom ponavadi ni časa, da bi na terenu izpolnjevali oba protokola, zato PPO večinoma izpolnimo in dostavimo na ustrezni oddelek šele naknadno, ko smo bolnika že predali. V protokol vpišemo poleg osnovnih podatkov o stanju bolnika ob prihodu ekipe še vse podatke o zdravljenju, opravljenih posegih, podatke o stanju bolnika po končani intervenciji, navedemo predbolnišnične diagnoze in komentar o poteku oživljanja. Naknadno izpolnimo še podatke o »usodi bolnika« v nadaljnji obravnavi v bolnišnici. V primeru smrti in opravljene obdukcije vnesemo tudi te podatke.

Protokol PPO ima poleg posredovanja podatkov bolnišničnemu osebju pomen tudi zato, ker omogoča statistično obdelavo podatkov in spremljanje uspešnosti oživljanj na posameznih Službah nujne medicinske pomoči in skupno za vso Slovenijo.

Ostala DOKUMENTACIJA

Posamezne reševalne službe in prehospitalne enote uporabljajo še nekatere svoje protokole, ki so namenjeni specifičnim situacijam, npr. Protokol urgentnega poroda, Protokol trombolitičnega zdravljenja, obrazec, ki ga podpiše bolnik v primeru odklonitve oskrbe ali prevoza ipd. Le-te bi bilo smotrno razširiti in uveljaviti po vsej Sloveniji.

Pri svojem delu uporabljamo tudi ostalo dokumentacijo, npr. Nalog za prevoz in Zdravniško potrdilo o smrti in poročilo o vzrokih smrti.

Sklep

V prispevku so opisani trije glavni protokoli, ki jih uporabljamo v nujni medicinski pomoči. Le-ti sicer niso idealni in bi bilo potrebno v njih marsikaj spremeniti ali dodati, so pa trenutno vendarle pri našem delu nepogrešljivi.

REŠEVANJE IZ VOZILA

Jože Prestor[6]

Uvod

Pri reševanju v prometnih nesrečah se srečamo z dvema problemoma – s situacijo na mestu dogodka in z oskrbo poškodovancev. Oba problema sta med seboj močno povezana in če ne razrešimo problemov situacije na kraju nesreče je lahko oskrba ponesrečencev otežena, nevarna ali celo nemogoča. Ko smo se na mestu prometne nesreče zaščitili pred nevarnostmi, ki grozijo udeležencem in osebju, sledi oskrba poškodovancev. Pri poškodovancih, ki se nahajajo v vozilu, ali je kako drugače onemogočen dostop do njih, skrbno načrtujemo faze varnega dostopa, oskrbe v vozilu in reševanje oseb iz poškodovanega vozila.

Sprejem klica za prometno nesrečo

Sprejem sporočila o dogodku na terenu, ki zahteva nujno medicinsko pomoč, je prvi člen v poteku intervencije na terenu. Uspešnost intervencije je v veliki meri odvisna tudi od tega, kako osebje sprejme podatke o dogodku. Če so podatki o dogodku nepopolni ali napačni, je to lahko vzrok za neustrezno oceno o vrsti dogodka, stopnji nujnosti, številu ekip, ki so potrebne na mestu dogodka, in o mestu dogodka. Vse to vpliva na usodo oseb, ki na kraju nesreče čakajo na nujno medicinsko pomoč. Osnovni podatki, ki jih potrebujemo za oceno stanja na mestu dogodka in ustrezno reakcijo ekipe NMP so: kaj se je zgodilo, število oseb, ki potrebujejo medicinsko pomoč, mesto dogodka, priimek in ime ter telefonska številka klicočega. Če gre za eno poškodovano osebo, poizvemo njen priimek in ime, spol in starost, stanje zavesti in stanje dihanja. Za vse klice moramo izvedeti še kakšen je dostop do mesta dogodka in ali je na mestu dogodka kakšna nevarnost za prisotne.

Službe, ki sodelujejo pri reševanju prometne nesreče

Ob sprejemu obvestila o prometni nesreči aktivira dispečer eno ali več ekip nujne medicinske pomoči ter obvesti gasilce in policijo. Ekipa NMP izvaja medicinski del, gasilci pa tehnični del reševanja pri prometni nesreči. Gasilci so pri večini prometnih nesreč nepogrešljivi, saj s tehničnim reševanjem omogočijo varno delo in dostop do poškodovancev. Tako lahko ekipa NMP ustrezno oskrbi ponesrečene. Policija označi mesto prometne nesreče, skrbi za nemoteno delo reševalnih ekip, po svojih močeh pomaga pri reševanju in opravlja še druge naloge iz svoje pristojnosti.

Organizacija reševanja pri prometni nesreči

Čeprav ima vsaka prometna nesreča svoje značilnosti, ki jih je pri reševanju potrebno upoštevati, bi morale reševalne ekipe ukrepati v skladu s priporočenimi smernicami, ki pa v naši državi za medicinski del reševanja niso izdelane. Zato se pristopi različnih služb ekip NMP pri reševanju v prometnih nesrečah razlikujejo in s tem tudi učinkovitost reševanja. Pomembna je usklajenost dela reševalcev z delom gasilcev in policije.

Vodenje reševanja pri prometni nesreči

Vodenje reševanja je eden od elementov celotne organizacije reševanja pri prometni nesreči. Vodja ekipe NMP (zdravnik ali zdravstveni tehnik, če zdravnik ni prisoten), ki se znajde na mestu prometne nesreče, se dogovarja z vodji ostalih služb o pristopu k reševanju. Vodja celotnega reševanja je običajno odvisen od narave reševanja. Pri situacijah, kjer prevladuje tehnično reševanje, ali so na kraju nesreče prisotne večje nevarnosti za udeležene (požar, nevarne snovi), običajno prevzame vodenje intervencije vodja ekipe gasilcev.

Prihod na mesto prometne nesreče

Ko prispe ekipa NMP na mesto nesreče, ni vseeno, kje bo ustavila reševalno vozilo. Pri pravilnem postavljanju reševalnega vozila upoštevamo štiri zahteve:

− Vozilo postavi tako, da je že od daleč dobro vidno. Na reševalnem vozilu je ves čas, tudi podnevi, vključena vsa svetlobna signalizacija.

− Kadar so poškodovana vozila na cestišču in obstaja nevarnost naleta prihajajočih vozil, postavijo reševalno vozilo tako, da stoji med mestom nesreče in prihajajočimi vozili.

− Pri postavitvi vozila morajo upoštevati tudi potrebe drugih interventnih vozil na mestu nesreče.

− Postavitev vozila mora omogočiti kratko pot med reševalnim vozilom in mestom, kjer so ponesrečenci.

Mesto dogodka, ki predstavlja večjo nevarnost zahteva previdnejši pristop ekipe k poškodovancem. V teh primerih je še posebno pomembna skrb za varnost. Če je na mestu prometne nesreče požar, če je na mestu prometne nesreče poškodovan električni objekt ali če je v prometni nesreči udeleženo vozilo, iz katerega uhaja nevarna snov, se za potek reševanja obvezno dogovarjamo z gasilci. Če gasilcev v podobni situaciji še ni, se držimo naslednjih pravil:

− Ostanemo v varni oddaljenosti od mesta nesreče.

− Če iz cisterne uhaja nevarna tekočina postavimo reševalno vozilo tako, da je reševalno vozilo na višjem nivoju kot cisterna.

− Če iz cisterne uhajajo plini ali pare, upoštevamo smer vetra in postavimo reševalno vozilo v primerni oddaljenosti od cisterne tako, da piha veter v smeri od reševalnega vozila proti mestu nesreče.

Označitev mesta prometne nesreče

Pri označevanju moramo upoštevati mesto nesreče, splošno vidljivost in druge okoliščine. Še posebej je pomembno, da je mesto dogodka dobro označeno, če je do nesreče prišlo na slabo preglednem kraju ali ob slabi vidljivosti. Za označitev lahko uporabimo varnostni trikotnik, plastične stebričke ali druga improvizirana sredstva za označevanje, ki jih postavimo na primerni oddaljenosti od mesta dogodka. Vozila, ki se približujejo mestu nesreče, lahko ustavlja tudi oseba, ki na primerni oddaljenosti od kraja dogodka ob robu ceste z mahanjem opozarja na nesrečo.

Hiter ogled nesreče

Hitri ogled nesreče je vsaj tako pomemben kot ocena stanja posameznega ponesrečenca, saj se na njegovi osnovi odločimo za nadaljnji potek reševanja. Površno opravljen hitri ogled nesreče narekuje napačne ukrepe in zaporedje reševanja, zavleče reševanje in lahko ogrozi udeležence na mestu nesreče. Hitri ogled nesreče običajno opravi vodja ekipe NMP, ki zanj ne sme porabiti veliko časa. Hitri ogled nesreče ni sam sebi namen ali nepotrebna izguba časa, ampak pogoj za učinkovito nadaljnje ukrepanje. Z njim mora ekipa NMP ugotoviti:

− Ali obstaja nevarnost na mestu nesreče, ki ogroža prisotne,

− Število, vrsto in mesto poškodovanih vozil,

− Število in mesto poškodovanih oseb,

− Kakšen je dostop do poškodovanih,

− Triažo poškodovanih,

− Ali obstaja potreba po dodatnih reševalnih ekipah in opremi.

Kje začeti s pregledom in oskrbo poškodovancev ?

Bolj ko je poškodovanec ogrožen, bolj pomembno je, da čimprej, po možnosti že na mestu, kjer smo ga našli, začnemo z začetno obravnavo. Šele nato ga prenesemo z mesta, kjer smo ga našli, v reševalno vozilo, kjer lahko nadaljujemo s pregledom in oskrbo. Za možnost, da poškodovanega najprej prenesemo v reševalno vozilo in tam začnemo s pregledom in oskrbo, se odločimo:

− Če stanje poškodovanca ne zahteva takojšnje oskrbe na mestu dogodka ali

− Če zunanje okoliščine ovirajo oskrbo na mestu dogodka in takojšnji prenos v reševalno vozilo poškodovancu ne škoduje .

Kadar je na mestu dogodka veliko število poškodovanih, jih ni mogoče po oskrbi prenesti v reševalno vozilo, ker vozil ni dovolj. Takrat prenesemo poškodovance na varno mesto, kjer čakajo na prevoz z reševalnim vozilom.

Pristop k poškodovancu v vozilu

Vstop v vozilo bo varen, če se bomo primerno zaščitili in če bo vozilo stabilizirano. Vsak poseg v vozilo pri omogočanju dostopa, kot tudi vstop reševalca v vozilo lahko spremeni težišče vozila. Premik vozila pa ogroža varnost reševalnega osebja in pomeni nevarnost dodatnih poškodb pri potnikih v vozilu.

Namen stabilizacije vozila je ohraniti vozilo v takem položaju, v kakršnem smo ga dobili ob prihodu. Za stabilizacijo vozila in samo izvajanje dostopa poskrbijo enote gasilsko reševalnih služb, ki morajo biti prisotne pri vseh reševanjih v prometnih nesrečah. Tudi enostaven dostop do lažje poškodovanega udeleženca prometne nesreče v manj poškodovanem vozilu, ki stoji na kolesih, predstavlja nevarnost premika vozila, še posebno, če stoji vozilo na neravnih tleh. Za nestabilno vozilo v grobem velja, da je to vozilo, ki je obstalo na neravni podlagi, vozilo, ki je obstalo naslonjeno na sosednje vozilo, vozilo, ki stoji na spolzki podlagi, kot so led, sneg ali razlito olje in vozilo, ki je obstalo na boku ali strehi. Dostop za reševalno ekipo načrtujem v tistem delu potniške kabine, ki je najbolj oddaljen od poškodovancev. Pri čelnem trčenju, kjer so potniki zaradi naleta običajno strnjeni v sprednjem delu potniške kabine, reševalna ekipa vstopa skozi zadnje steklo ali eno od zadnjih vrat. Pred vstopom v vozilo mora biti reševalec oblečen v zaščitna oblačila. Zelo pomembna je zaščita glave. Obvezna oprema je zaščitna čelada, po možnosti z vgrajeno svetilko, ki nam bo zelo olajšala delo pri slabši vidljivosti. Na vhodu, ki so ga pripravili gasilci, morajo biti zaščiteni vsi ostri deli. Ob pomoči ekipe vstopi reševalec v potniški prostor vozila. Hitro oceni stanje poškodovancev. Pri vseh poškodovancih preveri prisotnost življenjskih znakov, in če je potrebno, začne izvajati ukrepe za vzpostavitev in vzdrževanje življenjskih funkcij (sprostitev dihalnih poti, umetno dihanje, zaustavitev velikih krvavitev). Pri poškodovancih, ki niso življenjsko ogroženi, je najpomembnejša skrb za hrbtenico, saj pri hujših trkih vedno sumimo, da je poškodovana. Vodja gasilske in medicinske reševalne ekipe skupaj načrtujeta dostop do poškodovancev v vozilu. Načrtovanje je dokaj enostavno, če je v vozilu samo voznik. Dosti težje je, kadar je v potniški kabini več potnikov. Okoliščine velikokrat preprečujejo, da bi najtežje poškodovane prve rešili iz vozila, ker je varnost najpomembnejše načelo pri načrtovanju dostopa. S poseganjem v vozilo ne smemo ogrožati poškodovancev in članov reševalnih ekip.

Začetna obravnava poškodovanca

Začetna obravnava poškodovanca obsega pregled, s katerim ugotovimo stopnjo življenjske ogroženosti ter vodilne poškodbe in terapevtske ukrepe. Pregled in oskrba se pri ogroženih poškodovancih odvijata vzporedno. Pri pregledu poškodovanca ugotavljamo:

− Ogroženost poškodovanca zaradi zunanjih nevarnosti

− Stopnjo prizadetosti - " splošni vtis ",

− Stanje zavesti,

− Stanje dihalne poti in morebitno poškodbo vratne hrbtenice,

− Stanje dihanja,

− Stanje krvnega obtoka in morebitno pomembno krvavitev,

− Vodilne poškodbe,

− Nevrološke motnje ( motnje senzibilnosti, motorike ).

− Pri začetni obravnavi načrtuje vodja ekipe NMP za vsakega poškodovanca tudi nadaljnje ukrepe:

− Oskrbo, ki jo poškodovani še potrebuje,

− Oceno stopnje nujnosti poškodovanca za prevoz ( transportna triaža),

− Reševalni prevoz.

Ko smo poškodovanca primarno oskrbeli in poskrbeli, da so vsi deli telesa prosti, začnejo gasilci pripravljati izhod za iznos poškodovanca. Najpogosteje izhod omogočijo s povečanjem dostopa do poškodovanca. Odstranitev celotne strehe vozila nam olajša dvigovanje in premikanje poškodovanca. Če imamo dovolj prostora za gibanje, bo tudi poškodovanec v naših rokah varnejši.

Nadaljnja obravnava poškodovanca

Od okoliščin nesreče, števila poškodovanih in števila razpoložljivih ekip NMP je odvisno, ali bo vsak poškodovani obravnavan v eni ali v dveh fazah. Pri ogroženemu poškodovancu ali pri večjem številu poškodovancev opravimo najprej začetno oskrbo, ki z diagnostično terapevtskimi ukrepi prepreči odpoved življenjskih funkcij, stabilizira poškodovančevo stanje in prepreči dodatne poškodbe. Natančnejša in dokončna nadaljnja obravnava vsakega poškodovanca na terenu pa se začne izvajati, ko so vsi poškodovanci že šli skozi začetno obravnavo. Nadaljnjo obravnavo lahko izvajamo na mestu, kjer smo našli poškodovanca, ali potem, ko smo ga prenesli na varno mesto. Najpogosteje pa jo izvajamo pred in med prevozom v reševalnem vozilu. Pri nadaljnji obravnavi poškodovanca moramo ponovno in natančneje :

− Oceniti zavest, psihično stanje, vprašati za motnjo zavesti ob poškodbi,

− Oceniti dihanje (frekvenca dihanja, motnje dihanja, avskultacija pljuč, sa o₂) in ponovno oceniti stanje vratne hrbtenice oziroma imobilizacije,

− Oceniti krvni obtok (bledica, znojenje, nemir, polnjenost vratnih ven, pulz, krvni tlak, avskultacija srca, ekg spremljanje),

− Najti pomembne poškodbe, ki jih pri začetni obravnavi nismo opazili (lokacija bolečine, sistematično pregledamo poškodovanca),

− Oceniti bolečino in poskrbeti za nadaljnjo analgezijo,

− Najti nevrološke motnje ( ocena gcs, pregled zenic, motnje senzibilnosti, motorike ),

− Najti druge motnje ( anamneza o alergiji na zdravila, kroničnih boleznih...),

− Oceniti dosedanjo oskrbo (preverimo lego endotrahealnega tubusa, sistemov, ki so povezani s poškodovancem, ekg spremljanje, pulzni oksimeter…)

Odhod z mesta dogodka

Po končani oskrbi poškodovanih preverimo še enkrat, če ni na mestu dogodka ostal še kdo, ki potrebuje zdravniško pomoč. Ne sme se zgoditi, da po odhodu reševalne ekipe z mesta nesreče sporočijo, da so našli še enega poškodovanca. Poškodovance namestimo v reševalna vozila tako, kot je določil vodja ekipe NMP za vsakega poškodovanca. Preden odpeljemo z mesta dogodka, preverimo še, če so vsi člani ekip v reševalnih vozilih in če smo pobrali in pospravili vso medicinsko opremo, ki smo jo uporabljali na terenu. Ob odhodu obvestimo dispečerja o tem, da smo odpeljali in kam smo namenjeni. Sprejemno bolnišnico obvestimo o številu poškodovancev, ki jih peljemo, o njihovi starosti, spolu, trenutnem stanju, dosedanji terapiji in predvidenem času prihoda v bolnišnico.

Med prevozom ves čas spremljamo stanje poškodovancev in temu prilagajamo nadaljnjo oskrbo. Preverjamo tudi že izvedene posege (venska pot, dovajanje kisika, hemostaza, imobilizacija…).

Sklep

Pri reševanju v prometnih nesrečah je pri nas veliko nedorečenosti in pomanjkljivosti. Varnost poškodovancev in reševalcev še vedno nima pravega mesta pri vsakdanjem delu. Še vedno se premalo zavedamo pomena tehničnega dela reševanja, brez katerega je medicinsko reševanje oteženo ali celo nemogoče. Aktivacija gasilcev ob prometni nesreči mora postati tako običajna kot je aktivacija policije in ekipe NMP. Te tri službe morajo priti istočasno na mesto prometne nesreče in začeti s svojim delom.

Pomemben je pravi vrstni red pregleda in posegov pri ogroženem poškodovancu. Posegi naj bi si sledili takole: zagotovitev proste dihalne poti in dihanja, skrb za vratno hrbtenico, kadar sumimo na možnost poškodbe, in namestitev vratne opornice, 100% kisik preko maske, vzpostavitev venske poti, aplikacija analgetika in sedativa, nadomeščanje tekočin, preveza ran in ostali postopki. Katere postopke bomo izvajali, je seveda odvisno od stanja poškodovanca.

Zavesten poškodovanec na mestu nesreče od ekipe NMP pričakuje predvsem, da ga ne bi dušilo, da ga ne bi bolelo in da ga ne bi bilo strah. Na voljo imamo posege in zdravila. Vendar sama tehnologija ne zadošča. Poleg brezhibne nastavitve venske poti in imobilizacije moramo poškodovancu nameniti tudi vso potrebno pozornost, skrb in prijaznost. Takrat bo mogoče poškodovanec zadovoljen z našim trudom in morda mi z našim delom.

Literatura

1. Baraga A, Hribar HM. Usposabljanje za usklajeno delovanje urgentnih služb pri prometnih nesrečah, Portorož, v Bručan A, Gričar M. Urgentna medicina – izbrana poglavja 3, Slovensko združenje za urgentno medicino 1997: 465-75.

2. Barrett B, Guly HR. How long it take to perform procedures on scene. Pre-hospital Immediate Care 2000; 4: 25-9.

3. Birkinshaw R, Zahir M, Ryan B. Visual assessment of blood loss at the accident scene. Pre-hospital Immediate Care 1998; 2: 197-8.

4. Coats TJ, Davies G. Prehospital care for traffic casualties. BMJ 2002; 324: 1135-8.

5. Cocks RA, Chan TYF. Protective clothing for the emergency services: a study of fire safety. Pre-hospital Immediate Care 1998; 2: 63-5.

6. Cooke M W. How much to do at the accident scene. BMJ 1999: 319: 1150.

7. Černelič F. Gasilsko tehnično reševanje ; GZS, Ljubljana, 1991.

8. Grant HD. Vehicle rescue, New Jersey: Brady Prentice Hall 1998.

9. Holliman CJ. Cooperation and coordination of emergency services for traffic accidents, Portorož. V: Bručan A, Gričar M. Urgentna medicina – izbrana poglavja 3, Slovensko združenje za urgentno medicino 1997: 441-9.

10. Karren K.J, Hafen B.Q, Limmer D. First responder a skills approach 5ed. New Jersey: Brady – Prentice Hall 1998: 156-61.

11. Kovač M. Multidisciplinaren pristop k prometnim nesrečam, Portorož. V: Bručan A, Gričar M. Urgentna medicina – izbrana poglavja 3, Slovensko združenje za urgentno medicino 1997: 435-41

12. Kučič T., Langrholc F. Vloga gasilcev pri prometnih nesrečah in medicinskih urgentnih stanjih v Sloveniji,, Portorož. V: Bručan A, Gričar M. Urgentna medicina – izbrana poglavja 3, Slovensko združenje za urgentno medicino 1997: 459-65

13. Marinovič B. Pristop k ukleščenemu poškodovancu v vozilu na strehi, Portorož. V: Bručan A, Gričar M. Urgentna medicina – izbrana poglavja 6, Slovensko združenje za urgentno medicino 2000: 685-91

14. Mohor M: Reševanje v prometni nesreči, Koper. V: Cvetičanin B. III. regijski seminar o urgentni medicini – zbornik predavanj, 1998: 81-93

15. Mohor M. Prihod na mesto prometne nesreče, Kranj. V: Mohor M. IV. regijski seminar o urgentni medicini – zbornik predavanj, 1999: 15-30.

16. Mrvar A. Vloga policije pri prometnih nesrečah in medicinskih urgentnih stanjih v Sloveniji, Portorož. V: Bručan A, Gričar M. Urgentna medicina – izbrana poglavja 3, Slovensko združenje za urgentno medicino 1997: 453-9.

17. National association of emergency medical technicians. PTHLS Basic and advanced prehospital trauma life support 4ed, New Jersey: Brady Prentice Hall 1999: 13-22.

18. Newgard C D et al. Use of out-of-hospital variables to predict severity of injury in pediatric patients involved in motor vehicle crashes, Annals of Emergency Medicine 2002; 39: 481-91.

19. O’Keffe M.F. Emergency care 8ed, New Jersey: Brady Prentice Hall 1998: 694-713.

20. Prestor J. Vloga zdravstvenega tehnika pri reševanju v prometni nesreči, Koper. V: Cvetičanin B. III. regijski seminar o urgentni medicini– zbornik predavanj, 1998: 93-9.

21. Prestor J. Pristop k poškodovancu v vozilu, Kranj. V: Mohor M. IV. regijski seminar o urgentni medicini– zbornik predavanj, 1999: 30-6.

22. Stanič K. Varovanje na kraju intervencije, Ljubljana. V: Posavec A, Fink A. Transport bolnika, poškodovanca – zbornik predavanj, Sekcija ZT in MS reševalcev pri ZZNS 2001: 69-76

23. Vesel A. Sprejem nujnega klica s terena, Portorož. V: Bručan A, Gričar M. Urgentna medicina – izbrana poglavja 6, Slovensko združenje za urgentno medicino 2000: 711-7.

24. Žura G L. Sprejem klica v ambulanti nujne medicinske pomoči, Kranj. V: Mohor M. IV. regijski seminar o urgentni medicini– zbornik predavanj, 1999: 9-15.

25. Žura M. Oskrba poškodovancev v prometni nezgodi, Portorož. V: Bručan A, Gričar M. Urgentna medicina – izbrana poglavja 7, Slovensko združenje za urgentno medicino 2001: 469-71.

26. Žura M. Zaščitna sredstva in pripomočki pri delu reševalca, Ljubljana. V: Posavec A, Fink A. Transport bolnika, poškodovanca – zbornik predavanj, Sekcija ZT in MS reševalcev pri ZZNS 2001: 59-64.

27. Žura M. Imobilizacija poškodovanca, Kranj. V: Mohor M. IV. regijski seminar o urgentni medicini– zbornik predavanj, 1999: 36-59.

ZDRAVSTVENA OSKRBA V TERENSKIH POGOJIH

Taseski Darko[7]

Uvod

Vojaška medicina se od civilne precej razlikuje. Osnovno izhodišče vojaške medicine tiči v specifičnih terenskih pogojih dela in specifičnih poškodbah. Vojaška medicina prav zaradi tega v mirnodobnem času deluje kot velika in samostojna zdravstvena organizacija. Sodobni vojaški zdravnik mora zato imeti precej širše medicinsko znanje kot splošni, saj mora poznati tudi preventivno medicino, travmatologijo, vedenjske vede in medicino okolja. Delo vojaškega zdravnika vključuje oceno tveganja, preventivo, kurativo in evakuacijo, ki izhaja iz specifičnih vojaških izpostavljenosti.

Razvoj vojaške medicine

V antiki so medicinsko znanje najbolj razvijale rimske legije. Zdravniki so skrbeli za celotno vojsko in pri tem s priročniki poskusili standardizirati zdravljenje v legijah, usposabljali so vojake bolničarje, spodbujali vsakodnevno higieno ter skrbeli za ustrezno prehrano.

V srednjem veku je vojska izgubila skoraj vso medicinsko oskrbo. Do medicinskega napredka je prišlo v 17. stoletju, ko so velike vojske (Francija 1708) že institucionalizirale sistem medicinske oskrbe dostopen vsem vojakom. V Napoleonovem času so zdravniki pri dolgotrajnem terenskem usposabljanju prvič postavili zdravstvene postaje izven vojašnic, v neposredni bližini vojakov, ki so jih zdravili glede na resnost ran in ne glede na čin. V začetku 20. stoletja sta v vojaško zdravstveno ekipo prišla zobozdravnik in veterinar. V drugi polovici 20. stoletja je vojaška medicina okrepila preventivo, promocijo zdravja in sistem evakuacije z uporabo helikopterjev.

Sodobni trendi razvoja vojaške medicine v svetu poudarjajo samostojnost vojaške medicine v strokovnem in organizacijskem smislu, veliko mobilnost in fleksibilnost v delovanju, v uporabi hitrih transportnih sredstev, zlasti helikopterjev, v uporabi sodobne transportabilne medicinske opreme ter poudarjanju preventivnega zdravstvenega varstva in promocije zdravja.

Vojaško zdravstvo v SV

Vojaško zdravstvo oziroma VZSL (Vojaška zdravstvena služba) je nosilec zdravstvene oskrbe znotraj SV (Slovenska vojska), ki samostojno odloča o strokovnih in organizacijskih vprašanjih. Naloge zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev v vojaškem zdravstvu so specifične, saj poleg dela v ambulantah sodelujejo pri izvajanju programov izobraževanja in usposabljanja zdravstvenega kadra slovenske vojske, opravljajo naloge na področju načrtovanja, projektnega dela, aktivni so v mednarodnem sodelovanju na medicinskem in vojaško – medicinskem področju.

Aktivno so udeleženi pri vseh usposabljanjih Slovenske vojske na poligonih v času terenskih aktivnosti in vojaških vajah, od leta 1997 pa v mednarodnih mirovnih operacijah.

Naloge vojaškega zdravstva

Najpomembnejše naloge vojaškega zdravstva so :

− preventiva;

− promocija zdravja;

− zagotavljanje zdravstvenega varstva vojakov na služenju vojaškega roka v vojašnicah in na terenskih usposabljanjih;

− zagotavljanje nujne medicinske pomoči pripadnikom SV v vojašnicah in na terenu;

− mednarodno sodelovanje na vajah in mednarodnih operacijah.

Preventiva

Prednostna naloga zdravstvene oskrbe je organiziranje in izvajanje nalog preventivnega zdravstvenega varstva, s poudarkom na izvajanju ukrepov v zvezi s preprečevanjem in širjenjem nalezljivih bolezni, nastanka poškodb ter nadzor nad zagotavljanjem zdravstvene neoporečnosti živil in pitne vode.

Higiensko – profilaktični ukrepi v vojašnicah in na terenu obsegajo zlasti :

− higienski nadzor bivanja oziroma nastanitve v terenskih pogojih;

− skrb za zagotavljanje osebne in kolektivne higiene;

− vpliv na programe fizičnih aktivnosti v SV in postopnost pri pridobivanju psihofizične kondicije;

− skrb, da nepravilno splošno usposabljanje ne bo vplivalo na pojav poškodb;

− medicinski nadzor usposabljanja, športa in psihofizične kondicije.

Zagotavljanje zdravstvenega varstva vojakov na služenju vojaškega roka v vojašnicah in na terenskih usposabljanjih

Zdravstveno varstvo vojakov na služenju vojaškega roka je organizirano različno in na različnih lokacijah, s ciljem popolne zagotovitve kakovostne zdravstvene oskrbe, in sicer:

− v vojašnicah to nalogo opravlja zdravstveno osebje vojaške ambulante, ki je sestavni del VZSL v strokovnem in organizacijskem smislu;

− med usposabljanjem na poligonu je v skladu s pravilnikom za to določena zdravstvena ekipa, ki je običajno iz vojaške ambulante;

− na vojaških vajah doma in v tujini je organizacija zdravstvenega varstva, oziroma sestava zdravstvene enote, odvisna predvsem od števila udeležencev, od časa trajanja vaje in razpoložljivih sredstev.

Zdravstveno varstvo v vojašnicah

Zagotavljanje zdravstvenega varstva vojakov na služenju vojaškega roka v vojaški ambulanti obsega določene specifičnosti, ki jih ne najdemo v ambulanti splošnega/ družinskega zdravnika v javnem zdravstvu. Poleg preventivne dejavnosti, promocije zdravja, kurativne dejavnosti v vojaških ambulantah, se opravljajo tudi laboratorijske preiskave v omejenem obsegu, skrbi se za priročno lekarno ter za pravilno in popolno opremljenost reševalnega vozila z medicinsko opremo.

Zdravstveno varstvo med usposabljanjem na poligonu - terenska usposabljanja

Obseg zagotavljanja zdravstvenega varstva pripadnikov SV v času izvajanja določenih oblik usposabljanja, zlasti streljanj z bojnimi sredstvi, kjer obstaja povečana nevarnost za zdravje in življenje vojakov, je določen v Navodilu o zagotavljanju zdravstvenega varstva na usposabljanjih Slovenske vojske. To navodilo ureja obseg in organizacijo zdravstvenega varstva, določa pristojnosti in odgovornosti medicinskega osebja pri načrtovanju in izvedbi zdravstvenega varstva ter opremljenost medicinskega osebja

(bolničar, tehnik, zdravnik) in terenskih reševalnih vozil. Sestava zdravstvene ekipe in prevoznih sredstev se določa v skladu z navodilom glede na terenske aktivnosti pripadnikov Slovenske vojske.

Zdravstveno oskrbo lahko zagotavlja posameznik ali premična zdravstvena ekipa :

− bolničar,

− medicinska sestra/tehnik, bolničar in voznik - bolničar z reševalnim vozilom,

− zdravnik, medicinska sestra/tehnik, bolničar in voznik – bolničar z reševalnim vozilom.

O uporabi osebja in sredstev medicinske ekipe, ki je določena za zagotavljanje zdravstvenega varstva, samostojno odloča vodja medicinske ekipe, ki je v primeru nesreče tudi vodja vseh prisotnih reševalnih služb (gasilci).

Zdravstveno varstvo na vojaških vajah doma in v tujini

V dolgotrajnih, večdnevnih ali celo večmesečnih vajah ali operacijah je vzdržljivost sistema zdravstvene oskrbe zelo pomemben dejavnik, ki bistveno prispeva k boljši morali pripadnikov vojske. Bolezni in nebojne poškodbe so, in bodo, predstavljale nevarnost za osebje. Stopnja bolezni in nebojnih poškodb, ki jih lahko pričakujemo, je odvisna od naloge, je dinamična in povezana s stopnjo ter naravo dejavnosti, s prilagoditvijo, usposobljenostjo in življenjskimi pogoji razporejenega osebja. Zaradi tega morajo operativni načrti zdravstvene oskrbe pred razporeditvijo enot vsebovati :

− oceno ustreznosti lokacije za namestitev enot in zdravstvene postaje;

− oceno nevarnosti za zdravje;

− pripravo in izvedbo preventivnih in profilaktičnih ukrepov (cepljenja);

− zdravstveni nadzor, ki vključuje pregled fiziološkega kot psihološkega zdravja;

− kvalitativno in kvantitativno oceno sistema zdravstvene oskrbe na terenu.

Obveščanje, ki je potrebno za zdravstveno načrtovanje, mora zajemati podatke o geografskih faktorjih, epidemičnih in endemičnih boleznih, o posebnih nevarnostih okolja in poklicnih nevarnostih, kot so: flora in fauna, nevarnosti sevanja, onesnaženost, toksične industrijske nevarnosti in stanje javne infrastrukture. V mednarodnih operacijah so ti podatki še posebej pomembni, zlasti podatki o razpoložljivi javni zdravstveni infrastrukturi in kakovosti njihovih zdravstvenih storitev. Na podlagi le-teh se poda ocena nevarnosti za zdravje, izvedejo se preventivni pregledi in določeni profilaktični ukrepi. Kvalitativno in kvantitativno se določi tudi sestava zdravstvene enote ter potrebna medicinska in ostala oprema. Osnovna razlika med zdravstveno ekipo doma ali v tujini je v številčnosti in ne v strokovni kakovosti osebja in opreme .

Zdravstvena enota SV

Zagotavljanje primarnega nivoja zdravstvenega varstva je bistveni element vsake vojske, ki mora biti takoj in brez težav na voljo vsemu osebju, posebej v terenskih pogojih dela.

Slovenska vojska se v normalnih okoliščinah, na terenu doma, in posebej v mednarodnih operacijah v tujini, opira na lastno zdravstveno podporo, ki jo izvajajo zdravstvene enote Vojaške zdravstvene službe. Že nekaj let se posamezniki iz javnega zdravstva (zdravniki in medicinski tehniki) aktivno vključujejo v zdravstvene enote Slovenske vojske, ki delujejo v tujini ( SFOR BiH ), in na ta način prispevajo k lastnemu strokovnemu razvoju, razvoju slovenskega vojaškega zdravstva ter ugledu slovenske medicine v tujini.

Zmogljivosti zdravstvene oskrbe primarnega nivoja

Zmogljivosti zdravstvene oskrbe primarnega nivoja zagotavljajo osnovno celostno zdravstveno podporo posameznih enot in zajemajo prvo pomoč, triažo, zdravljenje lažje obolelih in poškodovanih, transport obolelih ali poškodovanih na višji nivo zdravstvene oskrbe (bolnišnice), zelo omejeno zmogljivost namestitve pacientov (stacionar), osnovne laboratorijske preglede, ukrepe preventivne medicine, obvladovanje in/ali zdravljenje stresa.

Formacija zdravstvene enote primarnega nivoja

Zdravstvene enote se posebej oblikujejo za določeno nalogo. V kadrovski strukturi zdravstvene enote najdemo naslednje strokovne nivoje:

− zdravnik (specialist splošne/družinske medicine, splošni kirurg),

− medicinske sestre/tehniki,

− dipl. med. sestre/zdravstveniki,

− bolničarji,

− vozniki reševalnih vozil – bolničarji.

Struktura zdravstvene postaje na terenu

V Napoleonovem času so zdravniki pri dolgotrajnem terenskem usposabljanju prvič postavili zdravstvene postaje izven vojašnic, v neposredni bližini vojakov, ki so jih zdravili glede na resnost ran in ne glede na čin.

Struktura sodobne zdravstvene postaje vsebuje enoto za triažo, splošno medicinsko pomoč in manjše kirurške posege, nujno med. pomoč, namestitev lažje obolelih ali poškodovanih, laboratorij, lekarno, priročno skladišče medicinskega materiala in opreme ter sodobno opremljena reševalna vozila.

Opremljenost zdravstvene postaje na terenu

Zdravstvena postaja na primarnem nivoju je opremljena s sodobno medicinsko opremo za nudenje splošne in nujne medicinske pomoči.

Med medicinsko opremo zdravstvene postaje primarnega nivoja VZSL Slovenske vojske najdemo sodobne in sofisticirane aparature, kot so : propac, defibrilator, respirator, aspirator, pulzni oksimeter, reanimacijski kovček ulm special za zdravnika, urgentni nahrbtnik za medicinskega tehnika ter set vakumskih opornic s KED – setom.

V priročni lekarni na terenu je na razpolago široka izbira zdravil v različnih farmacevtskih oblikah.

Sklep

Danes je samoumevno, da moderna vojska potrebuje organiziran sistem zdravstvenega varstva.

Slovensko vojaško zdravstvo trenutno zagotavlja za pripadnike SV na terenskih usposabljanjih, vajah in mednarodnih operacijah primarni nivo zdravstvene oskrbe. Cilj slovenskega vojaškega zdravstva je, da v nekaj letih zagotovi tudi sekundarni nivo zdravstvene oskrbe.

Zdravstvena oskrba je neizbežno povezana z bojno moralo vojakov. Celotni sistem zdravstvenega varstva pred razporeditvijo enot na terenu, med in po njej mora imeti za cilj zagotavljanje zdravja in dobrega počutja osebja, ki mora to stanje ohraniti in se po zaključenih aktivnostih vrniti v vojaško in družinsko življenje.

Literatura

1. AJP -4.10- Doktrina zavezniške zdravstvene podpore, Bruselj 1999.

2. Navodilo o zagotavljanju zdravstvenega varstva na usposabljanjih SV, Ljubljana 2000.

3. Koncept zdravstvene podpore SV – osnutek, Ljubljana 2002.

4. Opačič S., Zdravstveno varstvo v hudih naravnih in drugih nesrečah ter vojni / SLO / Ljubljana 1988.

5. Navodila za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni, Ur. list RS, št. 19 / 98.

TEHNIKE PREVEZOVANJA KIRURŠKE RANE

Ester Škerjanc[8]

Uvod

Zgodovina oskrbe rane sega v 2. tisočletje pred Kristusom. Egipčani so priporočali odstranitev tujkov iz rane, šivali in čisto pokrivali so le te. Že v srednjem veku so v rane zlivali vrelo olje in vodo z namenom zaustavitve krvavitve. Takratno mnenje je bilo, da so rane zastrupljene in da bodo s tem postopkom uničili tudi strupe. V 16. stoletju pa so pričeli amputacijske rane čisto po naključju zdraviti z aromatičnimi olji in rastlinskimi smolami. Na začudenje takratnih vojaških kirurgov so se rane mnogo bolje celile in z manj zapleti.

Danes moderna medicina teži k čimprejšnji zacelitvi rane s kirurškimi posegi, antibiotiki in modernimi materiali za oskrbo rane.

Kaj je rana?

Prekinitev celovitosti tkiva imenujemo na splošno »RANA«. Rane so stare toliko kot zgodovina človeštva.

Delitev ran:

− Akutne (kirurške rane, travmatske, opeklinske);

− Kronične (razjeda zaradi pritiska, golenje razjeda, diabetično stopalo, rane zaradi malignih bolezni).

Danes se bomo usmerili na kirurško rano. Le-te so narejene sterilno z incizijo kože in spodaj ležečih tkiv z minimalno poškodbo okolnega tkiva. Njihov namen je dostop do bolnega tkiva ali organa. Po končanem posegu kirurg rano zašije in ustrezno pokrije.

Vsi v zdravstvenem in negovanlnem timu imamo pri celjenju ran skupni cilj, tj. celjenje rane brez zapletov ali per primam intentionem. Za dosego tega cilja moramo razumeti tudi osnovne pojme fiziologije celjenja ran.

Celjenje rane je zelo dinamičen proces ki obsega celične, fiziološke in biokemične procese. Na splošno lahko govorimo o dveh tipih zaraščanja ran:

− Primarno (brez infekcij, normalna tendenca celjenja, minimalno brazgotinjenje)

− Sekundarno (obširni defekti tkiv, infekcija, sekrecija, celjenje traja dalj časa, tvorijo se brazgotine)

Samo celjenje ran poteka skozi 4 obdobja:

− Obdobje hemostaze – prisotna je krvavitev iz rane, aktivirajo se trombociti, začne se koagulacija krvi;

− Vnetno obdobje – tu imajo pomembno vlogo limfociti T, ki pomagajo pri čiščenju rane;

− Proliferativno obdobje – tu pride do razraščanja novega veziva, ki ga imenujemo granulacijsko tkivo. Med tem obdobjem potekata vzporedno še dva procesa, ki se pojavljata istočasno, tj. epitelizacija (pride so prekrivanja rane z regenerirajočim epitelijem iz robov rane ) in kontrakcija (v času kontrakcije pride do zmanjšanja velikosti rane);

− Obdobje dozorevanja brazgotine – ta se začne približno tri tedne po poškodbi. V tem obdobju se brazgotina dokončno učvrsti.

Dejavniki, ki vplivajo na celjenje rane

1. Splošni dejavniki:

− starost bolnika (starejši kirurški bolniki, bolniki s kroničnimi boleznimi),

− prehranjenost bolnika,

− hemodinamsko stanje,

− bolniki s povišano koncentracijo sečnine v krvi,

− sladkorna bolezen,

− nekatera zdravila npr. kortikosteroidi, kemoterapevtiki,

− razvade (kajenje).

2. Lokalni dejavniki:

− motnje lokalnega obtoka,

− vnetni procesi v rani.

Preveza rane

V samem procesu celjenja ran igra zelo pomembno vlogo preveza rane. Oskrba rane pomeni mnogo več kot le menjava obloge. O rani ne smemo razmišljati le kot o pokritju mesta in občasni menjavi obloge. Za sam proces celjenja rane je bolj pomembno, kaj se dogaja pod oblogo, saj le-ta na rani prevzame vlogo manjkajočega tkiva. Vsako rano obravnavamo individualno.

Zlata pravila pri oskrbi rane

− Bolnika je potrebno obravnavati kot celoto z vsemi njegovimi potrebami.

− Podpirati in pospešiti moramo naravne procese celjenja ran.

− Vzdrževati moramo vlažno okolje v rani, ker rana s primerno vlago hitreje preide vnetno fazo celjenja. Fibroblasti sintetizirajo v vlažnem okolju dvakrat več kolagena kot v suhih ranah. Obloge, ki ustvarjajo vlažno okolje na površini rane so znane pod imenom okluzivni obliž.

− Vzdrževati moramo primerno temperaturo rane, saj teorija, ki podpira toplo celjenje rane pravi, da se proces mitoze v hladnem okolju rane povsem ustavi. Padec temperature moti tudi aktivnost levkocitov in disociacijo oksihemoglobina. Pri vsaki prevezi rane bi se morali vprašati, ali je res potrebno oblogo odstraniti, da preverimo ali se rana celi. Tudi sama izbira pravilne obloge prispeva k vzdrževanju temperature v rani. Običajna gaza vzdržuje temperaturo v rani na približno 27^oC, medtem ko pene, hidrokoloidi pa na temperaturi 32-35^oC. Zato moramo paziti tudi na tekočine, ki jih uporabljamo pri čiščenju rane, da bodo le te ogrete na telesno temperaturo, saj tudi z njimi ohlajamo rano in s tem zaviramo celjenje.

− Rano je potrebno varovati pred dodatnimi poškodbami – vemo, da se običajna gaza vedno prilepi na rano in ko jo želimo odstraniti, jo moramo predhodno namakati, le ta pa pri odstranjevanju povzroča nemalo bolečin. Prav tako obloge iz parafinske in vazelinske gaze povzročajo, da z odstranjevanjem take gaze odstranimo tudi novo granulacijsko tkivo, ki raste med robovi gaze. To pa povzroča krvavitev in tipičen karirast vzorec, ki ostane na površini rane. Zato obloge, ki v rani ustvarijo vlažno okolje imajo tudi to lastnost, da se ne lepijo na rano.

− V večini primerov je potrebno odstraniti odmrlo tkivo in eksudat – oba negativno vplivata na celjenje rane. Rana gre tudi skozi vnetno obdobje celjenja, ki istočasno preprečuje nastajanje granulacijskega tkiva in epitela. Preveč izločka v rani povzroči edem in maceracijo okolnega tkiva. Večino okluzivnih oblog vsrkava izloček, posebej učinkoviti pa so hidrogeli in hidrokoloidi.

− Rano je potrebno varovati pred patogenimi mikroorganizmi – to je zelo pomembno in z večino okluzivnih oblog to dosežemo. Običajna gaza se prepoji z izločkom, s tem pa je vzpostavljena vez med rano in zunanjo okolico.

− Čiščenje rane – za čiščenje ran uporabljamo sterilne elektrolitske raztopine, ki omogočajo v rani elektrolitsko ravnovesje. To sta predvsem 0,9% NaCl in Ringer raztopina, ogreti na telesno temperaturo. Antiseptike uporabljamo za čiščenje inficiranih ran, vendar so antiseptiki uspešni le, če so dolgo časa v stiku z mikroorganizmi, pri čiščenju pa tega ni, zato je njihova uporaba vprašljiva. Pri čistih ranah z malo ali skoraj nič izločka, se čiščenje in previjanje odsvetuje, saj s ponavljajočim čiščenjem rano poškodujemo in odstranimo že novo nastalo tkivo. Pri večjih, globljih ranah pa je najboljši način čiščenja rane irigacija ali izpiranje, kjer pod določenim pritiskom izperemo mikroorganizme iz rane, pri tem pa ne poškodujemo zdravih mladih tkiv. Pri globokih ranah z veliko izločka, s prisotnimi žepki, pa je priporočljivo rano tuširati s toplo tekočo vodo.

− Kožo v okolici rane moramo skrbno varovati – tu gre za okolno nepoškodovano tkivo-kožo. Tako kožo vedno zaščitimo z mastnimi zaščitnimi kremami(barier kreme). Pri nanosu te kreme je potrebno paziti, da jo v dovolj veliki meri nanesemo distalno od rane.

Kako bomo rano oskrbeli, kakšne materiale bomo uporabili, pa je odvisno vse od vrste rane, velikosti, globine rane, od količine izločka ter prisotnosti okužbe rane.

Obloge za oskrbo rane

− Polpropustni prozorni filmi – ti filmi so propustni za kisik in vodne hlape, ustvarjajo vlažno okolje v rani. Neprepustni so za vodo. Uporablja se jih pri postoperativnih ranah, površinskih ranah z malo izločka.

− Mrežaste obloge – uporablja se jih na plitvih in amputacijskih ranah.

− Vpojne nelepljive obloge z lepilnim robom

− Hidrogeli – narejeni so na vodni osnovi, dodajajo vlago suhim ranam ali za mehčanje fibrinskih in nekrotičnih oblog.

− Hidrokoloidi – le-ti so namenjeni za celjenje čistih ran in sicer vse od čiščenja, granulacije, epitelizacije. Lahko so na rani več dni, zato se ne priporočajo pri sladkornih bolnikih.

− Obloge iz poliuretanske pene – te deluje kot močan absorbens, uporablja se pri ranah s srednjim oz. z močnim izločkom.

− Alginatne obloge – le te so izdelane iz vlaken in te ob stiku z izločkom v rani tvorijo hidrofilni lepljiv gel. Uporablja se jih pri inficiranih ranah ter globokih ranah z žepki.

− Obloge z dodanim medikamentom – dodatek joda, aktivnega oglja, le te dajemo na ificirane rane z obilno sekrecijo.

− Antibiotična mazila in posipi slabo prodirajo v rano, poleg tega pa obstaja večja možnost alergičnih reakcij, zato jih naj ne bi dajali na rano

Zaključek

Dobra zdravstvena nega in oskrba se prične s spoštovanjem in humanim odnosom do bolnika, ter s predanostjo nalogi, da želimo pomagati. Pri bolniku, ki čuti našo predanost in se zanese na našo strokovno in učinkovito oskrbo rane, bomo opazili proces celjenja, ki zajema celotnega človeka.

Literatura

1. Zrimšek J. Naloge MS pri oskrbi in previjanju ran. V: Vilar V. Naloga MS pri zdravstveni oskrbi razjede zaradi pritiska. Zbornik strokovnega srečanja. Sekcija študentov Zdravstvene nege. Otočec, 1998: 25, 37.

2. Zver G. Osnovna načela preveze kirurške rane. V: Gavrilov N. Novi materiali za oskrbo ran. Sekcija kirurških medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov. Ljubljana, 1999: 21-29.

3. Hartmann P. Compendium Wounds and Wound Management. Heidenheim, 1999: 24-31.

4. Dealey C. Tissue viability and skin care. Wund forum, 1/98: 1-3.

POŠKODBE PRI DELU NA GORENJSKEM V DESETLETNEM OBDOBJU OD 1991 DO 2000

Alenka Hafner[9]

Uvod

Poškodba pri delu je vsaka poškodba zavarovanca, ki se zgodi na delu, na poti na delo ali z dela oziroma na službeni poti.

Poškodbe pri delu se pojavljajo povsod po svetu in so eden od kazalnikov zdravstvenega stanja zaposlenih. Ker se jim ne moremo popolnoma izogniti, bi jih želeli s pravilnimi in pravočasnimi ukrepi čim bolj zmanjšati. Namen zbiranja in analize omenjenih podatkov je predvsem ugotavljanje okoliščin, v katerih najpogosteje prihaja do poškodb pri delu in priprava ustreznih preventivnih programov. Pri tem se moramo zavedati, da so poleg začasne zadržanosti z dela, poškodbe pri delu tudi vzrok invalidnosti in celo smrti.

Metode

Evidenca in prijava poškodbah pri delu se vodi na obrazcu ER-8, ki ga mora ob nezgodi zaposlenega delodajalec izpolniti v treh dneh po poškodbi, če poškodba zahteva vsaj en dan nesposobnosti za delo ali povzroči smrt. Podatki za analizo so zajeti iz omenjenega obrazca.

Rezultati

V desetih letih je bilo na Gorenjskem prijavljenih 30.521 poškodb pri delu, ki so terjale tudi 42 življenj. Največ smrtnih žrtev (osem) je bilo v letu 1997, v letu 1995 pa nismo zabeležili nobene. Poškodbe pri delu na Gorenjskem predstavljajo večji problem kot v Sloveniji, v šestletnem povprečju od 1995 do 2000 so namreč za 27% presegale število poškodb pri delu v Sloveniji. V desetih letih se njihovo število ni pomembno spremenilo. Takoj po osamosvojitvi smo zaznali rast, ki je dosegla vrh v letu 1994 (48 poškodb pri delu na 1000 zaposlenih). Po omenjenem letu se je začelo število poškodb zniževati in se je v letu 2000 (37 poškodb pri delu na 1000 zaposlenih) ponovno približalo najnižji vrednosti (33 poškodb pri delu na 1000 zaposlenih), zabeleženi leta 1991.

Pri moških je poškodb pri delu 3-krat več. Kar seveda ni presenetljivo, saj so moški pogosteje zaposleni na delavnih mestih, kjer je večja verjetnost poškodb. Tudi letna nihanja števila poškodb pri delu so bila pri moških večja kot pri ženskah (slika 1).

Slika 1: Poškodbe pri delu na 1000 aktivnih zavarovancev po spolu, Gorenjska, 1991 – 2000.

Poškodbe pri delu so bile v opazovanem obdobju najpogostejše v upravi enoti Jesenice, kjer je bilo v desetletnem povprečju 54,5 poškodb pri delu na 1000 aktivnih zavarovancev. Sledijo Tržič, Škofja Loka, Radovljica in Kranj, s povprečno 29,5 poškodbami na delu na 1000 aktivnih zavarovancev. Število poškodb pri delu v upravi enoti Kranj je bilo skoraj za polovico manjše kot v upravi enoti Jesenice (slika 2).

Slika 2: Poškodbe pri delu na 1000 zaposlenih po upravnih enotah, Gorenjska, 1991-2000.

Glavnina poškodb pri delu se zgodi v proizvodnji, v 69% so poškodovanci delavci z osnovnošolsko izobrazbo oziroma poklicnimi šolami. Delovno intenzivne panoge so tiste, kjer je poškodb največ. Na Gorenjskem so bile najpogostejše v rudarstvu, sledilo je gradbeništvo, oskrba z elektriko, plinom in vodo ter predelovalne dejavnosti. V omenjenih dejavnostih je bilo število poškodb na delu močno nad povprečjem, medtem, ko je v ostalih dejavnostih poškodb precej manj.

Slika 3: Poškodbe pri delu na 1000 zaposlenih po gospodarskih dejavnostih, Gorenjska, 1997-2000.

Poškodbe pri delu najpogosteje nastanejo zaradi hoje, udarcev oziroma trčenja s predmeti, po pogostosti sledijo padci oseb, stisnjenje v ali med predmet in padci predmetov. Omenjeni štirje načini nastanka poškodb predstavljajo 87% vseh poškodb pri delu.

V 78 % primerov so poškodovane okončine, najpogosteje prsti na roki, sledijo poškodbe stopal in gležnjev, poškodbe zapestja in roke ter poškodbe noge (slika 4).

Slika 4: Vrsta poškodb pri delu, Gorenjska, 1991-2000.

Število poškodb pri delu s starostjo pada. Poškodbe so najpogostejše v starostni skupini do 20 let, torej pri zelo mladih delavcih, ki šele začenjajo z delom. Prav njim je potrebno nameniti posebne programe za preprečevanje poškodb pri delu, saj je v tej starostni skupini kar več kot 2,5-krat več poškodb pri delu kot v starostni skupini 20 do 44 let, ki je po pogostosti na drugem mestu (slika 5).

Slika 5: Poškodbe pri delu na 1000 zaposlenih po starostnih skupinah, Gorenjska, 1997-2000.

Večina poškodb se zgodi na delu (87%), 11% na poti na delo ali z dela in 2 % na službeni poti. Vendar pa so tu pomembne razlike med spoloma. Ženske se pogosteje poškodujejo izven dela, torej na poti na ali z dela ter na službeni poti.

Sklepi

Delodajalci se sicer vedno bolj zavedajo pomena zagotavljanja varnega in zdravega dela, v kar jih sili tudi nova zakonodaja. Leta 1999 je bil sprejet novi zakon, v katerega so vgrajene določbe evropske direktive. Novost, ki jo prinaša omenjeni zakon, je obveznost vsakega delodajalca, da v pisni obliki izdela in sprejme izjavo o varnosti skupaj z oceno tveganja, s katero določi način in ukrepe za zagotavljanje varnosti in zdravja na delovnem mestu.

Nacionalni program varnosti in zdravja pri delu, ki ga zakon napoveduje, je pripravljen in čaka na obravnavo na svetu za varnost in zdravje. Z njim bo določena strategija varovanja življenja in zdravja ter delovnih zmožnosti delavca, preprečevanja poškodb pri delu in poklicnih bolezni. Cilj je spodbujanje varnega in zdravega dela, zmanjševanje poškodb pri delu, poklicnih bolezni in bolezni povezanih z delom, saj zaposleni pogosto niso pravočasno in dovolj obveščeni o novih tehnologijah in nevarnostih. Opozorila na nevarnosti so pogosto napisana v tujih jezikih, ki jih delavci ne razumejo. Premalo doslednosti je tudi pri uporabi osebne varovalne opreme. To še posebej velja za zaščito pred padci v globino, za nošenje čelad na gradbiščih in uporabo zaščitnih očal. Na uporabo zaščitne opreme so premalo pozorni tudi nadrejeni.

Literatura

1. Podatkovna zbirka poškodb pri delu, Inštitut za varovanje zdravja RS, 1991-2000.

IZKUŠNJE S PRIMARNO OSKRBO RAN V DRUŽINSKI MEDICINI

Alenka Nadler-Žagar[10]

Poškodovanec s travmatsko rano, ki išče pomoč pri zdravniku družinske medicine, pričakuje hitro in ustrezno oskrbo. Gre za posege, ki pridejo nepričakovano in jih je potrebno opraviti takoj, ne glede na polno čakalnico ali čas dneva ali noči. Zdravnik se na podlagi svoje usposobljenosti, usposobljenosti svojih sodelavcev, razpoložljivosti ustreznih prostorov, opreme in sredstev za izvedbo šivanja (ali ustreznega drugega načina oskrbe rane) odloči, ali bo rano oskrbel sam in na kakšen način, ali pa bo poškodovanega napotil h kirurgu.

Rane, ki jih oskrbi zdravnik družinske medicine so sveže kontaminirane rane, zastarane kontaminirane rane in okužene rane. Časovno določitev, do kdaj je rana še primerna za oskrbo s primarnim šivom so določili povsem izkustveno na 6 ur po ranitvi. Nekateri ta čas podaljšujejo tudi do 12 ur, lahko pa se pusti rana odprta glede na neugodne okoliščine v tkivu. Svežo kontaminirano rano je potrebno s primarno ekscizijo spremeniti v sterilno rano, sledi hemostaza, spetje rane in sterilno pokritje.Če se ne razvije okužba, se rana zaceli z brazgotino v 1 do 2 tednih. Pri zastarani kontaminirani rani je od ranitve prešlo že več kot 6 ur, zato uporabimo primarno odloženi šiv. Okužena rana kaže vse znake vnetja, zato tako rano pustimo široko odprto in opravljamo preveze z obkladki ponavadi fiziološke raztopine.

Če pri reviziji ugotovimo, da je poškodovana tetiva, živec ali serozna membrana telesnih votlin, posega ne moremo dokončati. Tako rano sterilno pokrijemo in jo z natančnim opisom poteka oskrbe dotlej pošljemo h kirurgu.

Zdravnik odredi tudi za ustrezno antitetanično zaščito.

Organizacija oskrbe poškodovancev z odprto rano

Zdravstveni dom Dr. J. Oražma Ribnica pokriva v času dežurstva območje, kjer živi približno 16.600 prebivalcev. Naši ljudje so navajeni, da rane oskrbi dežurni zdravnik.Iz Ribnice je do najbližje kirurške službe, ki je v Kliničnem centru 45 km, najdalj so kraji ob hrvaški meji, kjer je oddaljenost preko 100 km.

Delo v ZD poteka v dopoldanskem in popoldanskem času, v času redne ambulante poteka tudi nujna medicinska pomoč. Ponoči sta v ZD dežurni zdravnik in medicinska sestra.

Sprejem in triaža

Delo je organizirano preko centralne kartoteke, ko poškodovanec pride, se prijavi. Seveda ima prednost pred čakajočimi. Ob sprejemu se oceni resnost poškodbe.

Prostor za kirurške posege

Poseben prostor za kirurške posege je nujen standardni kirurški pogoj za kakovostno delo. Ostali pogoji so posebno orodje, poseben material in režim dela.

Sterilizacija

Pri nas imamo centralno sterilizacijo, lahko pa je sterilizacija tudi poleg operacijskega prostora.

Kot najbolj pripraven izkazal sistem pripravljenih setov za posamezne kirurške posege.

Set za šivanje vsebuje:

− 2 kompresi, 1 cela, 1 preklana

− prijemalka za čiščenje

− kirurška pinceta

− anatomska pinceta

− prijemalka po Peanu

− škarje

− držalo skalpela

− šivalnik

− zloženci 5 kosov

− tamponi 5 kosov

Rokavice, šivalni material, lahko tudi skalpel za enkratno uporabo so ločeni, tovarniško sterilizirani. Glede na potek posega je možno uporabiti tudi druge instrumente, npr. grabljice, kljukice, ki so shranjene sterilno posamezno.

Vnaprej imamo pripravljene sete za

− punkcijo,

− ablacijo nohta,

− ekscizijo,

− incizijo.

Čiščenje rane

Za čiščenje ran praviloma uporabimo fiziološko raztopino, izjemoma kakšno drugo sredstvo (npr. Skinsept mukosa, 2%vodikov peroskid)

Anestezija

V splošni ambulanti lahko takoj in dokončno oskrbimo tiste rane, ki jih je možno zašiti v infitracijski anesteziji, v bloku digitalnega živca na prstih rok ali tudi brez anestezije. Kot lokalni anestetik uporabljamo 2%lidokain, lahko tudi v kombinaciji z adrenalinom.

Šivalni material in tehnika

Uporabljamo organske in sintetične niti ustreznih debelin in dolžin. Igle in sukanci so tovarniško sterilni. Izbira debeline sukanca in igle ter vrsta niti je prepuščena glede na velikost in lokalizacijo rane. Večinoma uporabljamo enostavni posamezni šiv, v globino dermalno subdermalni šiv.

Ker želimo, da se bo rana po šivanju dobro celila moramo zagotoviti določene pogoje. V začetku moramo doseči zanesljiv stik obeh kožnih sten rane v celi dolžini, robovi rane morajo biti čimbolj ravni, dobro prekrvljeni in zanesljivo vitalni. Po drugi strani pa moramo izbrati pravo vrsto šiva, enakomerno razmaknjenost šivov, zadostno globino šiva, šivi naj spajajo med seboj ustrezne sloje kože, pomembna je izbira prave debeline, sestave in trdnosti niti, šivi morajo biti primerno zategnjeni, pravočasno in pravilno morajo biti šivi tudi odstranjeni. Ob upoštevanje teh zahtev se rana zaceli z minimalno vidno brazgotino.

Obseg dela

Iz podatkov po MKB šifrah sem v letu 2001 ugotovila, da je bilo v ZD Ribnica zaradi odprte rane kjerkoli na telesu bilo oskrbljenih 1037 poškodovancev. To predstavlja povprečno 3 na dan. Število obiskov predstavlja torej do 3000, če upoštevamo, da rano dvakrat previjemo. Zašito rano prvič previjemo po 24 do 48 urah. V povprečju so naši poškodovanci opravili 2,4 kontrolne preglede. Šive na glavi in obrazu smo odstranili v povprečju po 5 do 7 dnevih, na ostalih delih telesa po 7 do 10 dnevih. Povprečno trajanje zdravljenja je bilo 8,4 dneva, temu sorazmerna tudi odsotnost z dela.

Antibiotikov ob oskrbi rane profilaktično ne predpisujemo, čeprav sem v nekaj primerih zasledila tudi tako zdravnikovo odločitev. V vseh primerih je šlo za zelo umazane rane ali pa za bolnike, ki so bili imunsko oslabljeni.

Zdravstvena dokumentacija

Zapisi v zdravstveno kartoteko bolnika so opomnik zdravniku, so dokument strokovnega in finančnega nadzora, dokument o zdravstveno upravičeni odsotnosti z dela, pomemben pripomoček pri samoocenjevanju in tudi dokument eventuelne sodnomedicinske obravnave. Prav tako je priporočljivo vodenje knjige kirurških posegov.

Sklep

Oskrba rane s šivanjem je v ambulatni zdravnika družinske medicine eno od pogostih, neizbežnih, pomembnih, koristnih in tudi zelo opaženih opravil zdravnika na osnovni ravni. Ob tem ne razmišljam o finančnem vidiku, če pa bi posegla na to področje bi verjetno ugotovila prav zanimive stvari.

Literatura

1. Rus P. Skalpel v rokah zdravnika splošne medicine. Zbornik predavanj XXVI. in I. del XXVII. podiplomskega tečaja kirurgije. 263-265.

2. Kersnik J. Kakovost v splošni medicini. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995: 3-34.

3. Wutti F. Delo zdravnika splošne medicine na Koroškem. Zbornik predavanj XXVI. in I. del XXVII. podiplomskega tečaja kirurgije. 266-269.

4. Košir T. Smotrnost razvijanja male kirurgije v osnovni zdravstveni službi. Zbornik predavanj XXVI. in I. del XXVII. podiplomskega tečaja kirurgije.273-276.

5. Smrkolj V. Kirurgija. Ljubljana: Sledi, 1995, 42-43, 58-59,519-520.

6. Smrkolj V. Praktikum ambulantne operativne kirurgije. Ljubljana: Državna založba Slovenije, 1990: 7-9, 57-96.

ZAUSTAVLJANJE KRVAVITVE NA TERENU

Darko Čander[11]

Uvod

V predbolnišnični nujni medicinski pomoči je zasilna zaustavitev večje krvavitve poleg oživljanja najvažnejši postopek pri obravnavi poškodovancev. Pri tem je bistveno, da poškodovani izgubi čim manj krvi, saj s tem preprečimo razvijanje hemoragičnega šoka, ki lahko poslabša potek začetne oskrbe in/ali nadaljnjega zdravljenja ali pa celo povzroči smrt poškodovanca.

Krvavitev

V človeškem organizmu predstavlja kri približno 7 % telesne teže pri odraslih ljudeh (5-5.5 litrov), pri otrocih pa okoli 8 % (80ml/kg). Krvavitev definiramo kot proces iztekanja krvi iz srca ali krvnih žil. Vzroki so različni, prevladujejo predvsem poškodbe žilja (široka paleta mehanizmov), lahko pa je krvavitev tudi posledica različnih bolezenskih procesov (razjede, tumorji, vnetja,…).

Slika 1. Razdelitev krvavitev.

Pri razdelitvi po lokalizaciji nekateri viri uvrščajo notranje krvavitve, ki se kažejo z iztekanjem krvi skozi naravne odprtine, v kategorijo zunanjih krvavitev.

Prepoznava krvavitve

Zunanje (manifestne) krvavitve so hitro spoznavne, saj so praviloma posledica vsake rane, lahko pa nastanejo tudi spontano (krčne žile). Jakost krvavitve je odvisna od vrste žile in njenega kalibra. Kadar gre za poškodovane arterije, je krvavitev izrazito močna, lahko v loku, in pulzirajoča; kri je svetlejša. Pri venah je tok enakomeren, neprekinjen, kri je temnejša. Kadar pa so poškodovane kapilare, je na površini rane vidna pikčasta krvavitev, ki preplavi celotno površino rane.

Večje notranje krvavitve, ki niso prepoznane po iztekanju krvi skozi naravne odprtine, velikokrat prepoznamo šele po znakih hemoragičnega šoka.

Odrasla zdrava oseba lahko brez kakšne škode izgubi do ½ litra krvi, veliko težje pa to izgubo prenašajo otroci, starejši ljudje in kronični bolniki.

Na terenu so zunanje krvavitve po izvoru navadno mešane, tako da delitev poenostavimo na lahke in hude krvavitve. Večji problem predstavljajo hude krvavitve, sploh če gre za poškodbe večjih arterij, kar hitro vodi do hemoragičnega šoka.

Arterijske poškodbe delimo na:

Neposredne:

− ostre: vreznine, vbodnine, strelne poškodbe;

− tope: udarnine, kompresije, zvini;

Posredne:

− arterijski spazmi, čezmerni nateg žile, deceleracije;

Zaradi lastnosti arterijske stene se pojavljata dve patofiziološki razliki:

− kadar je arterija popolnoma pretrgana, pride do skrčenja krožnega mišičnega plašča na prekinjenih koncih in konca se usločita v okoliško tkivo.Taka krvavitev navadno spontano preneha, nastali trombus pa se distalno od poškodbe veča.

− ko pa je arterija delno poškodovana, opisano krčenje še bolj poveča odprtino v žilni steni . Kadar gre za izliv krvi navzven, lahko poškodovanec zelo hitro izkrvavi, kadar pa se kri izliva v tkiva v okolici, nastane hematom, ki se veča in pulzira.

Poškodbe ven nimajo tako dramatične klinične slike, razen ko gre za poškodbe velikih ven (v. cava, v. portae).

Pri zaprtih zlomih kosti in posledično poškodovanem žilju lahko prihaja do večje izgube krvi v okoljna tkiva in votline (nadlahet 0.5-1.5 l; medenica 1.0 – 4.0 l; stegnenica 1.0 – 2.5 l; golen 0.5-1.5 l). Če gre za odprte zlome, se navedene izgube lahko povečajo 2 do 3 x .

Pristop in obravnava krvavitev

Ko pristopimo k poškodovancu, kjer sumimo na krvavitev, moramo vedno odstraniti oblačila in ga temeljito pregledati.

Manjše krvavitve se navadno same ustavijo, saj telo reagira z obrambnim mehanizmom (skrčenje žile in tvorba krvnega strdka). Izjema so hemofiliki in bolniki na antikoagulantni terapiji. Pri obravnavi tovrstnih ran velja pravilo, da krvnih strdkov ne odstranjujemo s površja rane, ker lahko s tem povzročimo ponovno krvavitev.

Večje krvavitve je potrebno takoj zasilno zaustaviti, saj naravni mehanizmi hemostaze tukaj ne funkcionirajo. Uporabimo eno izmed tehnik zasilne hemostaze.

Definitivna oskrba pa se izvede ob prihodu v ustrezno zdravstveno ustanovo. Za rane, ki ne krvavijo močno, zadostuje, da jih sterilno pokrijemo in obvežemo. Če gre za rano na okončini, okončino eleviramo.

Za ustavitev krvavitve uporabljamo sterilne gaze, obliže, povoje različnih velikosti, trikotne rute in razne alternativne (zasilne) pripomočke. Prvi povoj, ki je sicer zelo razširjeno sredstvo, je sicer praktičen, ker ima že nameščeno blazinico (iz gaze), vendar za hitro in kvalitetno delo ni najbolj primeren, saj se robovi radi sprimejo in je zavijanje pogosto otežkočeno.

Tehnike zaustavitve krvavitve

1. Digitalni pritisk področne arterije

Uporabljamo ga kot metodo začasne zaustavitve močne krvavitve predvsem na glavi in okončinah. V osnovi moramo dobro poznati vsaj 6 osnovnih točk na telesu, kjer lahko s pritiskom arterije zmanjšamo iztekanje krvi.

temporalna

	femoralna

Slika 1: osnovne točke na telesu za pritisk na področno arterijo.

2. Kompresijska obveza