ZDRAVNIKOVO DELO IZVEN AMBULANTE

Ljubljana, 2001

ZDRAVNIKOVO DELO

IZVEN AMBULANTE

18. UČNE DELAVNICE

ZA ZDRAVNIKE DRUŽINSKE MEDICINE

Urednik: Janko Kersnik

Zbirka PiP

Združenje zdravnikov družinske medicine SZD

Ljubljana, 2001

Zbirka PiP

ZDRAVNIKOVO DELO IZVEN AMBULANTE

18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine

Urednik: Janko Kersnik

Tehnični urednik in oblikovanje: Janko Kersnik

Oblikovanje ovitka: Tatjana Rihtaršič

Jezikovni pregled: Zdenka Kersnik

Založilo: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD

Tisk: Tiskarna in knjigoveznica Radovljica

Naklada: 300 izvodov

Copyright Ó Združenje zdravnikov družinske medicine - SZD 2001

Vse pravice pridržane. Uporaba objavljenega gradiva je dovoljena ob navedbi vira in poprejšnjem soglasju založnika.

CIP - Kataložni zapis o publikaciji

Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

614.254

UČNE delavnice za zdravnike družinske medicine (18 ; 2001 ; Ljubljana)

Zdravnikovo delo izven ambulante / 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine, Ljubljana, 2001; [urednik Janko Kersnik]. - Ljubljana : Združenje zdravnikov družinske medicine, Slovensko zdravniško društvo, 2001. - (Zbirka PiP : Pravočasno in pravilno)

ISBN 961-90224-9-1

1. Gl. st. nasl. 2. Kersnik, Janko, 1960-

113154304

KAZALO

PREDGOVOR

(Janko Kersnik)................................................................................................. i

KAZALO......................................................................................................... iii

ABECEDNI SEZNAM AVTORJEV............................................................... v

ZDRAVSTVENE NAPAKE

(Janko Kersnik )............................................................................................... 1

TEORETIČNE PODLAGE ZDRAVSTVENE NAPAKE

OBRAVNAVAN ZDRAVSTVENE NAPAKE SKOZI ZGODOVINO

(Jože Blažic)..................................................................................................... 7

OPREDELITEV IN OBLIKE NAPAK V MEDICINI

(Janko Kersnik).............................................................................................. 11

PRAVNE PODLAGE ZA ODGOVORNOST ZDRAVNIKA S POJASNILI IN PRIMERI IZ PRAKSE

(Gordana Živčec Kalan, Brane Dobnika)..................................................... 17

ZNAČILNOSTI ZDRAVSTVENIH NAPAK V DRUŽINSKI MEDICINI

(Igor Švab)...................................................................................................... 43

VIRI ZDRAVSTVENIH NAPAK

ČLOVEŠKI DEJAVNIK PRI NAPAKAH

(Janko Kersnik).............................................................................................. 51

ORGANIZACIJSKI DEJAVNIK PRI NAPAKAH

(Janko Kersnik))............................................................................................. 57

NUJNO STANJE KOT VIR ZDRAVSTVENE NAPAKE

(Štefek Grmec, Dejan Kupnik)....................................................................... 65

SODELOVANJE BOLNIKOV PRI ZDRAVLJENJU SLADKORNE BOLEZNI

(Davorina Petek)............................................................................................. 73

MEDICINSKO ETIČNE NAPAKE PRI SPOROČANJU SLABE NOVIC

(Urška Lunder)................................................................................................ 79

KOMUNIKACIJA MED IZVAJALCI KOT VIR NAPAK

(Nena Kopčavar Guček)................................................................................. 87

ADMINISTRATIVNE NAPAKE PRI SODELOVANJU Z ZK I. STOPNJE

(Olivera Masten Cuznar)................................................................................ 91

OBVLADOVANJE ZDRAVSTVENIH NAPAK

CELOVIT PRISTOP K OBVLADOVANJU ZDRAVSTVENIH TVEGANJ IN VARNEMU DELU

(Janko Kersnik).............................................................................................. 95

USPEŠNO SPORAZUMEVANJE ZMANJŠA TVEGANJE ZA ZDRAVSTVENE NAPAKE

(Vlasta Vodopivec Jamšek)............................................................................ 107

UPRAVNI NADZOR

(Andrej Robida)............................................................................................ 117

STROKOVNI NADZOR S SVETOVANJEM

(Marko Kolšek)............................................................................................. 121

NOTRANJI NADZOR

(Janko Kersnik)............................................................................................ 127

PRITOŽNI SISTEM

(Janko Kersnik)............................................................................................ 131

UČENJE IZ NAPAK –ANALIZA IZJEMNIH DOGODKOV

(Janko Kersnik)............................................................................................ 137

VARNA UPORABA ZDRAVIL

(Aziz Sheikh, Josip Car).............................................................................. 143

AMBULANTNA MEDICINSKA SESTRA KOT ZDRAVNIKOVA VAROVALKA PRED NAPAKO

(Rade Ilijaž).................................................................................................. 147

DODATEK

SLOVAR IZRAZOV.................................................................................... 153

IZPITNA VPRAŠANJA............................................................................... 157

ABECEDNI SEZNAM AVTORJEV

prof. dr. Jože Balažic, dr. med.

Inštitut za sodno medicino, Korytkova 7, 1000 Ljubljana

asist. mag. Josip Car, dr. med.

Inštitut za varovanje zdravja RS, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana

Brane Dobnika, univ. dipl. iur.

Zdravniška zbornica Slovenije, Dalmatinva 10, 1000 Ljubljana

asist. mag. Štefek Grmec, dr.med.

ZD Adolfa Drolca Maribor, Prehospitalna enota, Ulica talcev 9, 2000 Maribor

doc. dr. Janko Kersnik, dr. med.

ZP Kranjska Gora, ZD Jesenice, Koroška 2, 4280 Kranjska Gora

prim. doc. dr. Marko Kolšek, dr. med.

Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

asist. Nena Kopčavar Guček, dr. med.

Zdravstveni zavod Zdravje, Smoletova 18, 1000 Ljubljana

Dejan Kupnik, dr. med.

ZD Adolfa Drolca Maribor, Prehospitalna enota, Ulica talcev 9, 2000 Maribor

Urška Lunder, dr. med.

Zavod za razvoj paliativne oskrbe, Vegova 8, 1000 Ljubljana

Olivera Masten Cuznar, dr. med.

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Miklošičeva 24, 1000 Ljubljana

Davorina Petek, dr. med.

Zdravstveni zavod Zdravje, Smoletova 18, 1000 Ljubljana

dr. Andrej Robida, dr. med.

Ministrstvo za zdravje, Štefanova 5, 1000 Ljubljana

prof. dr. Igor Švab, dr. med.

Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

asist. Vlasta Vodopivec Jamšek, dr. med.

ZD Nova Gorica, Rejčeva 8, 5000 Nova Gorica

asist. Gordana Živčec Kalan, dr. med.

ZD Ilirska Bistrica, Ilirska Bistrica

PREDGOVOR

Letošnje učne delavnice so namenjene obravnavanju tistega dela, ki ga zdravnik opravi izven varnega okolja svoje ambulante. Gre za delo, pri katerem je njegova odvisnost od tehnologije najmanjša, kjer se mora vse bolj zanesti na svoje tradicionalne veščine spraševanja, pregledovanja, ukrepanja in svetovanja. Gre za izjemno zahtevne okoliščine, ki terjajo visoko in specifično strokovnost, ki je v nekaterih svojih vidikih lastna samo družinski medicini. Ob takem delu je zdravnik tudi najbolj izpostavljen kritični presoji, saj tako delo praviloma opravlja »pred publiko« in pogosto v dramatičnih situacijah. Poznavanje zakonitosti takega dela in izkoriščanje vseh možnosti, ki jih ima na voljo, so tiste odlike, ki jih zmorejo najbolj vešči zdravniki. Zaradi vsega tega je toliko bolj pomembno, da si izkušnje in znanje o tem delu izmenjamo med učnimi delavnicami. Ne glede na to, da so nekatera načela znana in jasna, pa so naše izkušnje, ki smo si jih nabrali ob vsakodnevnem delu tako dragocene, da ni prav, da jih ne bi delili drug z drugim. Pogosto gre za originalne organizacijske in strokovne rešitve, ki so znane samo peščici sodelavcev ali samo zdravniku samemu.

Pričujoči zbornik je osnovno gradivo, ki naj bi nam služilo kot osnova za razpravo in terensko delo; v prihodnje bo postal tudi študijsko gradivo specializantom in študentom. Uredniku in vsem avtorjem se zahvaljujem za trud, s katerim so omogočili, da je slovenska literatura na tem področju bogatejša še za en prispevek.

prof. dr. Igor Švab, dr. med.

Predstojnik Katedre za družinsko medicino

ZDRAVNIKOVO DELO IZVEN AMBULANTE

Janko Kersnik

Uvod

Delo zdravnika povezujemo s stiki z bolnikom v prostorih, ki so namenjeni zdravstveni dejavnosti. Velik del zdravnikovega dela pa se odvija tudi izven ambulante. V nasprotju z današnjim časom je bilo prvotno zdravnikovo delovišče bolnikov dom. Zdravnik je obiskal bolnika. Šele sčasoma se je tok preusmeril in so bolniki začeli obiskovati zdravnika v njegovih prostorih. Z razvojem so se različne oblike hospitalov spremenile v bolnišnice, v katerih so delovali zdravniki in drugo zdravstveno osebje. Zlasti v zadnjem stoletju se je trend nadaljeval v smeri institucionalizacije medicine. S ponovnim rojstvom družinske medicine in razvojem urgentne medicine se je povečalo zanimanje za zdravnikovo delo izven ambulante (1, 2).

Hišni obisk

Hišni obiski predstavljajo strokovno najpomembnejši del zdravnikovega dela izven ambulante (3). Pri tem pod hišnim obiskom razumemo vsako medicinsko posredovanje zdravnika izven zdravstvene ustanove, ne glede na to, ali je obisk na zdravnikovem domu, v hotelski sobi, na ulici ali kje drugje (2). Število hišnih obiskov upada, spreminjajo se tudi indikacije zanje. Kot specifična oblika dela bo kljub temu ohranila svoj pomen tako na kliničnem kot tudi na sociološkem področju. Čeprav je možnost diagnostike in zdravljenja na hišnem obisku omejena, še vedno predstavlja odlično pomoč številnim bolnikom, ki sami zaradi zdravstvenih ali drugih razlogov ne bi bili sposobni priti k zdravniku (5, 6). Poleg tega hišni obisk ponuja izjemno priložnost za spoznavanje delovanja družine v njenem naravnem okolju (7, 8). Vedno starejše prebivalstvo pogosto potrebuje tudi trajno oskrbo na domu v obliki zdravstvene nege in obdobnih hišnih obiskov zdravnika (6, 9, 10). Sodobni trendi zdravljenja v bolnišnicah prispevajo k zgodnjemu odpuščanju bolnikov v domačo oskrbo in skupaj z vedno širšo možnostjo uporabe različnih tehničnih pripomočkov nas silijo k spremenjeni paradigmi glede družinske medicine. Družinska medicina sprejema v vodenje tudi tehnološko zahtevne bolnike, npr. s trajnim zdravljenjem s kisikom na domu (11) in celo dajanje kemoterapije (12). Umirajočega bolnika zdravnik praviloma spremlja na domu. Kljub razvoju morfinskih in drugih analgetičnih zdravil, ki omogočajo individualno odmerjanje in jemanje zdravil skozi usta, rektalno ali v obliki obližev, je osebni stik zdravnika z umirajočim in njegovo družino ključnega pomena za obvladovanje strahov in problemov, ki se pojavljajo zaradi nege težkih bolnikov (13).

Nujna medicinska služba

Nujni hišni obiski pogosto zahtevajo posredovanje celotne ekipe nujne medicinske pomoči v izjemno kratkem času, navadno v težkih pogojih in povsem nepričakovano (14-16). Slovenska posebnost je, da se v delovanje nujne medicinske službe vključujejo zdravniki iz osnovnega zdravstva, kar od njih zahteva dodatno usposabljanje, obremenjenost in povzroča večji stres (17). Nujna medicinska pomoč je organizirana v okviru mreže, izvajajo jo javni zdravstveni zavodi po pravilniku o nujni medicinski pomoči, pri njenem delu pa so dolžni sodelovati vsi izvajalci osnovne zdravstvene dejavnosti, ki so osebni zdravniki (18).

24-urna skrb za bolnike

Tudi 24-urna skrb za bolnike kot posebnost zdravniškega dela je povezana z dežurno službo v nočnem času, ob nedeljah in praznikih, ko se prepletajo obiski bolnikov v ambulanti, hišni obiski in nujne intervencije (19-20). K 24-urni skrbi sodijo: zagotavljanje nujne medicinske pomoči med rednim delovnim časom in izven rednega delovnega časa, nudenje nujnih zdravniških storitev v dežurni ambulanti in v obliki hišnih obiskov izven rednega delovnega časa ter svetovanje bolnikom po telefonu. Svetovanje bolnikom po telefonu se pogosto uporablja, čeprav takšne oblike zdravstvenih storitev ne predvideva noben predpis niti ga ni možno zaračunati plačniku (21). Predstavlja izjemno razbremenitev dela v ambulanti in hišnih obiskov (19). Ker lahko predstavlja večje tveganje za zdravnika in bolnika, ga bo v Sloveniji potrebno še podrobneje urediti.

Delo v domu starejših občanov

Na svoj način je tudi delo v domu starejših občanov (DSO), kljub temu, da tudi poteka v ambulanti, drugačno od dela v splošni ambulanti. Zdravnik dela z zaključeno populacijo starostnikov, ki imajo praviloma tudi precej več kroničnih bolezni in stanj. Poleg dodatnih spretnosti in veščin, ki jih mora zdravnik v okolju DSO še posebej obvladati, je sporazumevanje z bolniki in še zlasti z njihovimi svojci (22). DSO imajo stalne zdravnike, ki skrbijo za varovance. Poleg njih pa prihajajo v domove tudi zdravniki, ki stalnega zdravnika le nadomeščajo ali pa na hišni obisk v času, ko je domska ambulanta zaprta. Zdravnik v tej vlogi mora biti še posebno pazljiv na posebnosti domskega okolja in se mu mora prilagajati.

Sodnomedicinska opravila

Zdravnik se pri svojem delu v ambulanti in izven nje srečuje z različnimi sodnomedicinskimi opravili. Najpomembnejša je vsekakor prijavna dolžnost. Ob sumu, da je bila poškodba povzročena po tretji osebi, da gre za sum kaznivega dejanja, npr. zlorabe, je zdravnik to dolžan sporočiti organom za notranje zadeve ali državnemu tožilcu. Pri tem se ne more zateči pod okrilje poklicne molčečnosti.

Izdaja zdravniških potrdil in spričeval na željo bolnikov, na zahtevo zavarovalnic ali uradnih organov ima vedno premoženjskopravne implikacije, zato mora biti zdravnik izjemno pozoren na formulacijo zapisov in natančnost pri navajanju dejstev. Zapis v zdravstvenem kartonu in druga medicinska dokumentacija v njem mu bodo v toliko večjo oporo, kolikor bolj natančno jo bo sproti vodil. Že ob prvem obisku je potrebno zapisati vse formalne okoliščine dogodka: datum, uro, kraj, povzročitelja in mehanizem poškodbe.

V primeru pridržanja državljana policisti pogosto zahtevajo pregled pri zdravniku, ki mora podati mnenje o zdravstvenem stanju pridržanega. Tu se zdravnik znajde v precepu, ker mora podajati mnenje o zdravju, ne o bolezni, kar je tvegano početje. V primeru, da ob pregledu ni očitnih znakov ogroženosti za življenje državljana v naslednjih 24 urah, lahko brez zadržkov ostane v prostorih za pridržanje. Bolj previden mora biti zdravnik, kadar zaradi nasilnega vedenja sam zahteva pridržanje, da ne bi spregledal eventualne psihične ali telesne prizadetosti bolnika, ki bi utegnila povzročiti njegovo agresivnost in v krajšem času pripeljati do usodnih posledic.

Zdravnik mora pogosto bolnika pregledati zaradi različnih vrst poškodb za različne namene. Osnovno vodilo pri tem naj bo popis vseh opaznih poškodb na vseh delih telesa. Prestopiti je treba reko, ki loči izvedensko in kurativno medicino: poškodbe je potrebno oskrbeti in v primeru, da ugotovimo potrebo, poškodovanca napotiti k ustreznemu specialistu ali v bolnišnico. Težo poškodbe je vnaprej praviloma zelo težko napovedati, zato velja relativna zadržanost pri izjavah o tem (23).

Zlasti v zvezi z varnostjo v cestnem prometu je povezan pregled državljana ob sumu uživanja prevelike količine alkohola ali prepovedanih drog ter odvzem krvi in urina. Državljanu je potrebno pojasniti, da gre za postopek organov za notranje zadeve, v katerem zdravnik nastopa kot uradna oseba in ne kot zdravnik ter zato ne gre za običajen odnos, kjer je potrebno čuvati skrivnost, temveč nasprotno, vse povedano postane del postopka (24).

Mrliški preglednik je lahko le zdravnik. V večini države je mrliško pregledna služba še vedno organizirana tako, da jo izvajajo zdravniki vzporedno z dežurno službo. Poleg mrliških ogledov mora pogosto sodelovati tudi pri krajevnem ogledu. Odvzem telesnih tekočin na truplu je relativno redko opravilo, ki pa ga mora obvladati vsak zdravnik (25).

Druge zdravnikove aktivnosti izven ambulante

Številni kolegi se vključujejo v delo različnih humanitarnih organizacij, različnih društev, posebnih reševalnih skupin (gorska reševalna služba, jamarji, potapljači ipd.) in kot vodje skupin za samopomoč določenih skupin bolnikov. Prizadevnost in dejanja teh kolegov marsikdaj presegajo meje običajnih zdravniških norm, saj pogosto izpostavljajo svoja življenja za ceno pomoči ponesrečencem in bolnikom. Prav tako mnogi prostovoljno sodelujejo pri različnih odpravah, na potovanjih in na velikih prireditvah, kjer je delo podobno delu vojaškega zdravnika, saj je potrebna velika mera smisla za organizacijo in poveljevanje.

Seveda pa delo zdravnika izven ambulante ni vezano izključno na zdravljenje. Določene naloge v zdravstveni upravi in nadzoru lahko opravlja le oseba, ki je po poklicu zdravnik (26). Zavedati se moramo, da nas javnost ocenjuje kot zdravnika tudi v prostem času, ko ne delamo neposredno z bolniki. Čeprav je takrat na prvem mestu prisega državi, podjetju ali instituciji, za katero delamo, ne smemo popolnoma pozabiti na Hipokrata.

Zdravnik in občila

Javna občila igrajo v življenju zdravnika pomembno vlogo. Občila poskušamo uporabiti za širjenje strokovnih informacij in nasvetov našim bolnikom

1. o zdravem načinu življenja,

2. o ustreznem slogu iskanja zdravniške pomoči,

3. o samopomoči,

4. o urniku naših ordinacij idr.

Sporočila so namenjena predvsem posameznikom in zadevajo njihove individualne lastnosti ter poskušajo vplivati na vzorce vedenja. V takih nastopih se moramo zavedati pomena jasnega in nedvoumnega izražanja, ki ga razume večina ljudi, ki jim je sporočilo namenjeno.

Javna občila obdobno obveščamo o poslovanju zdravstvene ustanove, o novostih pri zdravljenju v našem zavodu, o investicijah, o organizacijskih spremembah in ne nazadnje o zadovoljstvu bolnikov. Ta sporočila so poslovne narave in krepijo ugled ustanove. Vsak zavod bi moral vsaj enkrat letno o svojem delu seznaniti širšo javnost s svojimi uspehi na novinarski konferenci. S tem se odstira tančica misterioznosti in doseže večjo povezanost z novinarji, ki so dandanašnji glasnik vsega dogajanja. Domača stran na svetovnem spletu pripomore k hitremu učinkovitemu posredovanju novic bolnikom, javnosti in občilom. Omogoča reševanje nekaterih vprašanj, ki jih imajo bolniki v zvezi s svojim zdravjem, brez obiska pri zdravniku. Pri odgovorih bolnikom preko spletnih strani se moramo zavedati omejitev, ki jih tak odgovor predstavlja tistemu, komur je namenjen in izjemnega edukativnega učinka, ki ga imajo taka sporočila na priložnostne bralce. S tovrstnim zdravstvenim prosvetljevanjem je možno oblikovati tudi slog iskanja zdravniške pomoči.

V primeru večje nesreče ali drugega neobičajnega dogodka je zdravstvena ustanova dolžna posredovati sporočilo javnosti. Najbolj kočljivo pa je srečanje z javnimi občili v primeru očitane strokovne napake. V takih primerih je najustrezneje, da to nalogo prevzame odgovorni v zavodu za stike z javnostjo in novinarjem najprej sporoči osnovne podatke ter napove novinarsko konferenco, na katero se je moč pripraviti. Izogibati se je potrebno preuranjenih in prenaglih sodb, ki bi jih bilo potrebno kasneje spreminjati. Neposredno vpleteni naj imajo možnost svoje videnje predstaviti pismeno in na novinarski konferenci, neposrednim intervjujem takoj po dogodku pa bi se bilo bolje izogniti, ker lahko nastanejo še pod vplivom dramatičnosti dogodka.

Literatura

1. Urlep F. Hišni obisk. In: Voljč B, Košir T, Švab I, Urlep F, ed. Splošna medicina. Načela in tehnike. Ljubljana: Sekcija splošne medicine SZD, 1992: 133-9.

2. Kersnik J, Švab I. Hišni obisk. Med Razgl 1996; 35: 397-403.

3. Aylin P, Majeed FA, Cook DG. Home visiting by general practitioners in England and Wales. BMJ 1996; 313: 207-10.

4. Kravos A. Hišni obisk. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001:7-18.

5. Bizjak S, Švab I. Bolečina v križu in zdravljenje na domu. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 85-94.

6. Kravos A, Kersnik J. Oskrba na domu. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 19-32.

7. Kersnik J. Kaj moramo poizvedeti na hišnem obisku pri starostniku. Zdrav Vars 1997; 36: 303-8.

8. Kersnik J. Ocenjevanje družine na hišnem obisku. In: Švab I, ed. Družina v družinski medicini. 14. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1997: 43-60.

9. Kersnik J. Oskrba na domu. In: Premik M, ed. Zbornik strokovnega posveta Oskrba na domu. Ljubljana: Inštitut za socialno medicino Medicinske fakultete, 1997: 7-15.

10. Bulc M. Odkrivanje, vodenje in zdravljenje srčnega popuščanja na bolnikovem domu. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 57-64.

11. Jeraj J. Trajno zdravljenje s kisikom na domu. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 81-4

12. Borras JM, Sanchez-Hernandez A, Navarro M, Martinez M, Mendez E, Ponton JLL, Espinas JA, Germa JR. Compliance, satisfaction, and quality of life of patients with colorectal cancer receiving home chemotherapy or outpatient treatment: a randomised controlled trial. BMJ 2001; 322: 826.

13. Vodopivec-Jamšek V. Sporazumevanje na hišnem obisku. In: Švab I, ed. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12. učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija splošne medicine SZD, 1995: 73-7.

14. Grmec Š. Pristop k poškodovancu na terenu. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 43-50.

15. Grmec Š. Nenadno zboleli ali poškodovani otrok na terenu in zdravnik družinske medicine. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. Učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 95-102.

16. Klemen P, Grmec Š. Meritve na terenu. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 103-8.

17. Mally Š, Grmec Š. Komuniciranje zdravnika družinske medicine z zdravnikom nujne medicinske pomoči. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 75-80.

18. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list RS, št. 77-4122/96.

19. Olesen F, Jolleys JV. Out of hours service: the Danish solution examined. BMJ 1994; 309: 1624-6.

20. Salisbury C. Observational study of a general practice out of hours cooperative: measures of activity. BMJ 1997; 314: 182-6.

21. Kersnik J. Observational study of home visiting in Slovene general practice: patient characteristics, practice characteristics and health care utilisation. Fam Practice 2000; 17: 389-93.

22. Kolšek M. Zdravnik družinske medicine in dom starejših obcanov. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 121-6.

23. Kersnik J. Problematika ocenjevanja telesnih poškodb s strani zdravnika splošne medicine. In: Balažic J, Štefanic B, eds. Ocenjevanje telesnih poškodb. 2. memorialni sestanek akademika Janeza Milčinskega. Medicinsko izvedenstvo 96; 1996 dec 3-4; Ljubljana. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Inštitut za sodno medicino, 1996; 193-200.

24. Zupančič M, Kersnik J. Pravice in dolžnosti zdravnika družinske-splošne medicine pri prometnih nesrečah. In: Balažic J, Štefanič B, eds. Mrliškopregledna služba v Republiki Sloveniji. Medicinsko izvedenstvo 98. 8. spominsko srečanje akademika Janeza Milčinskega;1998 dec 1-2; Ljubljana. Ljubljana: Inštitut za sodno medicino, 1999; 43-6.

25. Zupančič M. Mrliško pregledna služba. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 51-6.

26. Košir T. Tudi to je poslanstvo slovenskega zdravnika. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 153-6.

Kravos A. Hišni obisk. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001:7-18.

HIŠNI OBISK

Visiting patients where they live

is not only good medicine and good marketing

but also good for the soul.

JM Giovino

Andrej Kravos

Uvod

Delo zdravnika družinske medicine je zelo raznoliko. Zajema strokovna, administrativna, sodnomedicinska, organizacijska, izobraževalna in raziskovalna opravila. Nudi primarno, stalno in celostno zdravstveno oskrbo svojim bolnikom in družinam ne glede na starost, spol, socialni status in bolezen. Pomembna lastnost zdravstvene oskrbe zdravnika družinske medicine je tudi dostopnost, saj je do njega možno priti zelo hitro. Bolnike ne zdravi samo v ambulanti, ampak tudi na njihovih domovih, v domovih za starejše občane, v nekaterih državah tudi v hospicih in bolnišnicah. Edinstveni sta prav sinteza teh vlog in stalnost zdravstvene oskrbe. Hišni obisk je opravilo, ki je še posebej značilno za primarno zdravstveno varstvo, prav posebej pa za zdravnika družinske medicine. Je prvobitna oblika dela zdravnika, saj je bil najprej zdravnik tisti, ki je obiskoval bolnika, šele kasneje je bolnik začel obiskovati zdravnika v njegovi ambulanti (1).

Na hišnem obisku se srečata bolnik in zdravnik na najbolj neposreden način. Čeprav se zdi, da je glavni cilj vsakega hišnega obiska zdravljenje bolezni oziroma reševanje zdravstvenih težav, slej ko prej spoznamo, da je to le del nalog zdravnika družinske medicine. Reševanje težav se lahko začne pri bolezenskih znakih in postavljanju diagnoze ter z usmerjenostjo pozornosti na bolnika in njegovo zdravstveno težavo. Kakovostnejši pristop k zdravstvenemu problemu pa je model celostnega pristopa, ki združuje telesne, duševne in socialne prvine bolnikove zdravstvene težave. Korak dalje pa je družinski pristop (2). Zdravnik družinske medicine, ki uporablja družinski pristop, s svojim znanjem in sposobnostjo vživljanja zajema širše okoliščine zdravstvenih težav ter bolniku in družini pomaga, da tudi sama iščeta pot k izboljšanju zdravja. Hišni obisk nudi zdravniku idealno možnost družinskega pristopa. Vsak bolnik ima svoj svet vrednot, želja in pričakovanj obdan z neposrednim družinskim in širšim delovnim in družbenim okoljem. Pogosto je okolje odločilno pri izhodu bolezni. Na hišnem obisku se zdravnik še bolj kot v ambulanti sooča s širšim družbenim kontekstom bolezni. Zdravnik družinske medicine izkoristi vsak stik z družinskimi člani in še posebej s celo družino za zbiranje podatkov, ki bi mu utegnili služiti pri trenutni in eventualni prihodnji obravnavi svojih bolnikov. Hišni obisk je tako gledano močno diagnostično orodje v zdravnikovih rokah. Zavedati se mora izjemne priložnosti, ki mu jo daje obisk družine v njenem najbolj ranljivem obdobju – v bolezni in za družino najbolj naravnem okolju – na domu. Bolnik ali družina kliče zdravnika takrat, ko se ravnovesje v njunem sistemu poruši do take mere, da čutijo potrebo po posredovanju od zunaj. Zdravnik družinske medicine je v našem kulturnem okolju za družino sprejemljiv zunanji posrednik, zato je želja po hišnem obisku tudi oblika klica na pomoč.

Hišni obisk poudarja predvsem človeško plat zdravniškega poklica. Dvajseto stoletje z močnim razvojem na tehničnem področju tudi v medicini pomeni prevladovanje bolj institucionalizirane oblike zdravstvene oskrbe. Bolnišnična in poliklinična zdravstvena oskrba sta doživeli skokovit razvoj, splošna medicina pa je zgubljala svojo veljavo. Za sodobno medicino se je zdel hišni obisk skoraj nesmiseln. Število hišnih obiskov je pri nas in po svetu močno padlo. Najverjetnejši razlogi so:

· Na hišnem obisku ne moremo nuditi enako kakovostne diagnostične in terapevtske medicinske oskrbe kot v ustanovi, zato je večji rizik napak in v današnjem času tudi morebitnih tožb.

· Zdravniki so zelo zaposleni z ambulantnim delom, hišni obisk pa v primerjavi z ambulantnim porabi veliko več časa in je tako neracionalen.

· Zdravstvena politika je hišne obiske administrativno omejevala in slabo nagrajevala.

· Pogosto so na hišnem obisku pogoji pregleda zelo oteženi: slabša oprema zdravnika, neprimeren prostor, slaba osvetlitev, težak dostop, brez pomoči drugih zdravstvenih delavcev, brez administrativne podpore.

· Hišni obisk pomeni večji fizični in psihični napor, poleg tega je varnost zdravnika na hišnem obisku bistveno manjša, zlasti je večja nevarnost fizične agresivnosti.

Kot delni nadomestek za hišne obiske zdravnikov se je vse bolj razvijala patronažna služba, v nekaterih državah pa tudi razne agencije, ki se ukvarjajo z različnimi vidiki zdravstvene oskrbe na domu, vendar se v zadnjih desetletjih vračamo nazaj h koreninam družinske medicine. Kljub velikemu razvoju tehnike in nekaterih specialnosti ugotavljamo, da prebivalstvo vse bolj potrebuje stalnega zdravnika, ki ga ne bodo srečevali samo v ambulanti, ampak bo prišel tudi na dom, če bo to potrebno. Razlogi, ki govorijo v prid hišnim obiskom, so:

· Hišni obisk je lahko pomembno diagnostično orodje v rokah zdravnika.

· Edino z obiski na domu lahko učinkovito planiramo vključitev drugih služb in ureditev okolja ter nabavo potrebnih pripomočkov s ciljem, da se bolniku omogoči čim daljše bivanje doma.

· Zdravljenje na domu zmanjša število napotitev na sekundarno raven in je s tem racionalnejši način zdravljenja tudi z ekonomskega stališča (3).

· Oslabelim in težko pokretnim bolnikom prihranimo neprijetnosti, ki so povezane s samim prevažanjem in čakanjem v ambulantah.

· Zdravniki, ki opravljajo hišne obiske, vzbudijo hvaležnost in več sodelovanja pri svojih bolnikih pri sebi pa več poklicnega zadovoljstva.

Opredelitev in oblike hišnih obiskov

Hišni obisk je oblika posveta zdravnika z bolnikom izven ambulante (4, 5). Najpogosteje je to na bolnikovem domu, lahko pa tudi na javnem prostoru, v hotelski sobi in drugje. V nekaterih državah zdravnik družinske medicine zdravi svoje bolnike tudi potem, ko so nameščeni v domove starejših občanov, hospice ali druge negovalne ustanove (6). Poznamo več vrst hišnih obiskov: običajni hišni obisk, nujni hišni obisk, zdravljenje na domu in ostale oblike hišnih obiskov.

Običajni hišni obisk

Sinonim za to vrsto hišnih obiskov je tudi hišni obisk po dogovoru. Gre za hišni obisk pri bolniku, ki je akutno zbolel in zaradi najrazličnejših razlogov ne more sam do zdravnika. Značilni razlogi so npr. vročinska stanja ali akutna bolečina v križu. Z zdravnikom se dogovori za obisk bolnik sam, njegovi svojci, sosedje, patronažna sestra, socialna delavka ali drugi. Hišni obisk običajno opravi izbrani osebni zdravnik ali v primeru njegove odsotnosti njegov nadomestni zdravnik ob koncu delovnega časa, praviloma še isti dan. Na obisk gre zdravnik sam, z opremo, ki jo ima v zdravniški torbi. Prvemu hišnemu obisku lahko sledi eden ali več ponovnih, dokler bolnik ne ozdravi ali se njegovo zdravstveno stanje ne uredi toliko, da je sposoben priti sam v ambulanto.

Nujni hišni obisk

O nujnem hišnem obisku govorimo, kadar na osnovi klica sklepamo, da gre za nujno stanje ali celo življenjsko ogroženost. Takega hišnega obiska ni mogoče odložiti bodisi zaradi intenzivnosti bolnikovih težav, npr. hude bolečine, ali pa zaradi resnosti stanja. Pri slednjem se lahko vsako odlašanje konča s poslabšanjem zdravstvenega stanja bolnika ali s trajnimi okvarami zdravja ali celo s smrtjo. Za take posebno nujne klice imamo tudi izraz »urgenca« ali urgenten hišni obisk. Kliče lahko bolnik sam, največkrat pa svojci, sosedje, sodelavci, policija ali mimoidoči. Hišni obisk mora opraviti vsak zdravnik, ki je klic sprejel ne glede na čas, vremenske razmere, oddaljenost in trenutno zaposlitev. Običajno opravi nujen hišni obisk zdravnik v najbližji zdravstveni ustanovi ali zdravnik, ki je v času klica razporejen na dolžnost dežurnega zdravnika. V prostem času je zdravnik dolžan po svojih močeh pomagati v nujnem primeru, če se znajde v neposredni bližini bolnika ali poškodovanca in bi bilo pričakovati, da bi se v času do prihoda ekipe nujne medicinske pomoči stanje bistveno poslabšalo. Kadar ga v prostem času kličejo na dom, praviloma klic preusmeri k dežurnemu zdravniku ali ustanovi, ki je v tem času odgovorna za nudenje nujne pomoči.

Izjemoma lahko zdravnik odredi tudi prevoz bolnika v dežurno zdravstveno ustanovo, če meni, da bi se s tem skrajšal čas za nudenje strokovnejše pomoči.

Pri nujnih hišnih obiskih gre za najbolj dramatična stanja v splošni medicini, kot so npr. nenadna bolečina v prsnem košu, akutna dispneja, nezavest, krči, poškodbe, hude krvavitve, suicidalnost, akutno nastale duševne motnje in podobno. Ustrezno znanje, opremljenost in organiziranost nujne medicinske pomoči pogosto odločajo o usodi. Kadar gre za posebno nujna stanja, se vključi tudi reševalno vozilo s spremljevalcem – z dodatno usposobljenim zdravstvenim tehnikom, včasih pa je med prevozom v reševalnem vozilu potrebno tudi spremstvo zdravnika. Nujne hišne obiske zdravnik družinske medicine tako praviloma opravlja v sklopu nujne medicinske službe.

Zdravljenje na domu

Zdravljenje na domu je oblika hišnega obiska, ko pri bolnikih spremljamo znano kronično bolezen ali stanje. Njihovo zdravstveno stanje je tako, da ne morejo prihajati v ambulanto. Tipični primeri so bolniki po možganski kapi, starostno oslabeli bolniki ali bolniki v zadnji fazi rakave bolezni. Pogosto gre za bolnike, ki so odpuščeni iz bolnišnice in jim je bila diagnoza postavljena v bolnišnici ali pa tudi ambulantno pri konziliarnem specialistu. Pogosto so takšne diagnoze in navodila za zdravljenje preveč »hospitalno« obarvana in je zdravljenje na domu težko izvedljivo. V nekaterih primerih gre za bolnike, pri katerih se je njihov zdravnik družinske medicine odločil za zdravljenje na domu sam na podlagi ocene zdravstvenega stanja bolnika in napovedi bolezni. Posebna skupina bolnikov so neozdravljivi bolniki, ki potrebujejo paliativno oskrbo.

Pri zdravljenju na domu gre za dolgotrajno vodenje bolnika in tudi njegovih svojcev na osnovi načrta, ki ga naredi zdravnik družinske medicine. V oskrbo na domu se poleg zdravnika po potrebi glede na stanje bolnika vključujejo še drugi sodelavci, najpogosteje patronažna sestra, ki lahko glede na zdravstveni problem prevzame ključno vlogo (npr. zdravljenje preležanin). Bistvenega pomena za kakovostno vodenje bolnika na domu je dobro sodelovanje med vsemi, ki so vključeni v oskrbo na domu in dobro sporazumevanje med strokovnjaki in bolnikom oziroma njegovim oskrbovalcem. Gre za eno najzahtevnejših oblik zdravstvene oskrbe, saj je pogosto potrebno poleg zdravstvenih težav reševati tudi socialne. Hišne obiske kot del zdravljenja na domu izvaja izbrani osebni zdravnik družinske medicine. Praviloma so hišni obiski načrtovani, le ob poslabšanju tudi na poziv bolnika ali oskrbovalca. Le v izjemnih primerih ali nenadnih poslabšanjih opravi hišni obisk nadomestni ali dežurni zdravnik.

Ostale oblike hišnih obiskov

Poleg omenjenih oblik hišnih obiskov je še precej takšnih, ki jih ne moremo uvrstiti v naštete tri skupine. Gre za obisk pri svojcih pokojnika, za obisk pri družini bolnika s hudo boleznijo, za obisk pri starših novorojenca, za obisk po odpustu iz bolnišnice po akutni bolezni ali operaciji ipd. Posebna oblika hišnega obiska je tudi preventivni hišni obisk (assessment home visit). Zdravnik ga opravi predvsem z namenom, da ugotovi, v kakšnem okolju in pogojih živi bolnik in oceni tudi zdravstveno stanje. Za takšen obisk se zdravnik odloči pri starostnikih, s katerimi v zadnjem obdobju ni imel kontaktov ali pri bolnikih, kjer je verjetna socialna izolacija. Lahko pa se odloči za takšen obisk pri bolnikih, pri katerih sumi na polipragmazijo ali na neredno jemanje zdravil, pri bolnikih s kompleksnimi zdravstvenimi problemi, pri bolnikih, ki so navidezno neutemeljeno pogosti uporabniki zdravstvenih storitev in podobno. V to skupino hišnih obiskov lahko uvrstimo tudi mrliški ogled. V nekaterih državah zdravnik družinske medicine obiskuje in zdravi svoje bolnike tudi v domovih starejših občanov, v hospicih in v bolnišnicah.

Potek hišnega obiska

Sprejemanje naročila za hišni obisk

Za hišni obisk največkrat prosi sam bolnik ali svojci po telefonu. Redko se svojci oglasijo v ambulanti in prosijo za hišni obisk. Sprejemanje naročila je naloga zdravnika, ne pa telefonista. Vsako posredništvo se utegne maščevati: informacije izgubijo na vrednosti pri prenašanju, naročilo se lahko zgubi, obisk se lahko odlaša, ker ni bila pravilno ocenjena nujnost hišnega obiska. Če zdravnik trenutno ni dostopen, je najprimernejša oseba za sprejem naročila medicinska sestra, ki bolnike vsaj deloma pozna. V tem slučaju je nujno, da si medicinska sestra zapiše poleg osnovnih podatkov tudi telefonsko številko klicatelja. Tako ga lahko zdravnik pokliče in vpraša še za podatke, ki se mu zdijo pomembni. Pogovor zdravnika pri klicu naj bo kratek, vendar je pomembno, da izve nujno potrebne naštete podatke:

· Osnovne podatke o bolnikovem zdravstvenem stanju, da se zdravnik lahko strokovno odloči, ali je obisk potreben ali ne ali je potreben takoj ali se lahko odloži.

· Osnovne osebne podatke: ime in priimek, naslov in priporočljivo telefonsko številko.

· Primeren opis poti. Če preslabo poznamo kraj, je bolje, da nas nekdo čaka na kraju, ki ga poznata dobro tako zdravnik kot klicatelj. To je zlasti priporočljivo ponoči, ker se lažje spregledajo oznake, kažipoti ali hišne številke. Vsako hitenje in površnost pri opisu poti se utegne maščevati z veliko izgubo časa, s slabšim izhodom za bolnika ali z drugimi nevšečnostmi. Pozimi je dobro vprašati tudi za prevoznost poti.

Pomembno je, da se ta pogovor ne sprevrže v barantanje ali celo prepir s klicateljem, ki lahko razume zdravnikovo spraševanje kot izmikanje. Zdravnik se mora zavedati, da ima pogosto opraviti z osebo, ki je prizadeta in večkrat ni sposobna trezno razmišljati. Zlasti ob nujnih klicih je klicatelj paničen in zmeden. Če je klicatelj hudo paničen ali prestrašen, je najbolje, da obravnavamo klic kot najbolj nujen. Včasih se zgodi, da gre naročilo za hišni obisk preko več posrednikov in klicatelj ne zna odgovoriti na zdravnikova vprašanja o bolnikovem stanju. V takem primeru se je najpametneje odločiti, kot da gre za najslabšo možno varianto. Včasih pa je smiselno, če je seveda dovolj časa, dobiti telefonsko številko samega bolnika oziroma njegovega oskrbovalca in se pogovoriti še z njim. Če pa je primer urgenten, je bolje, da se zdravnik odpravi takoj, dodatne pomembne podatke pa lahko izvesta tudi medicinska sestra ali telefonist in mu jih sporočita naknadno. Niso redki primeri, ko svojci kličejo zdravnika proti volji bolnika ali celo brez njegove vednosti. Take situacije naročila še bolj zapletejo. Osnovno pravilo pri sprejemanju naročila za hišni obisk je, da je na hišni obisk potrebno iti, če je zdravnik zaradi obiska v dvomu, ali je potreben. Na koncu sprejemanja naročila za hišni obisk se je potrebno dogovoriti za čas obiska, da bolnik ali klicatelj ve, kdaj naj pričakuje zdravnika. Nesprejemljivo je, da se zaradi površnosti pri dogovoru dogaja, da bolnik čaka, zdravnika pa ni od nikoder. Možno je tudi obratno. Zdravnik pride, pa ni nikogar, ki bi mu pri starostnikih odprl vrata ali mu bil v pomoč pri obravnavi nepokretnega bolnika. Sprejemanje naročila za hišni obisk je vsekakor zahtevno delo za dežurnega ali nadomestnega zdravnika, zlasti pri nujnih hišnih obiskih. Če gre za običajen hišni obisk ali zdravljenje na domu, ki ga običajno opravi izbrani osebni zdravnik, je stvar bistveno lažja. Zdravnik ima na voljo več časa in lahko izve več podatkov. Bolnika navadno že pozna, na voljo pa ima tudi njegov zdravstveni karton. Zlasti pri kroničnih bolnikih je zdravniku poznana tudi pot. Za hišne obiske, ki so lahko odloženi, je dobro, da ima zdravnik družinske medicine točno določen čas. Tako bo sam lažje zmogel opraviti vse delo, pa tudi bolniki vedo, kdaj lahko računajo na zdravnikov obisk. Običajno je čas za hišne obiske po končanem delu v ambulanti, lahko pa ima zdravnik tudi določen dan v tednu več časa, planiranega za hišne obiske.

Priprava za hišni obisk

Pri nujnih obiskih mora biti priprava čim krajša. Najbolje je, da so vse stvari že prej pripravljene in organizirane: da se točno ve, kateri zdravnik gre na nujne hišne obiske, da je jasno dogovorjeno, katero območje pokriva določen zdravnik ali zdravstvena ustanova. Tudi osnovna oprema mora biti že pripravljena, prav tako tudi vozilo za dežurnega zdravnika oziroma reševalno vozilo. Oprema in vozilo morata biti redno kontrolirani, dopolnjevani in v brezhibnem stanju. Zelo pomembna je tudi zdravniška torba. Zdravniško torbo je potrebno občasno pregledati, jo dopolniti v skladu z doktrino in pregledati veljavnost ampuliranih in neampuliranih zdravil, diagnostičnih trakov in drugega materiala. Priporočljivo je, da ima zdravnik zdravniško torbo vedno s seboj. Pri obiskih, ki niso nujni, je časa za pripravo več. Tudi pri pripravi za hišni obisk se pretirana naglica lahko maščuje. Dobro se je vprašati,

1. ali je glede na stanje bolnika morda potrebno s seboj vzeti dodatno opremo: opremo za reanimacijo, porodni komplet, dodatno opremo za imobilizacijo ali preveze, dodatne tekočine za infuzije, dodatne diagnostične pripomočke in podobno;

· ali je glede na klic potrebno vključiti še druge zdravstvene delavce, ekipo nujne medicinske pomoči (prehospitalno enoto ali enoto 1b), policijo, gasilce; če gre za večje nesreče, še dodatne reševalne ekipe. To nalogo lahko prevzame tudi sestra ali telefonist, vendar je nujno, da zdravnik ve, na kakšno dodatno pomoč lahko računa;

· ali je potrebno in možno dobiti dodatne podatke o bolniku v njegovem zdravstvenem kartonu ali pa ustno pri njegovem lečečem zdravniku. Koristne podatke lahko posreduje tudi patronažna sestra. Dodatne zdravstvene informacije so lahko bistvenega pomena pri obravnavi bolnika. Prepogosto se dogaja, da so poslani v bolnišnico bolniki, ki so v zadnji fazi neozdravljive bolezni, pa tega zdravnik ne ve z gotovostjo.

Posvet z bolnikom

Posvet z bolnikom in pregled se načeloma ne razlikujeta od drugih oblik posveta v ambulanti. Pri posvetu navadno začnemo z anamnezo, nadaljujemo s kliničnim pregledom in eventualno diagnostiko, ki je na domu možna ter odredimo potrebno zdravljenje in druge ukrepe. Pomembna prednost pa je, da je posvet v bolnikovem naravnem okolju. Zdravnik lahko dela na domu individualno ali pa včasih skupaj s sodelavci, zlasti pri urgentnih stanjih ali pa v nekaterih primerih zdravljenja na domu. Ob pomoči svojcev si na podlagi anamneze in natančnega kliničnega pregleda ustvari sliko o zdravstvenem stanju bolnika. V precejšnjo pomoč so mu danes priročni diagnostični pripomočki, ki jih lahko vzame s seboj. Zdravnik se mora na bolnikovem domu zavedati, da je odgovoren za sleherni ukrep. Za dokončen izid je za bolnika prav toliko važna prava diagnoza kot pravilno zdravljenje, zato se je bolje pri dvomljivih primerih odločiti za dodatno obravnavo, če je možno ambulantno ali bolnišnično. Zdravnikove izkušnje in njegova iznajdljivost sta pri pregledu bolnika izven ambulante velikega pomena. Vsekakor si pa mora zdravnik prizadevati, da stalno izpopolnjuje svoje znanje in tudi opremljenost, da je improvizacije čim manj. Zlasti pri urgentnih stanjih je najbolje, če se zdravnik drži sprejetih diagnostičnih in terapevtskih algoritmov. To je navadno bolje za bolnika in tudi za zdravnika v primeru neuspeha zdravljenja ali tožb.

Zdravnik družinske medicine vedno obravnava bolnika individualno, glede na resnost bolezni in obsežnost njegovega zdravstvenega problema. Lahko izbere različen nivo obravnave:

· Pristop »potujoče diagnoze«. Zdravnikova pozornost je usmerjena v bolezen ali celo na samo bolezenski znak.

· Individualna medicinska obravnava. Zdravnikova pozornost je usmerjena na bolnika in njegovo zdravstveno težavo.

· Celostni pristop k zdravstveni težavi. Zdravnika zanima bolnik nekoliko širše, ocenjuje tudi telesne, duševne in socialne prvine zdravstvene težave.

· Družinski pristop ali celostni pristop k človeku, ki potrebuje zdravnikovo pomoč. Družina tukaj ne pomeni samo klasične družine, ampak vsako skupnost, v kateri je posameznik z ostalimi čustveno ali telesno povezan. Za družinski pristop je obisk na domu idealno okolje.

Različni pristopi niso sami sebi namen niti niso eni boljši ali drugi slabši, ampak so primerni za obravnavo različnih obolenj ali zdravstvenih problemov. Enako kot je nestrokovno pri urgentnem stanju, kot je npr. nezavest, uporabljati celostni pristop, tako je nestrokovno pri kompleksnih problemih, kot so nevroze, »problematični« otrok, problem zasvojenosti in podobno, usmerjati pozornost le na diagnozo ali bolezenski znak. Tudi k problemom onemoglih ali hudih kroničnih bolnikov, ki potrebujejo pomoč drugih, je potrebno pristopati celostno. Modelov in priporočil, na kaj naj bi bil zdravnik pozoren pri bolniku na domu, zlasti pri kroničnem bolniku, je veliko. Zanimiv je model Ameriških zdravnikov družinske medicine, ki si ga je lahko zapomniti. To je INHOMESSS model (7):

· I (immobility – pokretnost): Zdravnik naj oceni pokretnost bolnika in oceni sposobnosti za izvajanje vsakdanjih aktivnosti, kot so oblačenje, obuvanje, kopanje, osebna nega, hranjenje in kontinenca. Pomembne so tudi druge zmožnosti: uporaba telefona, jemanje zdravil, plačevanje računov, nakupovanje hrane, kuhanje in vodenje gospodinjstva.

· N (nutrition – prehrana): Zdravnik naj oceni stanje prehranjenosti bolnika, njegove prehrambene navade in živila, ki jih uporablja. Že pogled na mizo ali v hladilnik lahko veliko pove.

· H (home environment – domače okolje): Zdravnik naj oceni, kakšne možnosti nudita dom in soseščina za socializacijo, varnost, zasebnost in udobje bivanja.

· O (other people – oskrbovalci): Zdravnik naj oceni vlogo, ki jo igrajo posamezni družinski člani in socialno podporo, ki jo je deležen bolnik. Oceni naj tudi, ali ima bolnik glavnega oskrbovalca in pomočnike.

· M (medication – zdravila): Zdravnik naj oceni bolnikovo sodelovanje pri jemanju zdravil. Pregled zalog zdravil lahko pove marsikaj o natančnosti jemanja in o eventualni zlorabi zdravil. Prav tako naj zdravnik oceni jemanje zdravil, ki se jih dobi brez recepta in zeliščnih pripravkov.

· E (examination – pregled): Zdravnik naj glede na zdravstveni pregled opravi ustrezen pregled, vključno z ugotavljanjem pravilne uporabe pripomočkov (npr. merjenje krvnega sladkorja, uporaba inhalatorja in podobno).

· S (safety – varnost): Zdravnik naj oceni, ali nudi bolnikovo okolje udobno in varno bivanje. Pri bolnikih, ki imajo npr. težave z ravnotežjem, je lahko vsaka ovira na tleh, strme stopnice ali spolzka kopalnica vzrok poškodb.

· S (spiritual health – duševna hrana): Če so v stanovanju religiozni predmeti ali literatura, lahko zdravnik usmeri pogovor tudi na vpliv verskega prepričanja bolnika na zdravljenje. Dobro je namreč, da se zdravnikov načrt zdravljenja ujema z bolnikovimi željami in prepričanjem.

· S (services – servisne dejavnosti): Če se z oskrbo bolnika na domu ukvarjajo tudi druge službe, lahko sodelovanje zdravnika z njimi poveča kakovost oskrbe. Zdravnik naj ugotovi, katere službe so v pomoč bolniku; z njimi naj vzpostavi stik. Največ problemov in najboljši načrt oskrbe se reši prav na domu ob bolniku.

Vsakega bolnika je potrebno obravnavati individualno. Posvet zdravnika z bolnikom temelji na bolnikovih potrebah in njegovih zdravstvenih težavah.Ta in podobni modeli so nam zgolj opomnik, da se pozanimamo za vse podrobnosti, ki so odločilne za zdravljenje bolnika na domu.

Dokumentiranje hišnega obiska

Vsak hišni obisk je potrebno dokumentirati. Zapisana informacija se ne izgubi ali pozabi. Podatki so pomembni za nadaljnjo obravnavo bolnika s strani izbranega osebnega zdravnika, prav tako pa lahko tudi drugi zdravnik, ki obišče bolnika na domu, koristno uporabi ugotovitve prejšnjega. V primeru hišnega obiska v dežurni službi je izbrani zdravnik s pomočjo dokumentacije točno obveščen o ukrepih dežurnega zdravnika pri svojem bolniku. Prav tako je pomemben natančen zapis zaradi zdravnikove zaščite. Smo v času, ko so odškodninske tožbe v porastu, zato je prav natančen zapis o ugotovitvah na hišnem obisku lahko v prid zdravniku.

Kljub pomenu zapisovanja je ta del hišnega obiska mnogokrat zanemarjen, velikokrat zaradi časovne stiske. Ni nujno, da se podatki zapišejo takoj na hišnem obisku, je pa vsekakor priporočljivo, da se čimprej, najkasneje pa ob prihodu nazaj v ambulanto. Če se odlaša dlje, se lahko pozabi morebitne pomembne podatke. Kakšna vrsta zapisovanj je najprimernejša, je odvisno od narave hišnega obiska, ali je opravljen v dežurni službi, in od tega, kdo je opravil hišni obisk:

· Če opravi hišni obisk po dogovoru izbrani osebni zdravnik, je najbolje, da se podatki vpišejo v zdravstveni karton bolnika. Za morebitno evidentiranje storitve ne zadostujejo le bolnikovi osebni in zavarovalniški podatki. V ta namen so se uveljavili prenosni čitalci zdravstvenih kartic.

· Če gre za kroničnega bolnika, ki ne prihaja več v ambulanto, je priporočljivo imeti doma neke vrste zdravstveni karton, v katerega vpisujejo svoje ugotovitve izbrani zdravnik, morebitni dežurni zdravnik in drugi zdravstveni delavci.

· Pri hišnih obiskih v dežurni službi se ugotovitve navadno vpisujejo na posebne obrazce. Dobro je, da se ti obrazci potem posredujejo tudi izbranemu osebnemu zdravniku. Vsekakor pa je priporočljivo, da si en izvod obrazca shrani tudi zdravnik, ki je hišni obisk opravil.

Potrebe po hišnih obiskih

Velikokrat hišnega obiska ni mogoče opravičiti zgolj s strokovnimi merili. Na pričakovanja in predstave bolnikov, kdaj je hišni obisk smiseln in potreben, vplivajo številni malo raziskani vplivi. Razloge, ki prispevajo k temu, da pri nekaterih skupinah prebivalcev zdravnik opravi hišni obisk, pri drugih pa ne, je treba pripisati bolnikovi starosti, njegovemu težkemu stanju, njegovi želji in možnostim ustreznega prevoza. Očitno pa je, da sta stanje in število bolnikov premalo, da bi lahko razložili veliko variabilnost pri številu hišnih obiskov, ki jih opravijo zdravniki. Raziskave o hišnih obiskih, narejene v zadnjih desetletjih, pripeljejo predvsem do dveh sklepov:

· Zmanjševanje števila hišnih obiskov. Trend upadanja je prisoten tako pri nas kot v razvitih državah (8). To je zlasti značilno za hišne obiske med rednim delovnim časom. Ravno nasprotno pa velja za hišne obiske v dežurni službi in za nočne hišne obiske. Pri njih pa je opazen trend stalnega naraščanja. Hišni obiski v dežurni službi predstavljajo problem za zdravstvene oblasti zaradi organizacije in plačevanja, za zdravnike dodatne obremenitve, za bolnike pa velikokrat nezadovoljstvo zaradi prevelikih pričakovanj.

· Velika variabilnost števila hišnih obiskov. Velike razlike v pogostnosti hišnih obiskov so ne samo med različnimi državami, ampak tudi znotraj iste države, med posameznimi kraji in celo med posameznimi zdravniki v istem kraju (9). Razlike so skoraj šestdesetkratne in Slovenija spada med države, kjer zdravniki opravijo malo hišnih obiskov. Razlike v številu hišnih obiskov so velike tako v dežurni službi kot med rednim delovnim časom. Zdravnik družinske medicine v Sloveniji opravi v povprečju manj kot 10 hišnih obiskov na teden.

Zdravstveni sistem je zelo pomemben dejavnik, saj pogojuje število hišnih obiskov na teden. V različnih sistemih zdravstvenega varstva je dosegljivost zdravnika družinske medicine različna. Pomembni dejavniki, ki vplivajo na hišne obiske, so način plačevanja zdravstvenih storitev, obvezna registracija pri enem zdravniku in število zdravnikov. V državah, kjer so hišni obiski plačani posebej, kjer je veliko zdravnikov in kjer ne poznajo instituta osebnega zdravnika, je število hišnih obiskov večje.

Posebej težko razumljive so razlike v številu hišnih obiskov znotraj države ali celo znotraj iste zdravstvene ustanove. Z raziskavami so iskali dejavnike, s katerimi bi lahko razložili te razlike. Tudi slovenski zdravniki so dejavni na področju raziskav o hišnih obiskih in vplivih na njihovo variabilnost (10-12). Dejavnike lahko razdelimo v štiri skupine:

· Značilnosti bolnika. Poleg nepokretnih in hudo bolnih bolnikov zdravniki več hišnih obiskov opravijo tudi pri starejših bolnikih, pri ženskah, pri bolnikih s kroničnimi boleznimi, pri bolnikih z najnižjim socialnim statusom, pa tudi pri bolnikih z najvišjim socialnoekonomskim položajem ter pri bolnikih, ki so bolj oddaljeni od ambulante.

· Organizacija in plačevanje zdravstvene službe. Najbolj pomemben vpliv je, kako so hišni obiski nagrajeni, in če imajo bolniki na voljo tudi druge organizirane, od zdravnika družinske medicine ločene službe, ki jih lahko pokličejo na hišni obisk, zlasti na nujne hišne obiske.

· Značilnosti ambulante. Med temi izstopa vpliv števila opredeljenih bolnikov v ambulanti, zlasti število starostnikov. Več hišnih obiskov opravijo tudi zdravniki na podeželju, v solo ambulantah in v zasebnih ambulantah.

· Značilnosti zdravnika. Višja starost zdravnika, moški spol in končana specializacija pomenijo večje število hišnih obiskov. Zelo pomemben dejavnik pa so tudi stališča zdravnika do hišnega obiska in zdravljenja bolnikov.

Značilno je, da je vpliv nemedicinskih dejavnikov predvsem velik na število hišnih obiskov, ki niso nujni, in večji pri obiskovanju kroničnih bolnikov. Pri nujnih hišnih obiskih pa je predvsem pomemben vpliv resnosti bolnikovih zdravstvenih težav in akutnosti obolenja.

				HIŠNI OBISK

Slika 1. Hišni obisk kot stopenjski proces od nastanka zdravstvenega ali socialnega problema. Na vsaki stopnji odločanja na izid vpliva veliko subjektivnih in objektivnih dejavnikov.

OSKRBA NA DOMU

Andrej Kravos, Janko Kersnik

Uvod

Oskrba na domu predstavlja organizirano in neorganizirano zdravstveno in socialno skrb za pomoči potrebne ljudi, zlasti za hude kronične bolnike, invalide, starostnike in za oslabele ljudi. Stroka in socialna politika vodita problematiko oskrbe na domu v globalnem pogledu. Toda tisto najbolj pomembno je neposredno vključevanje različnih služb, od katerih vsaka na svoj način doprinaša lažjemu življenju teh ljudi. V Sloveniji sta zdravstvena in socialna služba ločeni in tako izgleda, da gre za dve različni področji delovanja. Vendar se pri oskrbi na domu dejavnosti zelo prepletata. Izhajati moramo iz načela, da so politika in dejavnosti na tem področju kar najbolj prilagojene potrebam ljudi. Kakovostno, dostopno in etično zadovoljevanje socialnih in zdravstvenih potreb starih ljudi ostaja nespremenjeni cilj družbe in posameznikov, pri čemer pa se lahko menjajo načini, tehnologije, organizacijske oblike ter kadrovske in materialne možnosti za dosego teh ciljev. Potrebe po oskrbi ostarelih in onemoglih ljudi se večajo. Slovenija se demografsko nezadržno stara in to pomeni, da bo starejših ljudi čedalje več. Po podatkih za leto 1999 je v Sloveniji 13,8 % ljudi starejših od 64 let (1). Poleg tega pa vedno manj starejših ljudi živi skupaj s svojimi otroki. To pomeni, da je čedalje več pomoči potrebnih, ob tem pa je čedalje manj takih, ki so deležni neformalne oskrbe na domu s strani družine. V gori zdravstvenih in socialnih težav se bodo večale tudi potrebe po oskrbi na domu (slika 1). Institucionalnemu varstvu ali intramuralni oskrbi se zato kot pomembna dopolnitev ali celo kot dominanten način oskrbe pridružuje za mnoge ljudi bolj sprejemljiva ekstramuralna oskrba, ki obsega storitve na domu in storitve na daljavo.

Oskrbo na domu nudimo vsem, ki jo potrebujejo. Ocena potreb je večinoma prepuščena posameznim izvajalcem in je včasih zelo subjektivna. Močno je odvisna od kulture okolja in razvitosti služb, ki so na razpolago za oskrbo na domu. Zelo pomembne so osebne lastnosti in prepričanje samega bolnika in njegove družine. Ključni problem je, kdaj posameznik ali družina ocenita, da potrebujeta zunanjo pomoč. Merila so tu zelo subjektivna in včasih prav v diametralnem nasprotju. Pretežno ali v celoti se vrši na domu izven zdravstvenih in socialnih ustanov. Občasno gre oskrbovanec lahko na zdravljenje v bolnišnico, zdravilišče ali obišče zdravnika, vendar se večina stikov z zdravstveno in socialno službo opravi doma. Oskrbo na zdravstvenem in socialnem področju izvajajo strokovne institucije, organizacije in neorganizirani posamezniki ali skupine.

Slika 1. Ledena gora zdravstvenih in socialnih težav med prebivalstvom (2). Število ljudi s težavami se zmanjšuje s premikanjem s prve ravni (družba), preko druge ravni (vse osebe, ki zaradi svojega zdravstvenega stanja in drugih okoliščin potrebujejo pomoč), preko tretje ravni (vsi odkriti ljudje, pri katerih je potrebna oskrba na domu), do četrte (vsi, ki potrebujejo obravnavo na sekundarni ravni) in zadnje, pete ravni (vsi, ki zahtevajo domsko ali bolnišnično oskrbo). Med posameznimi ravnmi so prehodi, ki vplivajo na število bolnikov na naslednji ravni. Na prehodnost močno vplivajo izvajalci in oskrbovalci. Večja, kot je njihova zmožnost oskrbe, manj je potreb po prehodu na naslednjo raven.

Dom je mesto, kjer se člani družine gibljejo, oblikujejo medsebojne odnose, izvajajo različne vloge, opravila in izrabljajo čas. Je vidno predstavništvo družine, vidni del gnezda, v katerem se spletajo najnežnejše družinske vezi. Nekdaj statična družina, ki je varovala navzven in grela navznoter, je v zadnjih desetletjih postala bolj dinamična in se je skrčila, ker ima manj otrok in se ti prej kot nekoč odselijo od doma. Vendar iz družine človek ne more oditi. Vselej ostane pripet na nekakšni popkovnici, z njo povezan, a ne nujno od nje odvisen. Vsak človek je del družinskega sistema; čeprav morda ni del tradicionalne družine ima v njej s svojo preteklostjo in prihodnostjo vendarle nekje podporo. Povezan pa ostaja na nek način tudi s svojim prvotnim domom. Oskrba na domu glede na zdravstveno stanje in druge okoliščine omogoča ljudem najboljšo možno raven kakovosti življenja, vzdrževanja zdravja in izboljšanja zdravstvenega stanja v domačem okolju (3, 4). Poleg tega raziskave kažejo, da je oskrba na domu s strokovnih in ekonomskih vidikov vsaj tako dobra ali pa boljša od institucionalne (5, 6). Domače okolje ima za dobro počutje več prednosti:

· Oskrbovanec lažje funkcionira v domačem okolju.

· Obdrži družinske vezi.

· Ohrani samostojnost.

· Družba ima manjšo potrebo po institucionalni obliki oskrbe.

· Povezanost med zdravnikom splošne medicine in bolnikom, ki je rezultat stalnosti v splošni medicini.

Načini oskrbe na domu

Oskrba na domu se lahko izvaja na organiziran način in neorganiziran način (2). V praksi se ta dva načina prepletata in dopolnjujeta. Pri nudenju oskrbe na domu je pomembno, da je ta pomoč usklajena. Pri odločanju o tem, kdo naj bo koordinator oskrbe in pomoči na domu, se je najbolje ravnati po pravilu najiniciativnejšega nosilca. Ni nujno, da so koordinator oskrbe javne službe, ima pa zato največ možnosti. V preteklosti je bil zdravstveni dom monopolni nosilec osnovne zdravstvene dejavnosti in je imel v občini poleg vloge izvajalca tudi določeno upravno vlogo (7). Z razpršitvijo izvajalcev osnovne zdravstvene dejavnosti in spremembo lokalne organiziranosti je postalo očitno, da morajo občine prevzeti načrtovanje, povezovanje in delno sofinanciranje osnovne zdravstvene dejavnosti. Podobno se sedaj dogaja s socialno oskrbo, kjer bodo občine tudi prevzele povezovanje in delno financiranje, izvajalci pa bodo morali pridobiti koncesijo s strani občine.

Organizirani (institucionalizirani ) načini ali formalni sektor

1. Zagotovljene oblike

· zdravstvena služba

- zdravnik družinske medicin v vlogi izbranega osebnega zdravnika, včasih pa tudi kot nadomestni ali dežurni zdravnik

- patronažna sestra (8, 9)

· socialna služba

Te službe, ki so običajno organizirane kot javne in kot take pod kontrolo ter financirane v večini s strani ustreznih virov na nivoju države ali občin, morajo biti temelj oskrbe na domu. Zagotavljajo kakovostne strokovne storitve, ki jih ni mogoče nadomestiti z ostalimi oblikami. V procesu racionalizacije preži nevarnost, da bi iz zagotovljenega financiranja izpadli tisti programi, ki jih ni mogoče nadomestiti in bi to pomenilo slabšanje kakovosti oskrbe na domu.

1. Tržne oblike

Te so šele v nastajanju in odpirajo nove pestre možnosti ponudbe zlasti na področju socialne oskrbe, pa tudi na področju zdravstvene oskrbe. Zlasti so se tukaj razmahnili razni servisi z dostavo hrane na dom in podobne gospodinjske pomoči. Nevarnost , ki se skriva v delovanju tržnih oblik, je nekontrolirana liberalizacija in neusklajeno delovanje servisov, ki ponujajo drage in nekakovostne storitve. Možen rezultat nekontroliranega razmaha tržnih oblik so na eni strani cenene in nekakovostne javne službe, na drugi pa boljše, a drage zasebne službe. Vsekakor pa je konkurenca do neke mere zdrava, le da mora ostati pod neko kontrolo (licence).

2. Prostovoljne oblike

· karitativne organizacije

- Rdeči križ

- Karitas

- druge organizacije

· verske skupnosti

· hospic

Te oblike imajo predvsem pomembno vlogo pri zagotavljanju manj zahtevnih, a vseeno zelo pomembnih oblik oskrbe in pomoči na domu. Vsekakor pa te oblike ne morejo biti nadomestek za profesionalne oskrbovalce. Med opravili, ki jih lahko prostovoljci celo bolje opravijo, so spodbujanje in podpiranje starejšega ali bolnega človeka, omogočanje človeškega stika in bližine, gospodinjska pomoč, časovna razbremenitev svojcev in podpora pri negovalnih opravilih.

Neorganizirani načini ali neformalni sektor

To je pomoč, ki jo nudijo družine same, sorodniki, sosedje, prijatelji in drugi laiki. Brez te pomoči bi mnogokrat oskrba na domu sploh ne bila izvedljiva. Nekoč so bile razširjene družine temelj oskrbe ostarelih in bolnih članov. Kdor je v življenju vlagal v dom in družino, je lahko pričakoval, da bo njegov trud poplačan in da mu bodo ob pojemanju moči drugi pomagali. Danes pa je razširjenih družin vse manj tudi na podeželju. Tako so najbližji svojci, prijatelji in sosedje glavna pomoč. Nevarnost, povezana s poudarjanjem pomena družine je v tem, da se lahko na družino prevali marsikatero breme, ki bi ga sicer morale nositi javno zagotovljene službe. Vendar se to spričo slabe organiziranosti javnih služb oziroma zaradi njihove preobremenjenosti marsikje dogaja. Družinski člani se lahko pod bremenom oskrbe za onemoglega ali kronično obolelega družinskega člana psihično in fizično utrudijo ali celo pride do izgorelosti.

Nevarnost strokovnih služb je, da laično pomoč v primarnih okoljih jemljejo kot konkurenčno ali celo sovražno. Potrebno pa je ravno nasprotno. Iz laikov in prostovoljcev moramo narediti zaveznike in pomočnike pri oskrbi na domu ter v središče pozornosti postaviti spet tiste, ki že od nekdaj prevzemajo breme skrbi za starejšega ali onemoglega človeka na svoje rame, to so svojci, sorodniki, sosedje in prijatelji. Upoštevati moramo, da je star človek obdan z njihovimi ovoji, to je z ljudmi svojega neformalnega družbenega okolja. Ti ljudje in družbene tvorbe, kot so družina, soseska in prijateljski krogi, opravljajo v odnosu do pomoči potrebnih pozitivne funkcije, lahko pa je njihov vpliv tudi negativen. Posebej za družino velja, da je njen vpliv na kakovost življenja in oskrbljenost starejšega ali obnemoglega človeka lahko negativen, in to ne le tedaj, kadar ga družina iz tega ali onega razloga zanemarja, ampak tudi tedaj, kadar se z vsemi močmi trudi, da bi sama poskrbela zanj, pa se pri tem zapira in ne povezuje s širšim družbenim okoljem (10).

Udeleženci oskrbe na domu

Oskrbovanec je človek, ki je deležen (potreben) oskrbe na domu (2). Merila, kdo je potreben oskrbe na domu, so velikokrat zelo subjektivna in odvisna od sociokulturnih dejavnikov tako na strani oskrbovanca in svojcev kot na strani izvajalca. V glavnem pa oskrbovanci izvirajo iz naslednjih skupin:

· starostniki,

· invalidi,

· duševno bolni,

· socialno ogroženi,

· drugi zdravstveno ogroženi,

· drugi.

Okrog oskrbovanca se vrti celotna delovna skupina, ki izvaja oskrbo. Zavedati se moramo, da za oskrbovanca ni dovolj, da ima vsa zdravila, pripomočke, hrano, toplo sobo, suho posteljo in znano okolje, potrebuje še nekaj več – občutek sprejetosti, topline in razumevanja. To je še zlasti pomembno pri terminalno bolnih ali starostnikih, ki se jim izteka življenje in lahko čutimo, da z »instrumentalno« medicino ne moremo ponuditi ničesar več. K občutku sprejetosti lahko prispevajo vsi izvajalci, tako profesionalci kot prostovoljci, največ pa njegovi bližnji.

Izvajalec oskrbe na domu je oseba, ki se stalno ali občasno vključuje v izvajanje oskrbe na domu:

· Zdravnik. Največkrat je to zdravnik družinske medicine. Zdravniki ostalih specialnosti se vključujejo v zdravljenje na domu le izjemoma. Še najpogostejši primer je verjetno specialist pulmolog pri trajnem zdravljenju s kisikom na domu. V nekaterih državah pa je to pogostejša praksa. Zdravnik skrbi predvsem za zdravstveni del oskrbe na domu, najbolj za zdravljenje na domu. Potrebno in koristno pa je, da ima pregled tudi nad ostalo oskrbo, tako zdravstveno kot socialno.

· Patronažna sestra. Je najožja sodelavka zdravnika pri oskrbi na domu. Nosilka patronažnega varstva je višja medicinska sestra, določena opravila pa opravljajo tudi medicinski tehniki. Opravlja preventivno zdravstveno nego in zdravstveno nego na osnovi naročila zdravnika. Področja patronažne zdravstvene nege so (7, 8):

- zdravstveno-socialna obravnava posameznika, družine in skupnosti,

- zdravstvena nega otročnice in novorojenčka na domu,

- zdravstvena nega bolnika na domu.

· Drugi zdravstveni delavci. V oskrbo na domu se vključujejo le izjemoma v slučaju posebnih potreb. Občasno gre na dom tudi fizioterapevtka, laboratorijski tehnik, delovni terapevt in podobni strokovnjaki.

· Negovalka. Skrbi za bolnikovo splošno nego in osebno higieno, skrbi za pravilno prehrano in po potrebi pomaga pri hranjenju, skrbi za bolnikovo posteljo in higieno v bivališču. Po potrebi lahki prevzame tudi del zdravstvene nege pod nadzorstvom patronažne sestre.

· Socialna delavka. Njena vloga pri oskrbi je zelo velika, zlasti pri bolnikih, ki si ne morejo sami pomagati in so brez pomoči bližnjih. Poskrbi za koordinacijo pomoči na domu, poskrbi za vse najnujnejše stvari za življenje, od stanovanja do ogrevanja, obleke in prehrane. Po potrebi tudi uredi razne oblike financne pomoči potrebnim, ureja odvzem poslovne sposobnosti in imenovanje oskrbnika. Če oskrba na domu ni zadostna, uredi domsko namestitev. Žal so mnogokrat potrebe po pomoči prevelike od zmogljivosti socialne službe.

· Javne delavke. Občine lahko zagotavljajo pomoč na domu tudi preko javnih del. Navadno se te delavke organizirane preko centra za socialno delo ali podobnih institucij.

· Center za pomoč na domu. Ti centri so zaenkrat še redkost. V glavnem se ukvarjajo z gospodinjsko pomočjo, s pripravo in dostavo kosil, s pranjem, s posredovanjem pri drobnih hišnih popravilih, pa tudi z osnovno nego (11).

· Sorodniki in bližnji.

· Najeti pomočniki. Ob velikih potrebah in skromni ponudbi s strani občin in centrov za socialno delo so najeti pomočniki pogosto rešitev, zlasti pri gospodinjski pomoči in osnovni negi.

· Prostovoljni pomočniki.

· Predstavniki različnih verskih in laičnih organizacij za podporo potrebnim.

· Drugi.

Oskrbovalec je izvajalec oskrbe , ki oskrbovancu nudi pomoč pri vsakdanjih opravilih, splošno nego, družabno podporo, pogosto pa tudi nezahtevno zdravstveno nego in neposredno pomaga pri izvajanju zdravljenja na domu (2). To vlogo opravlja trajno ali v določenih rednih časovnih razmikih glede na potrebe oskrbovanca. Pri tem mu pomagajo drugi oskrbovalci ali pomočniki. Brez njegove pomoči oskrbovanec ne bi mogel ostati doma. Navadno je oskrbovalec tudi vodilni notranji izvajalec in skrbi za povezavo z vodilnim zunanjim izvajalcem. Glavni oskrbovalec je navadno tisti, ki nudi največ oskrbe in ima najboljši pregled nad celotno oskrbo in pomočjo na domu. Na nivoju glavnega oskrbovalca in izvajalca se izmenja največ sporočil in sprejme največ odločitev (slika 2). Poti sporazumevanja z ostalimi izvajalci so šibkejše in pogosto potekajo posredno preko enega od vodilnih izvajalcev.

Podporna oseba ali pomočnik pomaga pri oskrbi na domu s tem, da stalno ali občasno prevzema del nalog oskrbovalca (2). Podporne osebe so lahko sorodniki, sosedje, znanci, prostovoljci, predstavniki različnih človekoljubnih in karitativnih organizacij, društev in verskih skupnosti. Njihova vloga je, da razbremenjujejo oskrbovalca in predvsem opravljajo dejavnosti, ki izboljšujejo kakovost življenja oskrbovanca. Značilen primer je obdobno obiskovanje duhovnika ali predstavnika skupine bolnikov s podobnimi težavami. Podobne cilje delovanje imajo tudi prostovoljci hospica. Oskrbovalec pa skrbi za povezovanje dela med podpornimi osebami.

Slika 2. Os med oskrbovalcem in zunanjim izvajalcem, na kateri se izmenja največ sporočil in sprejme največ odločitev. Vsak od njiju ima še svoj krog sodelavcev, ki se posredno ali neposredno vključujejo v oskrbo na domu. Oskrbovanec je vključen glede na preostalo duševno in telesno zmožnost sodelovanja (2).

Vrste oskrbe na domu

Oskrba na domu je splet dejavnosti, ki oskrbovancu omogočajo primerno življenje glede na njegovo zdravstveno stanje in preostale zmožnosti. Dejavnosti potekajo lahko nepretrgano ali pa stalno v določenih časovnih razmikih. Primer take dejavnosti so obiski zdravnika ali patronažne sestre, ki obiskujeta kroničnega bolnika v določenih časovnih intervalih glede na njegove potrebe. Osebna nega in hranjenje pa poteka nepretrgano. Oskrbovalci so zato v dosti težjem položaju in zaradi večje podvrženosti stresu ter nevarnosti izgorelosti potrebujejo še prav posebno pozornost družinskega zdravnika. Veliko vlogo pa lahko tukaj odigrajo tudi podporne osebe, ne samo s prevzemanjem dela nalog, ampak tudi s pozornostjo do glavnih oskrbovalcev, ki so največkrat družinski člani, in že kot taki ob bolezni oziroma onemoglosti oskrbovanca prizadeti. Različne oblike oskrbe na domu se med seboj prepletajo, v grobem pa lahko oskrbo razdelimo na zdravstveno in socialno.

Zdravstvena oskrba

Večina zdravstvene oskrbe prihaja iz institucionalizirane oblike primarnega zdravstvenega varstva, predvsem iz splošne medicine in patronažne službe. Različne oblike zdravstvene oskrbe so prikazane v tabeli 1. Zdravstvena oskrba je naravnana na potrebe bolnika, njegovega splošnega stanja in eventualnih specialnih potreb. Več o obravnavi različnih bolezenskih stanj je v drugih prispevkih. Zdravstveno oskrbo na domu izvaja delovna skupina (tim) v osnovnem zdravstvu, ki je lahko občasna ali stalna. V ožji delovni skupini sodelujejo zdravnik splošne medicine, patronažna sestra, sestra v ambulanti in oskrbovalec, ki je usposobljen, da prevzame del skrbi za bolnika. V širši delovni skupini pa so zajeti poleg naštetih še socialna delavka, glede na potrebe tudi drugi zdravstveni delavci, negovalka in drugi. Usposobljenost profesionalcev je pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe na domu ključnega pomena. Zelo pomembni pa so lahko tudi na tem področju oskrbovalci in drugi laiki, saj pogosto sodelujejo pri izvajanju zdravljenja in zdravstvene nege. Glede na usposobljenost lahko prevzamejo kompletno izvajanje določenih nalog ali pa pri njih sodelujejo. Značilen primer je dajanje insulina in meritve krvnega sladkorja pri bolnikih, ki tega ne zmorejo več sami ali pa nega stome. Prav tako je pomemben nadzor jemanja zdravil in pomoč pri uporabi nekaterih pripomočkov. Čas, ki se ga nameni za poučevanje laikov, se lahko večkratno povrne, ne samo pri časovni razbremenitvi profesionalcev, ampak tudi marsikdaj pri kakovosti oskrbe.

Socialna oskrba

Čeprav neločljivo povezana z zdravstveno oskrbo, predstavlja socialna oskrba pomembno celoto, ker dodaja celostnemu pristopu zdravnika splošne medicine dodatno težo. Oblike socialne oskrbe so prikazane v tabeli 1. Oskrba na domu brez ustrezne socialne oskrbe navadno sploh ni možna. Šele če oz. ko sta zagotovljeni neposredna pomoč in splošna nega, obstaja možnost, da bo oskrbovanec lahko ostal v domačem okolju, kjer mu bodo ostali izvajalci nudili ostalo oskrbo. Za oskrbovanca in oskrbovalca pa je izjemnega pomena podpora okolja, da duševno in telesno zmorejo obremenitve v času največjih potreb. Oskrbovančevo okolje predstavlja izjemen vir laične pomoči, ki ga dopolnjujejo in podpirajo različna institucionalizirana in prostovoljna združenja. Za področje socialne oskrbe velja še bistveno bolj kot za področje zdravstvene oskrbe, da so institucionalizirane službe, ki jih zagotavlja center za socialno delo in občine, nezadostne oz. so potrebe po njih prevelike. Zato je sodelovanje vseh prostovoljnih organizacij in posameznikov zelo pomembno pri omogočanju oskrbe, ki tako podaljšuje bivanje doma. Malo oskrbovancev je namreč takih, ki si lahko plačujejo tovrstno pomoč pri raznih servisih ali centru za socialno delo. Marsikatero opravilo lahko prostovoljci in drugi laiki opravijo celo bolje kot profesionalci. Področja, kjer lahko prostovoljci veliko pripomorejo, so:

· Splošna in osebna nega. Sem spada pomoč pri kopanju in umivanju ter ostali osebni negi, pomoč pri oblačenju, slačenju, obuvanju in sezuvanju, skrb za higieno postelje in okolja, skrb za pravilno prehrano in uživanje tekočin vključno s hranjenjem, če je potrebno, skrb za odvajanje vode in blata vključno, z vso nego, ki jo potrebujejo inkontinentni, pomoč pri gibanju, pri nepokretnih obračanje in premikanje bolnikov.

· Družabna podpora. Je zelo pomembna za kakovost življenja, čeprav je mnogokrat zanemarjena. Sem spada:

- spodbujanje in podpora starejšega ali bolnega človeka,

- omogočanje človeškega stika in bližina,

- zadovoljevanje različnih duševnih in duhovnih potreb, vključno z religioznimi potrebami,

- omogočanje razvedrila in eventualnega vključevanja oskrbovanca v razne dejavnosti (npr. šport invalidov).

· Pomoč na domu. Glede na zmožnost oskrbovanca in njegovih bližnjih je potrebna najrazličnejša pomoč, ki omogoča, da ima oskrbovanec osnovne pogoje za kakovostno življenje:

- dostava hrane in nakupovanje oziroma oskrba z drugimi potrebščinami,

- skrb za ogrevanje stanovanja,

- gospodinjska pomoč tj. kuhanje, pomivanje, pospravljanje, pranje, likanje in podobno,

- pomoč pri transportu oskrbovanca do različnih institucij.

Tabela 1. Vrste, oblike in izvajalci oskrbe na domu (2).

VRSTE OSKRBE	OBLIKE OSKRBE	IZVAJALCI OSKRBE
ZDRAVSTVENA OSKRBA	hišni obisk	zdravnik splošne medicine
	zdravljenje na domu	zdravnik splošne medicine
		patronažna sestra
		laik(i)
	zdravstvena nega	patronažna sestra
		družina in sorodnik(i)
		sam
		drug(i) laik(i)
	alternativna nega	»alternativci«
SOCIALNA OSKRBA	patronažno varstvo	patronažna sestra
	socialna skrb	socialna delavka
	pomoč in splošna nega	oskrbovalec – sorodniki
		najeti oskrbovalci
		prostovoljni oskrbovalci
	družabna podpora	društva
		verske organizacije
		znanci in prijatelji
		družina in sorodniki

Naloge zdravnika družinske medicine pri oskrbi na domu

Zdravnik mora v sodelovanju s socialno delavko pri vsakem starostniku ali onemoglemu ugotoviti možnost oskrbe na domu (12). Odločilno vlogo pri tem igrajo zdravstveno stanje, pričakovanja in želje starostnika. Zdravnik mora najprej preveriti, če ima starostnik oskrbovalca in pomočnike, in kakšne so možnosti zdravstvene oskrbe (slika 3).

Slika 3. Drevo odločanja, s katerim si zdravnik družinske medicine na hišnem obisku pomaga pri preverjanju možnosti zdravljenja in zdravstvene oskrbe starostnika na domu (2).

Ocena bolnika

Na prvem mestu je ocena bolnika:

· njegovega zdravstvenega stanja,

· njegovih navad v zvezi z reševanjem zdravstvenih težav in

· njegovih želja, na kakšen način naj se rešujejo njegove trenutne težave.

Ocena zdravstvenega stanja je temelj za planiranje zdravljenja na domu. O tem je več napisano v drugih prispevkih. Zelo pomembno je tudi poznavanje navad v določenem kulturnem okolju in v družini bolnika. Poznati je potrebno stališča bolnika in družine do zdravljenja na domu in zdravljenja v bolnišnici. Nekatere skupine se zelo nerade odločajo za zdravljenje v bolnišnici. To je največkrat značilno za podeželje. Za te ljudi lahko pomeni bolnišnično zdravljenje velik stres in pogosto so kljub boljši zdravstveni oskrbi odpuščeni slabši: shujšani, slabše pokretni in tudi psihično spremenjeni. Pri takih ljudeh je potrebno pred napotitvijo dobro premisliti in jih zdraviti na domu, če je le možno. Nasprotno pa se nekateri ljudje raje zdravijo v bolnišnici. Za uspeh zdravljenja je najbolje, če se bolnikove navade in želje ujemajo z odločitvijo zdravnika. Želje so vezane na trenutno stanje in pogosto že sam bolnik upošteva možnosti, ki jih ima doma za zdravljenje.

Ocena možnosti neposrednega okolja

Če je bolnik v takem zdravstvenem stanju, da potrebuje pomoč, je potrebno oceniti, kakšne možnosti nudi okolje za oskrbo na domu. Ugotoviti je potrebno, ali ima bolnik glavnega oskrbovalca in glede na njegovo splošno stanje dovolj drugih oskrbovalcev in pomočnikov. Največkrat so to družinski člani, sorodniki , sosedje ali prijatelji. Kadar je neposredno okolje nezadostno ali kadar je zdravstvena težava prezapletena, je potrebno oceniti tudi možnosti zunanje pomoči s strani socialne službe, prostovoljnih organizacij in drugih oblik pomoči. Pri ugotavljanju zmožnosti okolja je potrebno imeti pred očmi, da so bolnikove potrebe široke. V pomoč nam je lahko shema, ki je prikazana v tabeli 2. Zelo pomembna, vendar pogosto zanemarjena je družabna podpora. Kljub številnim možnostim različnih prostovoljcev je še vedno najpomembnejši prispevek družine oskrbovanca. Če družina odpove na tem področju, te njene vloge ne more nadomestiti nihče drug. Tako lahko bolnik konca v bolnišnici (socialna hospitalicija) ali v domu starejših občanov.

Tabela 2. Matrica za preverjanje zmožnosti okolja za oskrbo bolnika na domu. Zdravnik ali patronažna sestra si z njo pomagata pri preverjanju, ali ima bolnik urejeno prehrano, osebno nego, izvajanje predpisanega zdravljenja, primerno družabno podporo in nadzor, kadar je potreben (2).

	prehrana	osebna nega	družabnost	zdravljenje	nadzor
DA / NE
oseba

Ocena možnosti zdravstvene oskrbe

Ko smo ocenili bolnika in možnosti okolja, da sprejmejo in izvajajo potrebno oskrbo zanj, moramo oceniti tudi možnosti nudenja zdravstvene oskrbe na domu. Na eni strani mora zdravnik oceniti svoje možnosti, ne samo strokovne, ampak tudi časovne: ali bo uspel prihajati k bolniku dovolj pogosto, da bo zagotavljal primerno kakovost oskrbe, ali ima dovolj tehničnih možnosti oziroma opreme, ali mu organizacijske možnosti to dopuščajo. Oceniti moramo možnost sodelovanja patronažne sestre, ki predstavlja most med zdravstveno in socialno oskrbo. Zdravstveno nego samostojno opravljajo patronažne sestre, moramo pa dobro poznati njihove zmožnosti in dobro sodelovati z njimi. Komunikacija med izvajalci je velikega pomena. Ravno s slabo komunikacijo med izvajalci se lahko veliko truda izniči, oziroma pade kakovost oskrbe na domu. Ta nevarnost je večja v velikih zdravstvenih domovih.

Slika 4. Drevo odločanja pri ugotavljanju potreb in možnosti oskrbe na domu. Pomembna naloga zdravnika je poizvedeti o možnostih družine in zlasti oskrbovalca za izvajanje oskrbe. Kadar to ne zadostuje, je potrebno vključiti patronažno in socialno službo. Če pa so okoliščine take, da pomoč ni zadostna, oziroma je problem prevelik se pojavi začaran krog, ki se najpogosteje konča s socialno hospitalizacijo ali domsko namestitvijo,če je in ko je možna (2).

Oskrba na domu je razdrobljena med različnimi službami, ki se vključujejo glede na potrebe. Povezovanje je prepuščeno večinoma osebni pobudi posameznih izvajalcev. Kljub temu sta zdravstvena in socialna oskrba zelo prepleteni in če ena odpove, oskrba na domu praviloma ni več možna. Bolniku ne moremo reševati samo zdravstvene ali samo socialne težave, ampak moramo reševati njegove težave v celoti. Drevo odločanja pri ugotavljanju potrebe po oskrbi na domu kaže slika 4.

Znaten del zdravstvene oskrbe: nadzor nad jemanjem zdravil, spremljanjem zdravstvenega stanja in znaten del zdravstvene nege lahko prevzame glavni oskrbovalec ali morda glede na usposobljenost kateri od drugih oskrbovalcev. S tem razbremeni zdravstveno službo in zdravstveno oskrbo približa samemu bolniku.

Dokumentacija na domu

Dokumentacija oskrbe na domu je razdrobljena, tako kot je razdrobljena tudi oskrba po različnih službah. Različne službe zbirajo rutinske podatke, ki so praviloma namenjeni obračunu storitev in državni statistiki. Pri izvajanju zdravljenja na domu in celotne zdravstvene oskrbe je potrebno in koristno, če ima bolnik na domu tudi neke vrste zdravstveni karton, v katerega bi se vpisovala oskrba, ki jo nudi na domu zdravnik, in tudi vsi ostali, ki sodelujejo pri zdravstveni oskrbi. Priporočljivo je tudi, da ima bolnik doma tudi kopije najvažnejših zdravniških izvidov. To je v pomoč vsem izvajalcem, zlasti pa še tistim, ki se vključijo samo občasno in bolnika ne poznajo dobro. Tako je vsakršna zdravstvena dokumentacija v veliko pomoč dežurnemu zdravniku, če je potrebno njegovo posredovanje.

Sklep

Prav v skrbi za stare in obnemogle v zdravljenju, negi in pomoči na domu se izraža tudi globoka človečnost – pomagati človeku v zadnjem obdobju življenja, tedaj ko je jasno, da ne bo mogel ne povrniti pomoči ne koristiti. Danes je prisoten strah, da se bo tistim, ki ne morejo več sodelovati v ustvarjanju svojega in družbenega bogastva, slabo pisalo. Strah ni neutemeljen, ker so mnoge družine že tako ali tako na robu moči, tudi če jim ne bi bilo treba skrbeti za svoje bolne in onemogle člane. In vendar skrb, ki ne more računati na povračilo, ni le etično utemeljena, ampak je v širokem pomenu te besede družbeno koristna: ustvarja občutek varnosti pri aktivnem delu populacije. Dejavna skrb za nemočne ljudi je zgled, ki ustvarja v družbi temeljno zaupanje, to pa je pogoj za ustvarjalnost aktivnih ljudi. Oskrba na domu je splet različnih dejavnosti, ki jih izvajajo različni izvajalci in prostovoljci. Med njimi igra zelo pomembno vlogo tudi zdravstvena služba na primarnem nivoju. Zdravnik splošne medicine igra tukaj zelo pomembno vlogo, ne samo pri samem zdravljenju na domu, ampak tudi kot izvajalec, ki mnogokrat opazi tudi druge težave, predvsem težave socialne narave in posreduje pri njihovem reševanju. Zelo pomembno je poznavanje možnosti neposrednega okolja oskrbovanca. Šele od tu naprej gradimo krog pomoči z vključevanjem različnih izvajalcev in služb. Komunikacija in dobro sodelovanje vseh, tj. oskrbovanca in oskrbnika ter izvajalcev ki je ključ za kakovost oskrbe na domu. Povezovalno vlogo med izvajalci pa je dolžna prevzeti občina kot odgovorna lokalna skupnost.

LITERATURA

1. Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije. Zdravstveno statistični letopis Slovenija 1999. Zdrav Varst 2000; 39 (suppl 1).

2. Kersnik J. Oskrba na domu. In: Premik M, editor. Zbornik strokovnega posveta Oskrba na domu. Ljubljana: Inštitut za socialno medicino Medicinske fakultete, 1997: 7-15.

3. Božiček F. Stari ljudje doma in družinski zdravnik. Zdrav Varst 1997 ;36: 297-301.

4. Božiček F. Oskrba na domu – pogled zdravnika s podeželja. In: Premik M, editor. Zbornik strokovnega posveta Oskrba na domu. Ljubljana: Inštitut za socialno medicino Medicinske fakultete, 1997: 16-18.

5. Wilson A, Parker H, Wynn A, et al. Randomised controlled trial of effectiveness of Leicester hospital at home scheme compared with hospital care. BMJ 1999; 319: 1542-6.

6. Jones J, Wilson A, Parker H, et al. Economic evaluation of hospital at home versus hospital care: cost minimisation analysis of data from randomised controlled trial. BMJ 1999; 319: 1547-50.

7. Šučur M, Šučur Ž. Kučni poseti, liječenje, njega i pomoč u kuči. In: Budak A, editor. Organizacija rada i izkustva iz prakse opće medicine. Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 1990: 119-36.

8. Geč T. Predstavitev patronažnega varstva. In: Premik M, editor. Zbornik strokovnega posveta Oskrba na domu. Ljubljana: Inštitut za socialno medicino Medicinske fakultete, 1997: 31-33.

9. Bartolovič D. Patronažna medicinska sestra. In: Budak A, editor. Organizacija rada i izkustva iz prakse opće medicine. Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 1990: 99-102.

10. Mesec B. Pomoč na domu v okviru pluralističnega socialnega varstva. In: Premik M, editor. Zbornik strokovnega posveta Oskrba na domu. Ljubljana: Inštitut za socialno medicino Medicinske fakultete, 1997: 67-76.

11. Ličer N. Dejavnosti centra za pomoč na domu starim in bolnim osebasm mesta Ljubljane. In: Premik M, editor. Zbornik strokovnega posveta Oskrba na domu. Ljubljana: Inštitut za socialno medicino Medicinske fakultete, 1997: 99-103.

12. Kersnik J. Kaj moramo poizvedeti na hišnem obisku pri starostniku. Zdrav Varst 1997; 36: 303-8.

Zaključek

Hišni obisk je tudi danes sestavni del dela zdravnika družinske medicine. Brez tega težko govorimo o dostopnosti, stalnosti in celostnosti zdravljenja, ki naj bi bile temeljne značilnosti družinske medicine. Sodoben pristop k zdravljenju nedvomno potrjuje strokovno utemeljenost hišnih obiskov in zdravljenja na domu. Omogoča učinke, ki jih nima nobena izmed ostalih aktivnosti v družinski medicini, še manj pa pri drugih specialnostih v medicini. Domače okolje olajša sporazumevanje in omogoča tudi številne podatke o družini. Kljub večji porabi časa in slabemu nagrajevanju hišnih obiskov je možno to vključiti v svoje redno delo s kakovostno organizacijo in sodelovanjem bolnikov. Najverjetneje sta še vedno največji oviri za opravljanje hišnih obiskov nezainteresiranost in pomanjkanje veselja do tega dela. To pa se da izboljšati z izoblikovanjem stališč zdravnikov in z izobraževanjem. Verjamem, da je v tem pogledu mladim generacijam že lažje, saj se sedaj Družinska medicina poučuje pri nas že na dodiplomski ravni in tudi podiplomsko izobraževanje je vse bolj kakovostno. Kljub temu je zdravljenje na domu še vedno področje dela zdravnika družinske medicine, kjer marsikaj sloni na intuiciji in izkušnjah, ki si jih naberemo šele z leti. Prav gotovo je tudi to področje dela, kjer se najbolj prepletata medicina in človečnost in kjer osebne lastnosti in stališča zdravnika pogojujejo tudi njegov odnos do bolnika in cele družine. Za opravljanje hišnih obiskov in zdravljenja na domu lahko upravičeno trdimo, da ni medicina samo stroka, ampak tudi umetnost.

Kljub vsemu pa naj podam na koncu nekaj kratkih praktičnih napotkov:

· Bodi pripravljen. Dobro je, če imata zdravnik ali ambulanta že vnaprej izdelana pravila, kako obravnavati zahteve po hišnih obiskih. Sem sodi tudi skrb za ustrezno opremo.

· Ne tvegaj po nepotrebnem. Kakršno koli zanašanje, češ »saj ni tako hudo kot pravijo«, se slej ko prej konča slabo. Zahteve po hišnih obiskih je potrebno jemati resno. Če dvomiš, ali bi šel na hišni obisk, potem je na hišni obisk potrebno iti.

· Opazuj. Hišni obisk nudi enkratno možnost neposredno opazovati bolnika v okolju, v katerem živi. Take možnosti nima noben drug diagnostični postopek v medicini, zato ga je potrebno izdatno izkoristiti. Opazovati je treba ne samo bolnika, ampak tudi njegovo okolje.

· Vzpostavi stik z domačimi. Ljudje, ki z bolnikom živijo, so lahko naši močni zavezniki, če jih znamo pravilno uporabiti za bolnikovo dobrobit. Dober zdravnik naredi iz njih svoje zaveznike.

· Natančno si zapiši. Čas, ki ga porabimo za zapisovanje hišnega obiska v zdravstveni karton, ni izgubljen in se nam kasneje večkratno obrestuje.

LITERATURA

1. Urlep F. Hišni obisk. In: Voljč B, Košir T, Švab I, Urlep F, editors. Splošna medicina. Načela in tehnike. Ljubljana: Sekcija splošne medicine SZD, 1992: 133-9.

2. Rotar-Pavlič D. Družinski pristop. In: Švab I, editor. Družina v družinski medicini. 14. učne delavnice za zdravnike splošne/družinske medicine. Zbirka PiP. Ljubljana: Združenje za družinsko medicino SZD, 1997: 43-60.

3. Švab I. Multivariantna analiza vzrokov napotitev iz splošnih ambulant. Doktorska disertacija. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1992.

4. Kersnik J, Švab I. Hišni obiski. Med Razgl 1996; 35: 379-403.

5. Košir T, Marolt J. Zdravniški obiski na bolnikovem domu. Med Razgl 1979; 18:167-74.

6. Rizzolo PJ, Atkinson V. Home care. In: Sloane PD, Slat LM, Curtis P. Essentials of Family Medicine. 2nd edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993: 51-55.

7. Unwin BK, Jerant AF. The home visit. Am Fam Physician 1999; 60: 1481-8.

8. Aylin P, Majeed FA, Cook DG. Home visiting by general practitioners in England and Wales. BMJ 1996; 313: 207-10.

9. Miranda A et al. Home visits in European General Practice. Report. Analysis of Pilot Study. Lisbon: EGPRW, 1996.

10. Bulc M. Pilotska študija o hišnih obiskih v Sloveniji. Zdrav Vestn 1998; 67: 163-6.

11. Kersnik J. Observational study of home visiting in Slovene general practice: patient characteristics, practice characteristics and health care utilisation. Fam Practice 2000; 17: 389-93.

12. Artiček-Mesarec B, Gobec B, Hrovat M. Hišni obiski v nočnem času – v kolikšni meri so res nujni. Primerjava med ZD Šmarje pri Jelšah in ZD Žalec. Diplomska naloga. Ljubljana: Univerza v Ljubljani Medicinska fakulteta 2000.

SPORAZUMEVANJE MED ZDRAVNIKOM, BOLNIKOM IN DRUŽINO NA HIŠNEM OBISKU

Vlasta Vodopivec-Jamšek

Uvod

Hišni obisk je del vsebine dela zdravnika družinske medicine in predstavlja posvet zdravnika z bolnikom izven ambulante. Bolnik in/ali družina kličeta zdravnika na dom, ko se ravnotežje v družinskem sistemu toliko poruši, da čutijo potrebo po zunanji pomoči. Želja po hišnem obisku je oblika klica na pomoč tudi v stiskah, ki so včasih izven domene zdravstvene službe. Zdravnik družinske medicine je v našem kulturnem okolju cenjen tudi zaradi pripravljenosti vedno pomagati takrat, ko ga potrebujejo, pa čeprav so težave velikokrat povsem socialne narave in narekujejo povezovanje tudi z drugimi službami (1).

Na obisk nas povabi bolnik ali njegova družina po telefonu. Dogovor za obisk lahko poteka tudi v ambulanti, ko zanj zaprosijo svojci ali patronažna sestra. Z nekaterimi kroničnimi bolniki pa je zdravnik dogovorjen, da jih v določenih časovnih obdobjih obiskuje, s poprejšnjo najavo obiska. Na bolnikovem domu se zdravnik lahko znajde v vlogi dežurnega zdravnika ali pa bolnika obišče kot njegov osebni zdravnik (2).

Sporazumevanje z bolnikom in njegovo družino

Sporazumevanje z bolnikom in svojci, kot na primer raziskovanje pričakovanj in občutkov bolnika in njegove družine, jemanje anamneze, razlage o namenu preiskav in zdravljenja, je temeljna veščina pri delu zdravnika družinske medicine (3). Voljnost bolnika in svojcev za sodelovanje pri zdravljenju, njihovo zadovoljstvo z zdravstveno oskrbo in tudi izidi oskrbe so neposredno odvisni od uspešnega sporazumevanja.

Celostni pristop k zdravstvenim težavam in stiskam bolnika, ki upošteva telesne, duševne, socialne ter kulturne dejavnike, je najlažje izvedljiv prav na bolnikovem domu. V bolnikovem domačem okolju zdravnik lažje spozna sožitje bolnika z njegovimi najbližnjimi (4). Odkriva, da ima vsaka družina svoj pogled na to, kaj je bolezen in kakšen je primeren odnos do nje (5). Na hišnem obisku običajno lažje zaznamo, kdaj želi bolnik občutja tesnobe spremeniti v občutja telesne bolezni. Poznavanje bolnika in družine je na hišnem obisku prav tako pomembno, kot znanje o bolezni (6). Osebni zdravnik, ki običajno pozna družino že iz prejšnjih stikov, ima prav zaradi tega znanja nekaj prednosti pred dežurnim zdravnikom, ki vstopa v bolnikov svet brez posebnega predznanja o bolniku in družini.

Za zdravnika, ki je na začetku poklicne poti, so obiski na domu spočetka težja oblika dela kot delo v ambulanti. Ko vstopa na bolnikov dom, ga pričakuje neznano okolje, kjer se mora znajti samo s svojim znanjem in čuti, pri tem pa ga kritično ocenjujejo bolnik in svojci. Pri delu na terenu vsakodnevno spoznava, da je vsaka družina svet zase in da je dom, kakršen koli že je, bolnikovo kraljestvo. Na nekaterih domovih je za bolnika prijetno in dobro poskrbljeno, ponekod pa so razmere take, da še zdravnik ne ve, kam bi odložil torbo in kje napisal recept.

Obisk bolnika na domu se prične že s pripravo na obisk v ambulanti. Zdravnik se nato prilagaja okolju, v katerega vstopa, sledi pristop k bolniku in približevanje družini ter poizvedovanje o bolnikovih težavah in družini. Nato zdravnik pregleda bolnika, postavi diagnozo, doseže soglasje z bolnikom in družino ter prične zdravljenje. Med hišnim obiskom poteka med udeleženci posveta prilagajanje na več ravneh. Zdravnik se prilagaja bolniku; prilagaja se tudi družini, ker upošteva njeno delovanje, hkrati pa se prilagaja še samemu sebi, ko posluša svoj notranji glas (7).

Udeleženci posveta na hišnem obisku

Običajno se posveta na hišnem obisku poleg zdravnika, kot strokovnjaka za bolezni in bolnika, kot strokovnjaka za svoje zdravstvene težave, udeležujejo še svojci (8). Med njimi poteka neke vrste pogajanje. Vsak udeleženec prinaša k posvetu poleg svojega znanja tudi svojo osebnost. Bolnik ima lahko težave na telesnem, duševnem, materialnem, socialnem ali družbenem področju. Velikokrat se izkaže, da ima družina poleg zdravstvenih težav še druge probleme. Ne glede na to, kje imajo težave, pa zdravniku najraje predstavijo telesno težavo. Zdravnik, bolnik in svojci začenjajo posvet z različnimi pričakovanji, občutki, skrbmi, željami, vrednotami, mnenji in kulturnimi ozadji. Med posvetom odkrivajo, katere od teh razlik so pomembne za postopek in izid zdravstvene oskrbe (9).

Zdravnikova sposobnost dojemanja bolnikove in družinske stiske omogoči zaupljiv odnos z bolnikom in svojci. Če med udeleženci posveta vlada zaupanje, zdravnik lažje razjasni in rešuje bolnikov problem, bolnik in svojci pa zagotovo bolje izpolnjujejo zdravnikova navodila. Zdravnik vstopa v družino kot začasni zunanji vir pomoči in zato lahko ohrani potrebno razdaljo pri ocenjevanju družinskega delovanja. Kljub temu pa težko ostane neprizadet ob družinski stiski. Pod vplivom njegove prisotnosti se spreminja tudi družina, še mnogo bolj kot pri drugih stikih z bolnikom pa se uresničuje podmena, da zdravnik sam že deluje kot zdravilo.

V času posveta med sogovorniki poteka besedno in nebesedno sporočanje. Med besedne oblike sporočanja štejemo govorjeno in pisano besedo. Nebesedno sporočanje pa obsega predvsem sporočila, ki jih oddajamo s telesom. Ob nepravilni uporabi nebesednih sporočil lahko dobijo besede popolnoma drugačen pomen od prvotnega. Zdravniki, ki uporabljajo k bolniku usmerjeno sporazumevanje, uporabljajo več nebesednih oblik sporočanja, predvsem pogosteje spreminjajo položaj telesa. Pravilno nebesedno vedenje zdravnika olajša sporočanje bolniku in družini.

Važni sestavini nebesednega sporočanja sta pozorno poslušanje in stik z očmi, ko postavimo odprta vprašanja ali v trenutkih tišine (10). S položajem telesa in primernimi kretnjami pokažemo svojo naklonjenost bolniku ali pa mu preprečimo, da bi nam zaupal svoje skrbi in strahove. Če smo pozorni na nebesedna sporočila, ki nam jih oddajata bolnik in družina, lahko veliko izvemo o položaju bolnika v družini in odnosih med člani družine.

Priprava na obisk in prilagoditev zdravnika na okolje

Običajno zdravnik družinske medicine že v ambulanti pregleda bolnikov zdravstveni karton, vzame s seboj ustrezno opremo in se po poti v mislih pripravi na stik z bolnikom in njegovo družino. Pri pripravi na obisk mu pomaga prejšnje znanje o sestavi družine, o stopnji v družinskem ciklusu in poznavanje vedenjskih vzorcev v določeni družini. Če se odpravimo k neznanemu bolniku, predstavlja pripravo na obisk in prilagoditev na okolje prvih nekaj trenutkov, ko vstopamo v stanovanje ali hišo bolnika. Ob tem, kje se bolnik nahaja, kakšne so higienske razmere, kako so svojci zaskrbljeni zaradi bolnikovih težav, si ustvarimo prvi vtis o bolniku in družini.

Pristop in približevanje

Veliko podatkov o bolniku in njegovem položaju v družini dobimo z nebesednim sporočanjem. Bolnik se nam predstavi v svojem socialnem okolju, med čistočo in nesnago, obiljem in revščino, v bivalnem okolju, ki odkriva njegov miselni svet in toploto njegovega doma. Pozdrav, stisk roke, pogled v oči in nasmeh velikokrat pomagajo razbiti začetno zadrego. Ko se srečamo z bolnikom ali člani njegove družine, se prične pogovor, ki običajno ni v zvezi z bolnikovimi težavami. Z uvodnim pogovorom nam običajno uspe, da vzpostavimo skupni jezik, ki je podlaga za zaupanje bolnika in njegove družine.

Nato postavimo začetno dovolj široko vprašanje, na primer »Kaj vas teži?« ali »Zakaj ste klicali na obisk?« in podobno, ki nas seznani z razlogom za obisk. Bolniku pustimo dovolj časa, da pove svojo zgodbo, kot jo občuti. Svojci običajno dopolnijo bolnikovo pripoved in izrazijo še svoja opažanja in skrbi. Oseba, ki skrbi za bolnika, se običajno najprej vključi v pogovor. Včasih pa se zgodi, da so najbolj glasni tisti družinski člani, ki so samo občasni obiskovalci bolnika in zanj prav veliko ne naredijo. Z velikimi zahtevami do zdravnika želijo potolažiti slabo vest in v bistvu kažejo na lastno stisko.

Ob poslušanju izvemo veliko o bolnikovih skrbeh, prepričanjih in željah. Ko poslušamo, pridobivamo podatke o težavi in sogovornikih. Če pustimo bolniku, da prosto pripoveduje in ga ob tem opazujemo ter aktivno poslušamo, najlažje ugotovimo vzrok za težave. Aktivno poslušanje je oblika terapevtskega poslušanja, ki pomaga bolniku, da jasno sliši, kaj nam pripoveduje. Bolniku nato na kratko s pomočjo njegovih besed povemo, da smo dojeli, kaj nam sporoča. Ob takem poslušanju ne slišimo samo besed, ampak se zavemo tudi čustev, ki so za njimi.

Znano je, da zdravniki oblikujemo delovno domnevo o razlogu za bolnikov klic na obisk v prvih tridesetih sekundah posveta. Če bomo ta čas podaljšali na eno minuto, se bomo lahko izognili mnogim nepotrebnim vprašanjem in preiskavam (11). Odprt način pogovora bolnika in družino običajno zadovolji, zdravniku pa odkrije še duševno in socialno ozadje zdravstvene težave. Če prihajamo na ponovni obisk, omenimo prejšnjo pritožbo ali že sklenjeno soglasje.

Poizvedovanje o bolniku in družini

Poizvedovanje o socialnih in poklicnih podatkih

Podatki o družini in socialnih razmerah nam veliko povedo o bolnikovem okolju. V tem okolju se lahko počuti varen in srečen ali pa je prav okolje vir bolnikovih težav. Mnoge zdravstvene težave težko razumemo in jih še manj uspešno rešujemo, če jih obravnavamo kot posamični pojav, ki prizadene le enega člana družine. Umestitev bolnikovih težav v družinsko in socialno okolje zdravniku pogosto pomaga pri diagnostiki in zdravljenju. Podatki te vrste nam pridejo prav tudi, ko razmišljamo o posledicah bolezni za delo in družinsko življenje.

Bolnik naj pove svojo zgodbo, kot jo občuti, pri tem pa ga opazujemo in aktivno poslušamo, saj samo on ve, kaj ga skrbi in teži. Bolnikovo pripovedovanje nas včasih sili k takojšnjim odgovorom, vendar je bolje, če svoje izjave zadržimo do konca bolnikove uvodne pripovedi (11). Med poslušanjem zadržimo oblikovanje lastnih misli in odgovorov ter se osredotočimo le na razumevanje bolnikovega pripovedovanja. Ko bolnik preneha s pripovedovanjem, zgodbo povzamemo v bolniku in družini razumljivem jeziku.

Zdravnikova sposobnost, da se vživi v bolnikovo stisko in družinske skrbi, pomaga pri ustvarjanju primernega vzdušja za nadaljnji pogovor in zdravljenje. Ko bolniku jasno pokažemo, da smo sprejeli njegovo zgodbo, dobi občutek, da smo ga razumeli. Pomembne podatke o delovanju družine dobimo z vprašanji, ki se posredno ali neposredno dotikajo nege in skrbi za bolnika, kot na primer »Kako se znajdete pri pripravi dietne prehrane?« ali »Kako vas bolečina ovira pri delu?« ali »Kdo pazi vaše otroke, medtem ko vi skrbite za bolnega očeta?«. Z vprašanji in opazovanjem ugotavljamo, kdo živi v družini, kdo je pripravljen skrbeti za bolnika, kdo dobro in kdo slabo vpliva na zdravstveno stanje posameznika in cele družine, kakšno vlogo imajo posamezni člani in kakšna je njihova medsebojna povezanost. Ob tem tudi presojamo, če družina morebiti potrebuje pomoč socialnega delavca ali patronažne sestre. Na bolnikovem domu velikokrat lažje zaznamo socialne težave, alkoholizem ali pomislimo na zlorabo in nasilje.

Ko smo iz bolnikovih besed ali iz pripovedi svojcev izvedeli, zakaj so nas povabili na obisk, si oblikujemo delovno domnevo o vzrokih zdravstvenih težav. Nato sprašujemo skladno z delovno domnevo in smo ob tem pozorni na bolnikov videz, njegovo vedenje in medsebojne odnose v družini. Upoštevamo, da se zaradi prisotnosti zdravnika na domu, lahko spremenijo odnosi v družini. Med poslušanjem zgodbe in načinom predstavitve si zdravnik oblikuje možno diagnozo in načrt zdravljenja. Med pogovorom oblikujemo vedenjska pravila in položimo temelje osebnega in strokovnega zaupanja.

Raziskovanje bolnikovega in družinskega razumevanja zdravstvenega problema

Če pustimo bolniku, da prosto govori, spoznamo, kako razume svoj problem. Nekateri ljudje si pravilno razlagajo svoje težave, z nekaterimi pa šele med posvetom raziščemo ozadje njihove pritožbe. Zaskrbljenost zaradi določenih občutij in znakov ter način, kako bolezen prenašajo, sta v različnih družinah različna in sta odvisna od družinske tradicije. V določenih družinah je povišana telesna temperatura že resen znak, v nekaterih pa se zanjo komaj zmenijo. Družina lahko celo zahteva zdravniško pomoč, čeprav se bolnik zanjo ni odločil. Bolnik se tako znajde v dilemi med potrebo ne biti bolan in vlogo bolnika, ki mu jo je namenila družina. Bolnikovo razumevanje zdravja navadno vzamemo v zakup z dovolj podrobnostmi, da lahko uspešno vodimo posvet.

Čeprav bolniki običajno ne poznajo pravega mesta telesnih organov, lahko oblikujejo zapletene teorije o lastni bolezni. Občutja in znaki posameznika včasih nimajo nobene tesne povezave z resnostjo zdravstvenega stanja. Zdravnik in bolnik lahko zelo različno dojemata resnost občutij in znakov. Nekaterih znakov in razvad bolniki ne razumejo kot možno nevarnih, zdravnik pa v njih prepozna ogroženost za bolnika. Tako ima zdravnik družinske medicine na obisku pri bolniku enkratno priložnost opazovanja vzorcev zbolevanja, ki so nastali na temelju odnosov v družinah.

Ko raziskujemo bolnikovo razumevanje težav, lahko vprašamo, kaj sta bolnik in družina do obiska zdravnika že naredila za olajšanje težav. Včasih tako izvemo, da so bolniki že iskali pomoč pri družini, prijateljih, sodelavcih ali alternativni medicini.

Razjasnitev bolnikovih težav

Ko smo od bolnika ali njegovih svojcev izvedeli razlog klica na obisk, lahko oblikujemo delovno domnevo o vzroku za bolnikove težave in uporabimo klinične veščine. Vedno prej sprašujemo in nato pregledujemo. Izjema so le nujna stanja, ki ogrožajo bolnikovo življenje.

Poizvedovanje o pritožbi (anamneza)

V tem delu posveta sprašujemo skladno z delovno domnevo o razlogu za bolnikove težave. Pri tem so nam v pomoč vzorci jemanja anamneze za posamezne bolezni in znake. Med študijem smo se učili jemanja celotne anamneze, kar pa v vsakodnevni praksi le redko uporabimo. Jemanje anamneze prilagodimo okoliščinam. Določene dele zgodbe lahko skrajšamo in poizvedujemo z usmerjenimi vprašanji (usmerjena anamneza), ob tem pa upoštevamo vse bolnikove namige.

Ko obravnavamo trenutno težavo, upoštevamo vse spremljajoče bolezni in motnje pri bolniku. Tako bomo na primer bolnika, ki je na antikoagulacijskem zdravljenju in ima bolečino v križu, bolj natančno kot ostale bolnike vprašali o morebitnih zdravilih, ki jih je do tedaj vzel za lajšanje bolečine. Sladkornega bolnika, ki ima težave z nogami, bomo drugače spraševali, kot nekoga, ki te bolezni nima.Trenutna pritožba ima lahko povem drugačno težo, glede na to, kakšnega bolnika imamo pred seboj.

Pri jemanju anamneze upoštevamo tudi okoliščine in povezave, ki se nanašajo na način življenja, družinsko, delovno in kulturno okolje, ki tudi vplivajo na telesno pritožbo. Obolelemu lahko vloga bolnika ustreza, saj mu določi nov status v družini, ali pa je ne želi sprejeti, ker bi tako drugi opazili, da je nadomestljiv pri opravljanju nalog, ki jih je izvajal pred boleznijo.

Pregled bolnika

Pregled bolnika na domu lahko opravi zdravnik posebno skrbno in z naklonjenostjo. To je pomembno za bolnika in svojce, ki ga negujejo. Klinični pregled je tudi priložnost, da se zdravnik dotakne bolečine in da nasvet za zdravo življenje.

Pred začetkom pregleda damo bolniku navodila za pregled in ga seznanimo s postopki med pregledom. Bolnika pregledujemo spoštljivo in skrbno. S fizikalnim pregledom bolnika potrdimo ali zanikamo delovno domnevo. Težje je, če imamo več delovnih hipotez. Pregled naj bo vedno temeljit in dobro premišljen, četudi pregledamo le en sam organski sistem. Bolniki zelo zamerijo, če brez pregleda presojamo njihove težave. Na nekatere bolnike že sam pregled deluje zdravilno in jih reši skrbi.

Med pregledom lahko postavimo še dodatna usmerjena vprašanja. Medtem ko se bolnik pripravlja na pregled, ga opazujemo, kako se giblje in kaj nam sporoča z mimiko in kretnjami.

Imenovanje bolnikovih težav

Jasen povzetek zaključkov (diagnoza)

Konec procesa pridobivanja podatkov označimo s povzetkom zdravstvene težave in ga imenujemo diagnoza. V družinski medicini niso običajne natančne klinične diagnoze. Na hišnem obisku najprej postavimo družinsko diagnozo. Po medosebnih odnosih in družinskem vzdušju presodimo, ali bo družinsko okolje prispevalo k ozdravitvi ali pa se utegne bolezen doma še poslabšati.

Posebno pri prvem obisku so lahko bolnikove težave še zelo nejasne in meglene ter zahtevajo natančno in skrbno zdravnikovo presojo, ki pripelje do jasnega zaključka šele po nekaj obiskih. Bolnik, ki pokliče zdravnika, ima lahko bolezen, ne da bi jo zaznal, prav tako pa lahko trdi, da ima zdravstvene težave, čeprav ne najdemo znakov bolezni. Zdravstvena težava predstavlja bolnikov odgovor na zaznano ali pričakovano bolezen in/ali duševni stres (9). Bolniku predstavimo povezave med ugotovitvami in diagnozo.

Diagnoza je pri zdravniku družinske medicine običajno gibljiv osnutek, ki dovoljuje primeren načrt vodenja. Bolniku in svojcem jo predstavimo v jasnem in razumljivem jeziku. Bolnik se namreč lahko strinja z diagnozo le, če jo razume. Večkrat se nam v vsakdanji praksi zgodi, da bolnika vprašamo, kaj misli, da mu je, preden mu predlagamo svojo diagnozo. Pri postavitvi diagnoze upoštevamo tudi vse duševne, kulturne in socialne okoliščine, ki lahko vplivajo na trenutno pritožbo.

Ko presojamo o diagnozi, hkrati presojamo tudi smernice za zdravljenje. Pri načrtu zdravljenja, ki je v skladu z delovno diagnozo, upoštevamo strokovne smernice, medicinsko znanost in vpliv zdravstvene težave na bolnikovo življenje.

Ocena resnosti in vrstni red obravnave

Velikokrat nam bolniki med obiskom predstavijo več težav. Če je pritožb več, ocenimo njihovo resnost in jih razporedimo po določenem vrstnem redu, ki nam bo v pomoč pri zdravljenju in vodenju bolnika. Vseh bolnikovih težav običajno ne rešimo med enim samim obiskom. Včasih se zgodi, da nam bolnik problem, ki ga najbolj teži, predstavi nazadnje.

Pogosto želijo svojci rešiti še nekatere svoje zdravstvene težave, ker je zdravnik že v hiši. Odvisno od časa, ki ga imamo na razpolago, lahko tudi druge družinske člane poslušamo, vendar jih za natančnejšo obdelavo raje povabimo v ambulanto. Na vljuden način jim pojasnimo okvire našega dela.

Razlaga in doseganje soglasja

Prilagoditev razlage bolniku in družini

Svoja opažanja razložimo bolniku in običajno tudi svojcem. Razložimo delovno diagnozo, možen potek bolezni ter možne učinke zdravljenja. Ustrezno predstavimo tudi posledice bolezni. Razlagamo v bolniku razumljivem jeziku in skladno z bolnikovimi potrebami. Pogosta zdravniška napaka na vseh nivojih zdravstvenega varstva je razlaganje v tehnično-medicinskem žargonu.

Razlaga naj bo vezana na bolnikova pričakovanja, ki smo jih izvabili med pogovorom. To seveda ne pomeni, da se prilagajamo tudi zmotnim prepričanjem bolnika ali družine. Z razlago razblinimo bolnikov strah oziroma opredelimo bolnikove bojazni.

Soglasje

Prepričajmo se, da sta bolnik in družina razlago razumela in jo sprejela. Zdravniki pogosto veliko razlagamo in imamo ob tem varljiv občutek, da razlagamo bolniku. Vedno, ko razlagamo, se vprašajmo, ali to počnemo zase ali za bolnika. Bolnik, ki ravnodušno prikimava, običajno ne razume vseh učenosti, ki prihajajo iz naših ust.

Preverimo, če je bolnik razlago razumel, tako da preizkušamo bolnikov odziv nanjo. Odkrito razpravljajmo o razlikah med idejami bolnika in svojcev ter zaključki zdravnika. Prizadevamo si, da uskladimo svoja stališča z bolnikovimi in dosežemo skupno razumevanje problema, kar je predpogoj za doseganje soglasja pri načrtu vodenja bolezni. Preprosta razlaga je enosmeren proces, skupno razumevanje problema pa je pojem, ki označuje dvosmeren proces.

Pri zdravljenju na domu je potrebno doseči soglasje tako bolnika kot tudi njegove družine. Na obisku hitreje odkrijemo pogoje, ki so potrebni za sodelovanje bolnika in svojcev pri zdravljenju. Pomen zdravstvenih ukrepov razložimo še posebej skrbno, če pričakujemo dolgotrajno in naporno zdravljenje. Pri doseženem soglasju razdelimo odgovornost na udeležence, kar je pogoj za uspešno zdravljenje.

Načrt za vodenje zdravljenja

Načrt vodenja je del znanja in veščin, ki smo se jih naučili med študijem in si jih kasneje z izkušnjami prilagodili za vsakdanje delo. V družinski medicini izbiramo najprej preproste rešitve za zdravljenje in imamo ob tem ves čas v mislih možne neugodne učinke zdravljenja.

Vpletanje bolnika in družine v načrt zdravljenja

Bolnik in svojci naj bodo vpleteni v vodenje problema, sicer je naš načrt obsojen na neuspeh. Vedno jim predstavimo možnosti, ki jih imajo pri preiskavah in zdravljenju. Kjer lahko izbirajo, naj najprej izbira bolnik sam oziroma svojci, če bolnik tega ni sposoben. Tak način morda izgleda naporen za zdravnika, a pomaga pri uspešni izvedbi načrta. Zdravniki namreč pogosto pozabimo, da bolnikom le pomagamo pri reševanju njihovih problemov.

Spodbujanje bolnika, da čuti odgovornost za svoje lastno zdravje, lahko sčasoma spremeni bolnikove navade pri iskanju zdravniške pomoči. Bolnika in družino spodbujamo, da pokličejo pravočasno, oziroma, da ne iščejo pomoč za vsako malenkost. Bolnikov pogled na zdravljenje raziščemo tako, da mu ponudimo več možnosti, ki jih lahko izbere, lahko ga tudi vprašamo za mnenje o načrtu zdravljenja.

Jasen načrt za nadaljnje ukrepanje

Bolniku in svojcem predstavimo natančen načrt vodenja problema, opredelimo, kaj in kdaj bo narejeno. V primeru, da bolniku predpišemo zdravilo, podamo podatke o naravi zdravila, odmerjanju, možnih stranskih učinkih in dolžini trajanja jemanja zdravil. Če bolnik sam ni sposoben jemati zdravila, se dogovorimo s svojci. Bolniku tudi razložimo, čemu bo jemal zdravilo, zakaj je zdravljenje potrebno in kaj naj od zdravljenja pričakuje. Pri dajanju navodil bodimo kratki, jasni in ne uporabljajmo medicinskega žargona. Preverimo, če sta bolnik in družina razumela navodila in po potrebi napišemo način jemanja zdravil z velikimi čitljivimi črkami na list papirja.

Če bolnika napotimo v bolnišnico ali k specialistu na preiskave, mu primerno razložimo namen in postopek napotitve. Bolnik in svojci bodo tako vedeli, kako naj se pripravijo in kaj naj od napotitve pričakujejo.

Načrt za ocenitev učinka zdravljenja

Bolniku in družini nakažemo, kako naj si razlagajo pričakovani potek bolezni in povemo:

· če in kdaj naj pride bolnik na kontrolo ali pokliče za ponovni obisk;

· kaj naj naredijo, če se bolezen ne izboljša;

· pričakovano trajanje bolezni;

· o pričakovanem poteku bolezni.

Za bolnika in svojce je zelo pomembno, da vedo, kaj naj naredijo, če se bolezen ne izboljša oziroma kdaj lahko pokličejo dežurnega zdravnika.

Promocija zdravja - nasveti za zdravo življenje

Zdravnik družinske medicine lahko vedno najde primeren trenutek za nasvet o zdravem življenju. Povezava nasveta z akutno boleznijo ali s poslabšanjem kronične bolezni je učinkovita pot za spremembo bolnikovega vedenja. Na bolnikovem domu tudi veliko lažje zaznamo nezdrav življenjski slog celotne družine oziroma njenih posameznih članov.

Bolniki in njihove družine seveda niso vedno pripravljeni, da bi spreminjali svoje vedenje. Nekateri bolniki sploh niso pripravljeni razmišljati o spremembi svojega tveganega vedenja, kaj šele, da bi prenehali z razvado. Drugim pa mogoče manjka le nekaj spodbudnih besed do opustitve. Nasveti za zdravo življenje bodo imeli večji uspeh, če bomo pravilno ocenili stopnjo pripravljenosti za spremembo vedenja in tej stopnji prilagodili ukrepanje.

LITERATURA

1. Kersnik J. Ocenjevanje družine na hišnem obisku. In: Švab I, ed. Družina v družinski medicini. 14. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1997: 43-60.

2. Urlep F. Hišni obisk. In: Voljč B, Košir T, Švab I, Urlep F, ed. Splošna medicina. Načela in tehnike. Ljubljana: Sekcija splošne medicine SZD, 1992: 133-9.

3. Švab I, Kersnik J. Učenje sporazumevanja. In: Švab I, ed. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12. učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija splošne medicine SZD, 1995: 91-98.

4. Vodopivec-Jamšek V. Sporazumevanje na hišnem obisku. In: Švab I, ed. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12. Učne delavnice za zdravnike spolšne medicine. Ljubljana: Sekcija splošne medicine SZD, 1995: 73-7.

5. Hennen BK. The family life cycle and anticipatory guidance. In: Shires DB, Hennen BK, Rice DI. Family medicine. New York: McGrow, 1987: 25-31.

6. Voljč B. Celostni pristop k zdravstvenemu problemu. In: Voljč B, Košir T, Švab I, Urlep F, ed. Splošna medicina. Načela in tehnike. Ljubljana: Sekcija splošne medicine SZD, 1992: 50-5.

7. Eshet I, Margalit A, Almagor G. SFAT-AM: Short family therapy in ambulatory medicine. Treatment approach in 10-15 minute encounters. Fam Practice 1993; 10: 178-87.

8. Tuckett D, Boulton M, Olson C, Williams A. Meetings between experts. London: Tavistock, 1985.

9. Botelho RJ. A negotiation model for the doctor-patient relationship. Fam Practice 1992; 9: 210-8.

10. Byrne PS. Practitioner's use of non-verbal behaviour in real consultations. J Roy Coll Gen Pract. 1980; 30: 327-331.

11. Tate P. The doctor's communication handbook. Oxford: Radcliffe Medical Press, 1994.

PRISTOP K POŠKODOVANCU NA TERENU

Štefek Grmec

Uvod

Namen tega članka je obravnava oskrbe poškodbe na terenu. Da ne izgubljamo časa, izvajamo pri poškodovancu istočasno primarni pregled in reanimacijske ukrepe oziroma primarno zdravljenje. Po ATLS-u (Advanced Trauma Life Support) lahko prikažemo celotno dogajanje z naslednjim protokolom dela:

1. priprava za intervencijo

2. triaža

3. primarna oskrba po ABCDE-sistemu

4. oživljanje ABC

5. dodatni posegi in diagnostika pri primarni oskrbi

6. sekundarna oskrba in diagnostika

7. dodatni diagnostični postopki s celotnim nevrološkim pregledom

8. kontinuirano postresuscitacijsko spremljanje in reevaluacija

9. definitivna oskrba

Intervencija

1. Priprava za intervencijo: Priprava obsega dober sprejem po dispečerski službi, aktivacijo služb, ki jih potrebujemo pri intervencijo (če že niso aktivirane), priprava aparatur in prvih medikamentov, tekočin (segretih), protokolov in podobno. Priprava obsega tudi koordinacijo služb na terenu, posebej če gre za masovne ali katastrofne razmere dogodka. Priprava sredstev za osebno zaščito.

2. Triaža pomeni razvrstitev bolnikov na osnovi prizadetosti in sredstev, ki jih imamo za nudenje pomoči oziroma oskrbo poškodovancev ter odločanje o vrsti transporta bolnika z mesta dogodka do bolnišnice. Triaža se izvaja na osnovi fizioloških (medicinskih) kriterijev (vitalni znaki in stanje zavesti, tip poškodbe in mehanizem poškodbe) ter kriterijev okoliščin. Za hitro oceno stanja zavesti je primerna lestvica GCS (Glasgow Coma Scale) ali AVPU-sistem ter za hitro ocenitev statusa poškodovanca lestvica RTS (Revised Trauma Score).

3. Primarna oskrba po ABCDE-sistemu in 4. oživljanje po ABC-sistemu

A (airway): zagotovitev proste dihalne poti z zaščito vratne hrbtenice

B (breathing and ventilation): dihanje, ventilacija in oksigenacija

C (circulation): cirkulacija s kontrolo krvavitve

D (disability): hiter(orientacijski) nevrološki pregled

E (exposure/enviromental): Poškodovanca sleči, opraviti kompletni pregled s kontrolo in ohranjevanjem telesne temperature.

Zagotovitev proste dihalne poti

Ko pristopimo k poškodovancu, ga ogovorimo. Če nam ne odgovori, ga previdno tudi stresemo. Če se nam bolnik odzove, si na osnovi orientacijskih vprašanj in okoliščin nesreče lahko ustvarimo sliko njegovega stanja. Bolnik s spremembo stanja zavesti, nezavesten bolnik pri poškodbi glave, bolnik otopele zavesti pri abuzusu alkohola in/ali drugih sredstev, poškodovanec s hudo poškodbo prsnega koša ali hudimi poškodbami obraza in vratu (larinks ali traheja) so posebna skupina, ki zahtevajo promptno pozornost in oskrbo dihalnih poti. Zato opazuj, ali je bolnik agitiran (hipoksija) ali otopel (hiperkarbija) ali cianotičen (hipoksemija). Definiraj retrakcijo in uporabo pomožne muskulature. Poslušaj in evidentiraj nenormalne zvoke (glasno hropeče dihanje, stridor, disfonija). Če pa je bolnik nezavesten ali celo apnoičen, nemudoma pristopimo k ABC-programu. Pri oskrbi dihalnih poti si je potrebno zapomniti, da morajo vsi poškodovanci dobiti kisik in da so dihalne poti in ventilacija prva prioriteta.

Sprostitev dihalne poti na terenu izvajamo z modificiranim trojnim manevrom (dvig brade in premik mandibule naprej in navzgor). Ves čas oskrbe dihalne poti mora hrbtenica ostati v nevtralnem položaju in poškodovanca vedno premikamo v osi (log roll). Ročno imobilizacijo glave (kot prvi ukrep) naredimo s fiksacijo glave na processusu zygomaticusu in processusu mastoideusu s prsti, pri tem komolce prislonimo na svoj prsni koš. Za imobilizacijo in premikanje poškodovanca je najboljše uporabljati KED, polovično desko in standardizirane ovratnice oziroma vakuumsko blazino ali imobilizacijsko desko (za dvig poškodovanca pa zajemna nosila).

Po sprostitvi dihalne poti moramo iz dihalne poti odstraniti tujke (trde predmete z Magillovimi kleščami in tekočino s sukcijo). Zaradi ohranjanja pravilnega položaja jezika lahko vstavimo ustno žrelni ali nosno žrelni tubus. Pri bolnikih z ohranjenim refleksom požiranja lahko tubusi izzovejo napenjanje, bruhanje, aspiracijo, premike vratu, laringospazem in zvišanje intrakranialnega tlaka. Če ni znakov za frakturo baze lobanje ali maksilofacialnih poškodb, damo prednost nosno žrelnim tubusom. Dokončna oskrba dihalne poti predstavlja tubus v sapniku z napolnjenim balončkom ter zunanjo fiksacijo tubusa. Definitivna dihalna pot ima tri alternative: orotrahealno intubacijo, nazotrahealno intubacijo in krikotireidotomijo ali traheostomo. Indikacije za ETI pri politravmi so: apnea, obstrukcija zgornjih dihalnih poti oziroma nezmožnost zavarovanja proste dihalne poti na drug način, zaščita spodnjih dihalnih poti od aspiracije krvi in vomitusa, respiratorna insuficienca, grozeča ali potencialna kompromitacija dihalne poti (inhalacijske poškodbe, frakture in poškodbe obraza, vratu), poškodba glave z naraščajočim intrakranialnim tlakom ter potreba po hiperventilaciji in neprimerna oksigenacija z masko.

Nazotrahealna intubacija je kontraindicirana pri apnoičnem bolniku, maksilofacialni poškodbi ter suspektni frakturi baze lobanje. Urgentna intubacija naj bi praviloma bila orotrahealna intubacija. Asistent naj bi pri intubaciji izvajal Selickov manever (pritisk na krikoidni hrustanec s posledično kompresijo požiralnika med sapnik in hrbtenico; nevarnost Mendelsonovega sindroma). Nujno je treba klinično in s kapnometrijo kontrolirati položaj tubusa. Pri vsakem premikanju bolnika in med transportom večkrat opravimo kontrole.

Neizvedljivost endotrahealne intubacije je jasna indikacija za vzpostavitev kirurške dihalne poti. Kirurška dihalna pot je lahko klasična traheostoma ali pa krikotireoidektomija. Krikotireoidektomija je lahko igelna (že tovarniško prirejeni seti po Seldingerjevi metodi, tipa Tracheocut ali Tracheoquick) ali pa prava kirurška z incizijo (vstavitev kanile ali tubusa). Zaradi zaščite dihalne poti pred aspiracijo krvi ali vomitusa je primernejša druga varianta.

Najbolj pogoste napake pri oskrbi dihalne poti so spregledani tujek v dihalnih poteh, spregledana mandibularna ali maksilofacialna fraktura, spregledana fraktura ali poškodba larinksa in/ali traheje in spregledana poškodba vratne hrbtenice.

Dihanje, ventilacija in oksigenacija

Proste dihalne poti same po sebi pogosto niso dovolj za zadostno ventilacijo in oksigenacijo organizma. Primarni cilj ventilacije je maksimalna oksigenacija celic. Ventilacija vključuje zadostno funkcijo pljuč, prsnega koša in diafragme. Vsako komponento je treba dobro pregledati in hitro oskrbeti. Inspekcija in palpacija prsnega koša ter avskultacija in perkusija pljuč nam omogočajo hitro orientacijo o statusu.

Usodne napake so spregledan ali pozno oskrbljen tenzijski pnevmotoraks (igelna dekompresija v 2. ali 3. interkostalnem prostoru v medioklavikularni liniji), plapolajoči prsni koš (analgezija in intubacija), odprti pnevmotoraks (pokriti in oskrbeti eventualni novonastali tenzijski pnevmotoraks) ter masivni hematotoraks - več kot 1500 ml in izguba 200 ml/uro (s torakalno drenažo v 5. interkostalnem prostoru v sprednji ali srednji aksilarni liniji na prizadeti strani).

Oksigenacijo lahko izvajamo na različne načine, ampak če želimo realizirati pretok 10-12 l/minuto, je nujno uporabljati maske z rezervoarjem (tipa Ohio-maske). Spremembe v oksigenaciji je najenostavnejše spremljati s pulzno oksimetrijo. Ta metoda predstavlja kontinuirano in neinvazivno merjenje saturacije arterijske krvi s kisikom. Z njo ne merimo parcialni tlak kisika, ampak vrednosti SaO₂ 95 % in več kažejo na zadostno periferno arterijsko oksigenacijo (Pa O₂ večji od 70 mmHg). Hipovolemija, anemija, hipotermija, periferna vazokonstrikcija nam onemogočajo določanje realnih vrednosti. Prav tako oksimetrija ne razlikuje oksihemoglobina od karboksihemoglobina in methemoglobina. Na splošno velja, da nam kontinuirana oksimetrija omogoča registracijo sprememb in takojšnje ukrepanje.

Cirkulacija s kontrolo krvavitev

Cirkulacija s kontrolo krvavitev predstavlja pomemben korak v oskrbi poškodovanca, ker izkrvavitev oziroma hemoragični šok predstavlja dominantni vzrok smrti po poškodbah. Hitri pregled poškodovanca oziroma ocenitev stopnje zavesti, barve kože in kvalitete pulza omogočajo orientacijski vpogled v stopnjo hemoragičnega šoka. Vsako zunanjo krvavitev je nujno potrebno oskrbeti s hemostazo (v začetku z manualno kompresijo in potem z definitivno oskrbo). Napake, ki se pojavljajo v tej fazi oskrbe, so spregledane intraabdominalne ali intratorakalne poškodbe s hemoragijo, frakture femurja in pelvisa, penetrantne poškodbe z arterijsko-venoznimi poškodbami ali neadekvatno oskrbljene zunanje krvavitve. Klinična ocena stopnje hemoragičnega šoka je prikazana v tabeli 1. Na splošno velja, da se volumsko oživljanje začne s tekočinskim bolusom 2000 ml segrete tekočine oziroma pri otroku 20 ml/kg telesne teže.

Tabela 1. Ocena izgube krvi na osnovi kliničnih parametrov.

	1. STOPNJA	2. STOPNJA	3. STOPNJA	4. STOPNJA
Izguba krvi (ml)	< 750 ml	750- 1500 ml	1500-2000 ml	>2000 ml
Izguba krvi (%)	< 1 5 %	15 – 30 %	3 0 - 4 0 %	> 40 %
Pulz (na minuto)	< 100	100 – 120	120 - 140	> 140
Sistolični tlak	Normalen	Normalen	Znižan	Močno znižan
Diastolični tlak	Normalen	Zvišan	Znižan	Znižan neizmerljiv
Frekvenca dihanja (na minuto)	14 – 20	20 – 30	30- 40	> 40
Izločanje urina (ml/h)	> 30	20 – 30	10- 20	0- 10
CNS- status	Živahen	Anksiozen ali agresiven	Anksiozen ali zmeden	Letargija, nezavest
Okončine	Normalne barve	Bledica	Bledica	Bledi, mrzli, vlažni
Polt	Normalna	Bledica	Bledica	Pepelnata
Volumen* (3:1 pravilo)	Kristaloidi	Kristaloidi	Kristaloidi, koloidi, kri	Kristaloidi, koloidi, kri

*Dobesedna uporaba pravila, da za eno enoto izgubljenega volumna nadomeščamo s tremi enotami tekočine, lahko pripelje do prekomernega nadomeščanja tekočine. Potrebno je zelo previdno spremljati odgovor na inicialno volumsko resuscitacijo in prilagajati nadomeščanje.

Basket PJF in Nolan JP priporočata tudi naslednjo orientacijsko shemo:

1. stopnja 2,5 l Ringer laktata ali 0,75 l HEES 6%

2. stopnja 1,5 l HEES6% + 1,0 l Ringer laktata

3. stopnja 1,5 l HEES6% + 1,0 l Ringer laktata + eritrociti

4. stopnja 1,5l HEES 6% + 1,0 l Ringer laktata + eritrociti

Pri nadomeščanju volumna moramo opazovati odgovor na začetno oživljanje (2000 ml Ringer laktat pri odraslih oziroma 20ml/kg Ringer laktata pri otroku v 10-15 minutah).

Nadomeščanje volumna zahteva od ekipe takojšnjo vzpostavitev intravenske poti oziroma nemudoma postavljanje najmanj 2 široki i.v. poti (G12 ali G14). Postavljamo periferno ali centralno pot oziroma intraosealno pot (posebej pri otrocih).

Pri ocenjevanju volumna izgube in njegovem nadomeščanju je potrebno upoštevati vpliv starosti (slabša toleranca krvavitve in predoziranja tekočin zaradi kardialnih ali cerevaskularnih bolezni), vpliv treniranosti pri športnikih (bradikardija pri hujši izgubi volumna), vpliv nekaterih zdravil (b-blokatorji, anatagonisti kalcijevih kanalov), vpliv hipotermije, opeklin in srčnega spodbujevalca.

Nevrološka ocena

Disability-nevrološko oceno je priporočljivo opraviti po primarni oskrbi. Bistvo te evaluacije sloni na oceni stopnje zavesti in pupilarne reakcije in velikosti pupil. Enostavni opis stanja zavesti omogoča AVPU-metoda:

A Alert živahen

V Vocali odgovor na vokalni dražljaj, na glasove

P Painful odgovor na bolečinske dražljaje

U Unresponsive nič, brez odgovora

Glasgow Coma Scale (GCS) je bolj natančna, enostavna in hitra metoda za evaluacijo stanja zavesti in ima tudi napovedno vlogo (tabela 3).

Pogoste napake so spregledana poškodba glave, padec oksigenacije, šok, spremembe stanja zavesti zaradi hipoglikemije, alkohola in/ali drugih mamil ali zdravil.

Dodatni pregled bolnika

Bolnika je potrebno v celoti sleči in opraviti celotni pregled in ga istočasno zaščititi od hipotremije (astrofolija, segrete infuzije, segreti kisik).

5. Dodatni posegi in dignostika pri primarni oskrbi

a) Urinski kateter (Previdnost!!! Kontraindikacije: kri na zunanjem meatusu uretre; kri v skrotumu; visok položaj prostate ali netipna prostata. S pregledom rektuma in genitalij je potrebno izključiti vsako poškodbo tega področja.

b) Nazogastrična sonda – reducira distenzijo želodca in nevarnost aspiracije; kri v sondi pomeni kri iz orofarinksa, travmatsko aplikacijo sonde ali poškodbo želodca (previdnost pri maksilofacialnih frakturah in pri frakturi baze lobanje). Potrebna je orofaringealna pot.

c) Monitoriranje – pulzna oksimetrija, kapnometrija, frekvenca dihanja, krvni tlak, temperatura, količina izločenega urina, EKG

6. sekundarna oskrba in diagnostika

A) anamneza

• AMPLE-metoda: Alergije, Medikamenti, Prejšnje bolezni, Last meal, Events/enviromental, ki so v povezavi s poškodbo.
• Mehanizem poškodbe
• Vrsta poškodbe: topa, penetrantna, opekline ali hipotermični efekt
• Hazardno okolje: izpostavljenost kemikalijam, toksinom, sevanju

B) podrobni pregled bolnika

1. GLAVA: natančni pregled skalpa za laceracije, kontuzije ali frakture; likvor; pregled oči (vid, velikost in reakcije pupil, krvavitve v veznico in v fundus, penetrantne poškodbe, kontaktne leče, dislokacija leč); nevrološki status (GCS, pregled okončin, pregled po dermatomih, senzibiliteta, motorika); fraktura baze lobanje; oftalmoskopski in otoskopski pregled. Napake, ki se pojavljajo, so spregledana hifema, poškodbe optičnega živca, penetratne poškodbe oči, poškodbe glave in laceracije zadnjega dela lasišča.

2. MAKSILOFACIALNE POŠKODBE:

Če ta poškodba ne povzroča obstrukcije dihalne poti ali velike krvavitve, se oskrbijo po primarni oskrbi poškodovanca (La Forte frakture). Pogoste napake so spregledana nevarnost zapore dihalnih poti, spremembe v statusu dihalnih poti, poškodbe vratne hrbtenice, neoskrbljene hude krvavitve obraza, poškodbe n. facialisa.

3. VRATNA HRBTENICA IN VRAT

Poškodovanci s poškodbo glave oziroma maksilofacialno poškodbo morajo imeti vratno hrbtenico imobilizirano do slikovne diagnostike hrbtenice ne glede na nevrološki status. Pregled vratu vključuje inspekcijo, palpacijo in askultacijo. Bolečnost vratne hrbtenice, subkutani emfizem, trahealna deviacija ali laringealna fraktura zahtevajo natančno opredelitev poškodbe. Zaradi okluzije ali disekcije karotidni arterij moramo obvezno palpirati in avskultirati to področje. Penetratne poškodbe platizme lahko ocenimo šele v operacijski dvorani. Čelado smemo na terenu sneti le previdno po protokolu. Napake, ki se pojavijo, je neupoštevanje možnosti poškodbe vratne hrbtenice, poškodbe požiralnika in sapnika oziroma spregledane laringealne poškodbe s kompromitacijo dihalnih poti ter tope in penetrantne poškodbe karotid.

4. TORAKALNE POŠKODBE

Inspekcija prsnega koša sprednje in zadnje stene nam lahko odkrije odprti pnevmnotoraks ali plapolajoči prsni koš. S palpacijo lahko odkrijemo subkutani emfizem ali frakturo reber in klavikule. Sternalni pritisk nas opozori na bolečnost pri frakturi sternuma ali kostohondralni sklepov. Kontuzije in laceracije v tem področju opozarjajo na možnost prikritih poškodb. Klinično pomembne poškodbe tega področja se kažejo z bolečino in težavami z dihanjem. Z avskultacijo in perkusijo lahko opredelimo vrsto dogodka. Sprednjo stran avskultiramo zaradi izključitve pnevmotoraksa in zadnjo stran bazalno zaradi izključitve hematotoraksa. Tihi srčni toni in šibak utrip s hipotenzijo lahko kažejo na srčno tamponado. Razširjene jularne vene kažejo na obstruktivni šok oziroma tenzijski pnevmotoraks ali tamponado srca (Pri hemoragičnem šoku so jugularne vene prazne!). Oslabeli šum dihanja in šok sta lahko edina znamenja tenzijskega pneumotoraksa. Napake: neprepoznan tenzijski pneumotoraks, spregledane odprte poškodbe prsnega koša, plapolajoči prsni koš, tamponada srca in ruptura aorte. Potencialno smrtne poškodbe prsnega koša so še kontuzija pljuč, kontuzija miokarda, ruptura diafragme, poškodbe traheo-bronhialnega pleteža ter raztrganine požiralnika.

5. POŠKODBE TREBUHA

Poškodbo trebuha je nujno identificirati in hitro oskrbeti. Opazujemo popolnoma slečenega poškodovanca. Iščemo abrazije, kontuzije, laceracije in penetrantne poškodbe. Obvezno pregledamo lumbalne lože in presredek. Auskultiramo peristaltiko (ileus)! S perkusijo ugotovimo občutljivost abdomna na rebound fenomen. Palpacija nam da informacijo o bolečnosti in prisotnosti tumefakcij. Takojšnja bolečnost je najpogosteje visceralnega tipa in jo je zelo težko lokalizirati. Voljno napenjanje trebušne muskulature pri palpaciji je najverjetneje posledica strahu pred bolečinami in ne predstavlja simptom poškodbe. Nevoljna, nenamerna napetost trebušne muskulature je znak peritonealnega draženja. Rektalni in vaginalni pregled s pregledom zunanjega meatusa uretre sodita v rutinski pregled. Pri frakturah kosti je potrebno vedno razmišljati o pridruženih poškodbah notranjih organov (npr. frakture spodnjega rebrnega loka - vranica in jetra; frakture torakalne hrbtenice- pankreas in tenko črevesje; frakture ledvene hrbtenice - ledvice; frakture medenice - medenični organi in ožilje ter retroperitonealni prostor). Pogoste napake so spregledana ruptura vranice ali jeter, poškodbe lumbalne hrbtenice, poškodbe pankreasa, poškodbe ledvic in frakture medenice, intraabdominalne vaskularne poškodbe, uretralne in rektalne poškodbe ter poškodbe sečnega mehurja in vaginalne leceracije.

6. OSTEOMUSKULARNE POŠKODBE

Okončine je potrebno pregledati zaradi kontuzij, ekskoriacij in deformacij. Palpacija kosti, pregled na občutljivost in bolečnost. Krepitacije, abnormalno gibljivost nam omogočajo identifikacijo okultnih fraktur. Pregled obsega tudi pregled pelvisa. Kontroliraj vse periferne pulze zaradi izključitve pridruženih vaskularnih poškodb ter oceni senzorično in motorično funkcijo zaradi eventualne poškodbe perifernih živcev. Pogoste napake so spregledane prikrite frakture in pridružene vaskularne poškodbe ter frakture prstov. Bodi pozoren na crush poškodbe in compartment sindrom.

7. KOMPLETNI NEVROLOŠKI PREGLED

Motorično-senzorična ocena, kontroliranje stanja zavesti (GCS) in spremljanje simptomatologije za zvišanje ICP ali subduralnega ali epiduralnega hematoma.

LITERATURA

1. Advanced Trauma Life Support Instructor Course. Chicago: American College of Surgeons, 1997.

2. Colluccielo SA. The challenge of trauma in pregnancy: guidelines for targeted assessment, fetal monitoring, and definitive management. Emerg Med Reports 1995; 16: 171-182.

3. Christopher NC. Principles and practice of pediatric trauma management: a state-of-the-art review. Emerg Med Reports 1994; 15: 63-74.

4. Hodgetts T, Deane S, Gunning K. Trauma Rules. London: BMJ Publishing Group, 1997:13-64.

5. Trauma Service Guidelines. Houston: Herman Hospital Trauma Department and Department of Surgery Division of Trauma, University of Texas, 1998.

6. Havel JC, Ma OJ, Crawford CM,Meldon SW, Linden JA. Trauma. In: Cline MD, Ma OJ, Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine - A Comprehensive Study Guide. Companion Handbook. New York: MCGraw-Hill, 2000: 809- 903.

7. Baron JF. Crystalloids versus Colloids in the Treatment of Hypovolemic Shock. In: Vincent JL. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin: Springer-Verlag, 2000: 443-466.

8. Stocchetti N, Rossi S, Valeriani V. Neurotrauma: Monitoring and Management of Early and Late Complications. In: Gullo A. A.P.I.C.E.,15, Critical Care Medicine. Berlin: Springer Verlag, 2000: 749-752

9. Nardi G, Di Bartolomeo S, Michelutto V: Trauma Management: From the Field to the Emergency Department. In: Gullo A. A.P.I.C.E. 14, Critical Care Medicine. Berlin: Springer-Verlag, 1999: 417-427.

10. Fisher M:Mistakes in the Mnagment of Trauma Patients. In: Gullo A. A.P.I.C.E. 14, Critical Care Medicine. Berlin: Springer-Verlag, Berlin, 1999: 449-456.

11. Driscoll P, Skinner D, Earlam R. ABC of major trauma. London: BJM Books, 2000: 1-12, 129-139, 166-172.

12. Hodgetts TJ, McNeil I, Cooke MW. The prehospital emergency management master. London: BJM Publishing Group, 1995.

13. Goris RJA, Trentz O. The Integrated Approach to Trauma Care-The First 24 Hours. Berlin: Springer Verlag, 1995: 25-39, 62-78, 106-114.

14. Holliman J. Emergency Trauma Care – a Course on the Early Management of Victims of Trauma. Hershey: Center for International Emergency Medicine. M.S. Hershey Medical Center. Penn State University, 1996.

15. Albanese J, Leone M, Martin C. Severe Head Injury in Patients with Multiple Trauma. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2001. In: Vincent JL. Berlin: Springer Verlag, 2001: 353-375.

MRLIŠKO PREGLEDNA SLUŽBA

Marjeta Zupančič

Uvod

Z umiranjem in smrtjo se zdravnik srečuje ob bolnikovi postelji, na kraju prometnih nesreč, na javnih mestih ob nenadni smrti ali poškodbi, ob kaznivih dejanjih in na terenu (1). Odstotek umrlih na domu med posameznimi področji v Sloveniji, ki je precej različen in je odvisen od urbanizacije okolja, znaša med 35% in 65% vseh umrlih, a se počasi in vztrajno znižuje (1).

Mrliško pregledno službo v Sloveniji ureja Pravilnik o pogojih in načinu opravljanja mrliško pregledne službe iz leta 1993 (2). Pravilnik določa naloge in organizacijo službe, dolžnosti mrliškega preglednika, predpisuje potrebno dokumentacijo, določa, v katerih primerih je potrebno opraviti obdukcijo, odreja pravila pokopa in določa načine sklepanja pogodb o opravljenem delu in plačilu med občinskim organom in pooblaščenimi zdravstvenimi zavodi (3).

Izven mesta Ljubljane, kjer mrliško pregledno službo organizira in opravlja Inštitut za sodno medicino, praktično vsi splošni/družinski zdravniki, ki so vključeni v dežurno službo (zaposleni v zdravstvenih domovih in zasebni zdravniki koncesionarji), opravljajo tudi naloge mrliško pregledne službe, v bolnišnicah pa tamkajšnji zdravniki (2). Med naštetimi ni strokovnih in organizacijskih povezav; slaba usposobljenost in pomanjkanje dodatnega izobraževanja za delo v mrliško pregledni službi pa lahko pripeljeta do strokovnih napak, na nivoju države pa do napačnih izsledkov pri spremljanju vzrokov umrljivosti v naši populaciji.

Mrliški pregled

Mrliški pregled se praviloma opravlja na kraju smrti, le izjemoma v mrtvašnici ali drugih prostorih (npr. poškodovani ali umrli v gorah, ki jih v dolino prinesejo člani Gorske reševalne službe). Kadar gre za očitno nasilno smrt ali sum take smrti, trupla ne smemo premikati iz prvotne lege, dokler tega ne dovolijo pristojni preiskovalni sodnik, javni tožilec ali organ javne varnosti. Trupla se pred opravljenim mrliškim pregledom ne sme dati na mrtvaški oder, ga prevažati, pokopati ali celo upepeliti (3). Pri mrliškem pregledu mora zdravnik

• ugotoviti smrt,

• čas smrti in vzrok smrti,

• neposredni vzrok in način smrti

• ter izključiti samomor ali nasilno dejanje.

Večinoma opravljajo naloge mrliškega preglednika zdravniki, ki so vključeni v dežurno službo (ta naloga je vključena med opravila dežurnega zdravnika). Zdravnik po določilih Pravilnika ne sme odkloniti tega dela; delo z bolniki ima prednost pred mrliškim pregledom, ki ga moramo opraviti najkasneje v 24 urah, v specifičnih klimatskih pogojih in v gosto naseljenih stavbah v 12 urah, pri sumu nenadne ali nasilne smrti pa najkasneje v 4 urah po tem, ko je zdravnik izvedel za smrt (3).

Zdravnik naj že pred odhodom na mrliški ogled pregleda medicinsko dokumentacijo umrlega. Pogosto hranijo bolniki izvide tudi na domu. V takem primeru si jih ogleda po pogovoru s svojci. Ob prihodu na kraj mrliškega pregleda se zdravnik najprej predstavi ter se nato mirno in vljudno pogovori s svojci, sosedi ali drugimi očividci in poskuša zbrati čimveč objektivnih podatkov o predhodnih boleznih, neposrednem vzroku in načinu smrti. Pri zbiranju podatkov poiščemo med prisotnimi tistega, ki je kljub okoliščinam in čustveni prizadetosti najbolj zbran in priseben, sodeluje naj tudi pri pregledu trupla (1).

Truplo moramo pregledati v vsakem primeru in sicer natančno. Izgovorov za opustitev pregleda trupla ni, pregledati moramo tudi trupla tistih, ki so bili v terminalnem stadiju neozdravljive bolezni in smo jih pogosto obiskovali na domu. Poročilo o vzroku smrti moramo vedno izpolniti na podlagi natančnega pregleda trupla in ne v ambulanti na podlagi telefonskega pogovora s svojci, kar bi pomenilo strokovno napako. Med mrliškimi spremembami je potrebno pazljivo pregledati in opisati temperaturo trupla, mrliške lise, mrliško okorelost in izražene gnilobne spremembe. Truplo je potrebno tudi natančno otipati, da izključimo morebitne prelome kosti.

Zdravnik, ki je bil prisoten pri umiranju, najprej ugotovi smrt. Po dodatnem pregledu trupla naj se pogovori s svojci in izpolni poročilo o vzroku smrti. Po opravljenem pregledu mora zdravnik poskrbeti skupaj z navzočimi, da bo truplo v spoštljivem, dostojnem položaju z zaprtimi očmi in usti. Z vljudnim in profesionalnim odnosom lahko zdravnik svojcem zelo olajša težke trenutke in prepreči različna kasnejša ugibanja in govorice o vzroku in načinu smrti. Ob vsakem sumu na samomor ali drugo obliko nasilne smrti je potrebno obvestiti policijo. Zdravnik mora na kraju dogodka počakati policiste in jim posredovati svoje ugotovitve. Kasneje se na poziv preiskovalnega sodnika lahko ponovno vključi v delo preiskovalne komisije, ki opravlja krajevni ogled. Če obstaja pri truplu sum nalezljive bolezni, mora mrliški preglednik takoj obvestiti Območni zavod za zdravstveno varstvo in sanitarno inšpekcijo, istočasno pa mora pričeti s preventivnimi ukrepi, da se bolezen ne bi razširila. Pri mrtvorojencu je potrebno ugotoviti natančen čas poroda, okoliščine, v katerih je porod potekal in osebe, ki so pri porodu sodelovale.

Zdravstveni zavod sklene pogodbo o opravljanju mrliško pregledne službe z občino. V pogodbi so opredeljene dolžnosti občine glede plačila zdravnikov mrliških preglednikov, obdukcij in tehnične pomoči v zvezi z obdukcijo, na drugi strani pa pogodba obvezuje zdravstveni zavod k izvajanju mrliško pregledne službe, kot je opredeljena v Pravilniku o pogojih in načinu izvajanja mrliško pregledne službe (1, 3). Zdravnik zasebnik lahko opravlja mrliško pregledno službo v primeru, če občina sklene z njim pogodbo.

Dokumentacija pri izvajanju mrliško pregledne službe

Na zdravniško potrdilo o smrti in poročilo o vzrokih smrti poleg podatkov pokojnika (ime, priimek, rojstni datum, kraj rojstva, naslov) vpišemo:

• datum in uro,

• kraj smrti,

• vzroke smrti (s šifro diagnoze),