7.Fajdigovi dnevi

<= /o:p>

VII. Fajdigovi dnevi=

KRONIČNA BOLEČINA, HIPERLIPIDEMIJE, MENOP= AVZA, HIPERTENZIJA, PODPORNO ZDRAVLJENJE RAKAVIH BOLNIKOV, EREKTILNE MOTNJE

Zborn= ik predavanj,

KRANJ= SKA GORA, 14. – 15. 10. 2005=

Urednik: Janko Kersnik

Generalni pokrovitelj

Zbirka PiP

Zdru&= 2;enje zdravnikov družinske medicine SZD

Ljubljan= a, 2005

Zbirka PiP<= span style=3D'font-size:9.0pt;mso-bidi-font-size:10.0pt;line-height:150%;font-fa= mily: Arial;mso-bidi-font-family:"Times New Roman"'>

VII. Fajdigovi dnevi=

KRONIČNA BOLEČINA, HIPERLIPIDEMIJE, MENOPAVZA, HIPERTENZIJA, PODPORNO ZDRAVLJEN= JE RAKAVIH BOLNIKOV, EREKTILNE MOTNJE

Zbornik predavanj,<= /o:p>

KRANJSKA GORA, 14. ̵= 1; 15. 10. 2005

Urednik: Janko Kersnik

Tehnično urejanje in oblikovanje: Janko Kersnik

Jezikovni pregled: Zdenka Kersnik

Založilo: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD

Tisk: Tiskarna in knjigoveznica Radovljica

Naklada: 300 izvodov

Copyright Ó Združenje zdravnikov družinske medicine - SZD 2005

CIP - Kataložni zapis o publikaciji

Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

61:316.356.2(063)(082)

FAJDIGOVI dnevi (7 ; 2005 ; Kranjska Gora)

   Kronična bolečina, hiperlipidemije, menopavza, hipertenzija, podporno zdravljenje rakavih bolnikov, erektilne motnje : zbornik predavanj / VII. Fajdigovi dnevi, Kran= jska Gora, 14.-15. 10. 2005 ; urednik Janko Kersnik. - Ljubljana : Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2005. - (Zbirka PiP : pravočas= no in pravilno)

ISBN 961-6526-09-X

1.      = Gl. stv. Na= sl. 2. Kersnik, Janko, 1960-

222098176

  &nbs= p;            &= nbsp;           &nbs= p;            &= nbsp;           &nbs= p;            &= nbsp;           &nbs= p;            &= nbsp;           &nbs= p;            &= nbsp;           &nbs= p;            &= nbsp;           &nbs= p;            &= nbsp;

ZDRUŽENJE ZDRAVNIKOV DRUŽINSKE MEDICINE SZD

OSNOVNO ZDRAVSTVO GORENJSKE

KATEDRA ZA DRUŽ= INSKO MEDICINO MF LJUBLJANA

KATEDRA ZA DRUŽINSKO MEDICINO MF MARIBOR

ZAVOD ZA RAZVOJ DRUŽINSKE MEDICINE

VII. Fajdigovi dnevi

KRONIČNA BOLEČINA, HIPERLIPIDEMIJE, MENOP= AVZA, HIPERTENZIJA, PODPORNO ZDRAVLJENJE RAKAVIH BOLNIKOV, EREKTILNE MOTNJE

Srečanje je namenjeno zdravnikom, medicinsk= im sestra in zdravstvenim tehnikom v osnovnem zdravstvu ter študentom pri predmetu družinska medicina, sekundarijem, specializantom družins= ke medicine in upokojenim zdravnikom. Namen srečanja se je seznaniti z ra= cionalnim predpisovanjem anagletikov pri kronični bolečini, antilipemikov p= ri hiperlipidemiji, hormonskega nadomestnega zdravljenja v menopavzi, kombinacijskega zdravljenja pri hipertenziji, podpornega zdravljenja pri ra= ku in zdravil pri erektilni disfunkciji.

Program srečanja=

Petek<= /b>

8:00

Prihod in registracija

8:30

Otvoritev

8:35

Gledališče Kolenc?=

1. sklop

Smernice za zdravljenje bolečine (moderat= or Aleksander Stepanović)

9:00

Nevenka Krčevski-Škvarč

Kronična bolečina – bolezen

9:20

Aleksander Stepanov= ić

Kaj lahko prispeva k lajšanju bolečin zdravnik družinske medic= ine?

9:50

Slavica Lahajnar

Napake pri predpisovanju opioidov za karcinomsko bolečino=

10:10

Tramadol in paracetamol &= #8211; smiselna kombinacija dveh analgetikov

10:20

Razprava

10:30

Odmor

2. sklop

Kar vas je že dolgo zanimalo o zdravljenju hiperlipidemij (moderatorica Vlasta Vodopivec-Jamšek)

11:00

Vlasta Vodopivec-Jamšek

Pristop k bolniku s hiperlipidemijo

11:20

Aleš Blinc

Zdravljenje hiperlipidemije pri visoko ogroženih bolnikih.

11:40

Mišo Šabo= vič

Smernice zdravljenja hiperlipidemije<= /o:p>

12:10

Polona Pintar

Zakaj izbrati atorvastatin za zdravljenje hiperlipidemije?

12:20

Razprava

13:00

Odmor s prigrizkom

3. sklop

Hormonsko nadomestno zdravljenje (moderatorica= Nena Kopčavar-Guček)

14:00

Branka Žegura=

Klimakterij in hormonsko nadomestno zdravljenj= e

14:20

Nena Kopčavar-Guček

Menopavzne motnje in hormonsko nadomestno zdravljenje v splošni ambulanti

14:35

Branka Žegura

WHI in morebitni po= misleki

14:55

Tanja Petkovič=

Stališča slovenskih žensk do hormonskega nadomestnega zdravljenja<= /span>

15:10

Barbara Tomše<= o:p>

Novo Nordisk – zdravila za hormonsko nadomestno zdravljenje

15:20

Razprava

15:30<= /b>

Odmor

4. sklop<= /p>

Kakovostno voden= je hipertenzije (moderatorica Darinka Klančar) <= o:p>

16:00

Darinka Klančar

Vodenje registra hipertonikov

16:20

Jurij Dobovišek<= /p>

Vloga blokatorjev a= lfa v zdravljenju hipertenzije

16:40

Štefan Tisel

Vloga blokatorjev a= lfa v zdravljenju benigne hiperplazije prostate

17:00

Metka Tajnik

Bolniku prijaznej&#= 353;a zdravila Kamiren XL za zdravljenje hipertenzije in benigne hiperplazije prostate

17:10

Razprava

17:30

<= /span>

Odmor

18:00<= /b>

ZZDM, SZD, MZ, Parlamentarni odbor za zdravstv= o, ZZS, ZZZS, javnost, mediji

Forum – Mladi zdravniki – okrogla = miza v organizaciji Sekcije mladih zdravnikov Združenja zdravnikov družinske medicine

19:00

Sklepi okrogle mize

20:00<= /b>

Svečana ve= 9;erja

21:00<= /b>

Ples v diskoteki ho= tela Kompas

Sobota=

5. sklop

P= odporno zdravljenje rakavih bolnikov (moderatorica Davorina Petek)

9:00

Davorina Petek

Vloga zdravnika družinske medicine pri podpornem zdravljenju rakavega bolnika

9:20

Bojana Pajk

Podporno zdravljenje onkološkega bolnika

9:40

Maja Slapšak

Zdravljenje anemije pri raku

10:00

Irena Matko, Maja Slapšak

Roche v podpornem zdravljenju bolnikov z rakom

10:10

Razprava

10:30

Odmor

6. sklop

Erektilne motnje (moderatorica Suzana Žid= anik)

11:00

Suzana Židanik

Kako pristopiti k b= olniku z motnjami erekcije?

11:20

Slavko Ziherl<= o:p>

Kako moški doživljajo erektilno disfunkcijo?

11:35

Aleš Žemva

Erektilna disfunkcija in kardiovaskularna bolezenska stanja

11:50

Ciril Oblak

Kakšno terapijo želijo bolniki z ED-jem?

12:05

Sebastijan Jericjo

Tadalafil, korak naprej pri zdravljenju erektilne disfunkcije

12:10

Razprava

12:30

Zaključek 2= . dne

Kotizacija 35.000 sit vključuje udeležbo na srečanju, torbo s kongresnim gradivom, zbornik, osvežitve med predvidenimi odmori srečanja, prigrizek v petkovem opoldanskem odmoru in svečano večerjo s plesom v petek. Kotizacij= a ne vključuje drugih obrokov in prenočišča. Kotizacijo lahko nakažete vnaprej na transakcijski račun pri Novi ljubljanski banki d.d. številka: 02045-0253583120, s pripisom 7. Fajdigovi dnevi, ali pa= jo boste plačali po izstavitvi računa po končanem srečanju= .

Omejeno število študentov pri predmetu družinska medicina, sekundarijev, specializantov družins= ke medicine in upokojenih zdravnikov bo oproščenih kotizacije za strokovni del programa. Svetujemo zgodnjo prijavo, ker so mesta omejena. Udeležba na forumu je brezplačna, vendar prav tako priporoča= mo prijavo.

Zdravniška zbornica Slovenije podeljuje 8 kreditn= ih točk pri podaljšanju licence.

ABECEDNI SEZNAM AVTOR= JEV

<= /o:p>

1.&n= bsp;       Prof. dr. Aleš Blinc, dr. med., Klinični oddelek za žilne bolezni, Klinični center Ljubljana, Zaloška= 7, 1000 Ljubljana.

2.&n= bsp;       Pim. doc. dr. Jurij Dobovišek, dr. med= ., Klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za hipertenzijo, Bolnica dr. Petra Držaja, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana.<= o:p>

3.&n= bsp;       Doc. dr. Janko Kersnik, dr. med., Zdravstve= na postaja Kranjska Gora, Zdravstveni dom Jesenice, Koroška 2, 4280 Kranj= ska Gora.

4.&n= bsp;       Asist. Darinka Klančar, dr. med., ZD dr. Božidarja Lavriča, Cesta 4. maja 17, 1380 Cerknica.

5.&n= bsp;       Asist. Nena Kopčavar-Guček, dr.me= d., Zdravstveni zavod Zdravje, Smoletova 8, 1000 Ljubljana.
6.&n= bsp;       Prim. mag. Nevenka Krčevski-Skvarč, dr. med., Oddelek = za anesteziologijo, intenzivno terapijo in terapijo bolečin, SB Maribor, 2000 Maribor.

7.&n= bsp;       Prim. Slavica Lahajnar, dr. med., Onkološki Inštitut, Zaloška 2, Ljubljana.<= /p>
8.&n= bsp;       Asist. mag. Bojana Pajk, dr. med., Onkološki Inštitut, Zaloška 2, Ljubljana.<= /p>
9.&n= bsp;       Zoja Pavlin-Destovnik, dr. med., ZD Kranj, Gosposvetsk= a c. 10, 4000 Kranj.

10.&= nbsp;    Asist. mag. Davorina Petek, dr. med., Zdravstveni zavod Zdravje, Smoletova 18, 1000 Ljubljan= a.

11.     Tanja Petkovič<= span style=3D'font-size:10.0pt;line-height:150%'>, dr. med., Ambu= lanta DSO Kamnik, Neveljska pot 26, 1240 Kamnik.

12.&= nbsp;    Asist. Aleksander Stepanović, dr. med., ZD Kranj, Gosposvetska c. 10, = 4000 Kranj.

13.&= nbsp;    Prof. dr. Mišo Šabovič, dr. med., Klinični oddelek za žilne bolezn= i, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana.=

14.&= nbsp;    Erika Tratnik, dr. med., ZD Kranj, Gosposvetska c. 10, 4000 Kranj= .=

15.&= nbsp;    Asist. Vlasta Vodopivec-Jamšek, dr. med., ZD Nova Gorica, Ambulanta Šempeter, Prekomorskih bri= gad 25, 5290 Šempeter pri Gorici.

16.&= nbsp;    Asist. mag. Branka Žegura dr. med., Klinični oddelek za gineko= logijo in perinatologijo, SB Maribor, 2000 Maribor.

17.&= nbsp;    Asist. Suzana Židanik, dr. med., Zdravstveni dom dr. Adol= fa Drolca Maribor, Ob parku 5, 2000 Maribor.

Smernice za zdravljen= je bolečine

Kronična bole= 69;ina – bolezen

Nevenka Krčevski-Škvarč[1]

Povzetek

Kronična bolečina je javno zdravstveni problem, ker se pojavlja pri prebivalcev= v velikem odstotku, negativno vpliva na kakovost življenja bolnikov in stroške zdravstvene oskrbe. Najpogosteje je kronična bolečina nasledek akutne bolečine, ki ni bila učinkovito olajšana, čeprav na njen nastanek vplivajo tudi psihološki dejavniki in dejavniki okolja.

Lajšanje= akutne bolečine je zato oblika preventivne medicinske oskrbe. Možno je identificirati dejavnike tveganja, zaradi katerih se akutna bolečina pogosteje nasledi v kronično.

Kronična bole= 69;ina nima nobene biološke zaščitne vloge in je zato ne smemo razu= meti kot simptom, temveč kot bolezen. Kronična bolečina kot bolez= en še ni javno in medicinsko prepoznana, še vedno v zdravstvenem sis= temu nima mesta za specifično obravnavo in zdravljenje.

Učinkovito zdrav= ljenje akutne bolečine, hitra zaznava njene kronifikacije in obravnava kronične bolečine kot bolezni, ki ima svoje specifične potre= be in načine zdravljenja bo bistveno zmanjšala kronično trpljen= je bolnikov ter stroške medicinske in socialne oskrbe takšnih bolnik= ov.

Uvod

Kronično bole= 69;ino trpi vsaka peta odrasla oseba. Raziskave so pokazale, da je incidenca kronične bolečine v Ameriki okrog 43 %, v Evropi okrog 36 % in v Avstraliji okrog 20 % (1, 2, 3). V starejši populaciji jo trpi vsak dr= ugi starostnik v domačem okolju in celo okrog 80 % starostnikov v domovih = za stare (1, 4, 5, 6). Zaskrbljujoče je tudi, da prizadene 25 % otrok.

Predvideva se, da je incidenca kronične bolečine v nerazvitih deželah bistveno večja.

Najpogosteje bolniki = trpijo kronične bolečine zaradi osteoartritisa in revmatskega artritisa, bolečine, ki ostanejo po poškodbah in operacijah ter bolečin= e v hrbtenici. Drugi razlogi kroničnih bolečin so glavoboli, nevralgi= je, nevropatije in nevrološke motnje.

Kronična bole= 69;ina hromi bolnike pri vsakodnevnih aktivnostih, delu in socialnih odnosih. Ekonomsko breme kronične bolečine je podobno stroškom zaradi zdravljenja rakavih in srčnožilnih bolezni. Bolniki s kronič= no bolečino pogosteje obolevajo od drugih kroničnih bolezni in doživljajo številne motnje, kot so motnje spanja, utrujenost, mot= nje koncentracije, motnje prehrane in depresija.

Učinkovito laj&#= 353;anje akutne bolečine zaradi vnetnih, ishemičnih, presnovnih in drugih bolezni, ki vsebujejo simptom bolečine, ter zaradi poškodb ali kirurške travme lahko bistveno zmanjša incidenco kronične bolečine. Nekateri bolniki imajo večje tveganje za nastanek kronične bolečine, zato moramo pri njih še posebej poskrbeti= za učinkovito lajšanje akutne bolečine (7).
Kakšna je razlika med akutn= o in kronično bolečino?

Akutna in kronič= na bolečina sta različni klinični stanji. Akutna bolečina nastane zaradi specifične bolezni ali poškodbe in ima koristno biološko funkcijo. Spremlja jo krčenje skeletnih mišic in aktivnost simpatičnega živčevja. V osnovi je samo omejujoča, izzveni z ozdravitvijo ali zacelitvijo poškodbe.<= /o:p>

Kronična bole= 69;ina je stanje bolezni, ki pogosto povzroča trpljenje. Bolečina ostane= po času, ki je običajen za ozdravitev bolezni ali zacelitev poškodbe. Pogosto jo časovno opredelimo kot bolečino, ki tra= ja več kot tri do šest mesecev. Kronična bolečina lahko nastane tudi iz psihološkega stanja, nima biološkega pomena in predvidljivosti trajanja, včasih ostane za celo življenje. Kronična bolečina pogosto bolniku povzroča fizične omej= itve in ga uničuje psihično, socialno in ekonomsko. Za razliko od akut= ne bolečine, kjer zdravljenje lahko opravi le en zdravnik, je za obravnavo kronične bolečine potrebno interdisciplinarno sodelovanje in upor= aba več modalitet zdravljenja.

Zakaj nastane kronična bolečina?

Normalen odz= iv telesa na škodljiv dražljaj je aktivacija nociceptorja in prevajanje bolečinskega dražljaja v višje centre, kjer se pred zaznavo oblikuje z delovanjem stimulacijskih in zaviralnih mehanizmov. Ta dogajanja= so električno-kemična, v njih sodelujejo različna živč= ;na vlakna, receptorski sistemi in kemične učinkovine. Če škodljivi dražljaj traja kratko in ni močen, bolečina po zaznavi izzveni.

Mehanizmi, vpleteni v= prehod akutne bolečine v kronično, so zapleteni in vključujejo medsebojne odnose v receptorskih sistemih, znotraj celične spremembe koncentracije ionov in drugih snovi ter funkcionalne in anatomske spremembe= v živčnem sistemu za zaznavanje bolečine. Osnova prehoda akutne bolečine v kronično sta pojava periferne in centralne senzitizaci= je in posledična patološka bolečina (8). Ta pojava sta reverzibilna, če trajata krajši čas;, daljše trajanje p= reobčutljivosti v nociceptivnem sistemu pripelje do funkcionalnih in dokončnih anatoms= kih sprememb.

Na bolnikovo dož= ivljanje kronične bolečine vplivajo dejavniki okolja, kot so kulturni, socialni in ekonomski, ter njegov odnos do bolečine in psihofizič= ni dejavniki.

Dejavniki tveganja za prehod aku= tne v kronično bolečino

Vsako leto ok= rog 1,5 % bolnikov po operaciji čuti bolečine dlje kot leto dni. Glede na število operiranih in poškodovanih to predstavlja 25 % bolnikov s kronično bolečino. Dejavniki tveganja za nastanek kronične b= olečine se pri tej populaciji lahko razdelijo v perioperativne dejavnike, psihološke dejavnike in dejavnike okolja na delovnem mestu ter pooperativne dejavnike (7) (tabela 1). Še danes lajšanje pooperat= ivne bolečine ni optimalno, zato se iščejo načini za njeno učinkovito obvladovanje. Zdi se, da bo izboljšanje slonelo na večji, organizirani skrbi za operiranca, uporabi multimodalne analgezi= je, ki bo vpeljana pred operacijo in bo trajala do zacelitve (9).

Tabela1. Dejavniki tv= eganja za prehod akutne perioperativne bolečine v kronično.

Perioperativni deja= vniki

Ženske, mlaj&#= 353;e

Bolečine pred operacijo

Kronična bole&= #269;ina

Mesto in obsež= nost operacije

Reoperacije

Genetska predispozi= cija

Nezadostno lajš= ;anje pooperativne bolečine

Huda pooperativna bolečina

Velika uporaba anal= getikov

Psihološki dej= avniki

Bolnikov odnos do bolečine

Preoperativni distr= es

Pričakovanje kronične bolečine

Prepričanja o bolečini

Nizki ekonomski sta= tus

Pomanjkanje edukaci= je

Pooperativni dejavniki

Infekcija

Krvavitve

Poškodbe organ= ov

Utesnitveni sindrom= i

Radioterapija, cito= statiki

Mehanizmi, bolezenske slike in zdravljenje kronične bolečine

Ugotavljanje = mehanizma kronične bolečine je osnova za njeno zdravljenje. Glavna razdelit= ev kronične bolečine je na bolezensko sliko nociceptivne in nevropat= ske bolečine.

Kronična= nociceptivna bolečina je posledica stalnega draženja nociceptorja. Zaradi stal= nega draženja se na hrbtenjačnem nivoju lahko pojavijo funkcijske in strukturne spremembe.

Nevropatska bolečina je posledica spremenjene funkcije ali okvare nociceptivnega sistema. Glavne značilnosti nevropatije so spontana bolečina, bolečina, sprožena z dražljajem, ki sicer ne povzroči bolečine, in močnejša bolečina, kot je primerna jakosti bolečinskega dražljaja. Mehanizmi, ki pripeljejo do nevropatske bolečine, so:

= 722;      =    ektopična aktivnost zaradi množenja ionskih kanalčkov na mestu poškodbe živca,

= 722;      =    spremembe ionskih kanalčkov, receptorje= v in živčnih prenašalcev, ki povzročajo fenotipske spremembe= v funkciji senzoričnega nevrona,

= 722;      =    nenormalni kontakti med simpatičnim eferentnim nitjem in senzoričnimi nevroni,

= 722;      =    nenormalno brstenje in povezave med vlakni, = ki ne prevajajo bolečino in sinapsami za nociceptivna vlakna v hrbtenjači,

= 722;      =    izguba zaviralne kontrole zaradi propadanja zaviralnih nevronov.

V klinič= ni praksi kronične bolečine zdravimo na osnovi bolezenske slike, možne= ga mehanizma ter kliničnih znakov in simptomov (10, 11). Pri vseh oblikah kronične bolečine so pogosto vpleteni različni mehanizmi in psihičnosocialni vplivi. Zdravljenje obsega tudi te spremembe. Nač= ;ini zdravljenja kronične bolečine so:

= 722;      =    sistemski in regionalni farmakološki: analgetiki in učinkovine, ki vplivajo na mehanizme prenašanja in modulacije bolečinskega dražljaja

= 722;      =    etiološko utemeljene kirurške intervencije,

= 722;      =    električne stimulacije,

= 722;      =    fizikalna, delovna terapija in psihoterapija= .

Sklep

Kronična bolečina predstavlja bolezens= ko stanje, ki ima svoje značilnosti kot vse druge bolezni. Trpi jo ogromno ljudi in zato je zdravstveni in socialni problem, ki še ni prepoznan v vsej svoji razsežnosti. Zdravljenje je zapleteno, pogosto dolgotrajno v sklopu interdisciplinarnega sodelovanja in ob uporabi različnih modali= tet zdravljenja. Prepoznavanje in priznavanje kronične bolečine za bolezensko stanje bo prispevalo k njenemu nadaljnjemu raziskovanju in učinkovitejšemu znanstveno utemeljenem zdravljenju. Na incidenco kronične bolečine lahko vplivamo z učinkovitim zdravljenjem akutne bolečine in s pozornostjo do bolnikov, pri katerih je tveganje = za nastanek kronične bolečine večji.

Literatura

1.      = Elliot AM, Smith BH, Hannaford PC et al. The cours= e of chronic pain in the community: results of a 4-year follow up study. Pain 2002;99:299-307.

2.      = Blyth FM, March LM, Brnabic AJM et al. Chronic pai= n in Australia: a prevalence study. Pain 2001;89:127-34.

3.      = Eriksen J, Jensen MK, Syorgen P et al. Epidemiolog= y of chronic non-malignant pain in Denmark. Pain 2003;106:221-8.

4.      = Harstall C, Ospina M. How prevalent is chronic pai= n' Pain Clinical Updates 2003;XI:2.

5.      = Ferrell BA. Pain evaluation and management in the nursing home. Ann Intern Med 1995;123:681-95.

6.      = Helme RD<= /span>, Gibson SJ= . The epidemiology of pain in elderly people. Clin Geriatr Med 2001;17:417-31.

7.      = Shipton EA, Tait B. Flagging the pain: preventing = the burden of chronic pain by identifying and treating risk factors in acute pa= in. EJA 2005;22:405-12.

8.      = Coderre TJ, Catz J, Vaccarino AL, Melzak R. Contribution of central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence. Pain 1993;52:259-85.<= /p>
9.      = Gottschalk A, Smith DS. New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. Am Fam Physician 2001;63:1974-84.=

10.     Vadivelu N,= Sinatra R. Recent advances in elucidating pain mechanisms. Curr Opin Anaesthesiol 2005;18:540-7.

11.     Wallace MS. Diagnosis and treatment of neuropathic pain. Curr Opin Anaesthesiol 2005;18:548-54.

Kaj lahko k lajš= anju bolečin prispeva zdravnik družinske medicine?
<= /span>

Aleksander Stepanovi&#= 263;[2]

Bolečina= je eden najpogostejših simptomov, zaradi katerih bolniki iščejo pomoč pri zdravniku v osnovnem zdravstvu. V večini primerov lahko bolečino odpravimo ali olajšamo že na primarnem nivoju in le redko je stanje tako, da je potrebno poglobljeno delo specialistov za lajšanje bolečine. Uspešnost zdravljenja bolečine je odvisna predvsem od znanja zdravnikov, sodelovanja z bolnikom in njegovo družino ter z ostalimi strokovnjaki za lajšanje bolečine.

Posebej zahte= vna za zdravljenje je kronična bolečina. To je bolečina, ki traja več kot šest mesecev, ali tudi manj, če bi za določeno vrsto bolečine lahko utemeljeno pričakovali, da bo prešla pr= ej kot v šestih mesecih. Položaj je še posebej problematič= en takrat, ko je funkcionalna motnja, o kateri bolnik poroča, velika, objektivni znaki pa minimalni. V tem primeru je potrebno upoštevati, da sta kronični bolečini velikokrat pridružena depresija in anksioznost, zato je pri zdravljenju treba posebno pozornost nameniti bolnikovemu psihosocialnemu položaju. Raziskave so pokazale, da depres= ivni bolniki velikokrat kot edini razlog obiska pri zdravniku družinske medicine navedejo fizične simptome (1). Na začetku je torej potre= bno kar se da natančno oceniti patofizilogijo bolečine in načrto= vati etiološko zdravljenje. Če bomo dobro zdravili akutno bolečin= o, bodo možnosti, da ta postane kronična, veliko manjše.

Kronično bolečino lahko v grobem razdelimo na nociceptivno in nevropatsko. Za p= rvo je značilno, da bolečina izvira iz poškodbe tkiv. Poško= dba je lahko mehanska, ishemična, zaradi okužbe ali drugih vzrokov. Za nevropatsko bolečino pa velja, da je »poškodba« pravzaprav v živčnih poteh, po katerih se zaznavanje bolečine prenaša. Ta poškodba je lahko v perifernem živčevju (np= r. pritisk na periferni živec, diabetična nevropatija, ipd.) ali v centralnem živčnem sistemu (npr. fantomska bolečina, bolečina pri multipli sklerozi, ipd.). Če ne najdemo poškodbe niti v samih tkivih niti v živčevju, govorimo o tako imenovanem kroničnem bolečinskem sindromu (npr. atipična obrazna bolečina). Pri teh bolnikih so dokazali podobne spremembe v koncentrac= iji nevrotransmiterjev v centralnem živčevju, kot jih najdemo pri bolnikih z depresijo. Neravnovesje med serotoninom in noradrenalinom je, kot kaže, v možganih povezano z depresijo, na nivoju hrbtenjače = pa z zvečano občutljivostjo za bolečino.

Tudi za bole&= #269;ino velja, da je dobra anamneza osnova za diagnozo in zdravljenje. Natančn= o je potrebno oceniti bolnikov psihosocialni položaj, njegovo družino, zaposlitev (ali je v bolniškem staležu?) in seveda samo bolečino. Za oceno in objektivizacijo bolečine je na voljo ve= 9; vrst pripomočkov, npr. vizualna analogna lestvica – VAL od 0-10 = in številni drugi, ki pa so včasih preveč zamudni, še posebej, če upoštevamo, da je ocena bolečine potrebna pri vsakem obisku bolni= ka. Zabeležiti je treba mesto bolečine in eventualne senzorne motnje. Pozornost je potrebno nameniti temperaturi, barvi in vlažnosti kož= ;e ter iskati morebitne znake aktivacije vegetativnega živčevja. Pri nevropatski bolečini je potrebno oceniti občutek za dotik, vibrac= ijo, temperaturo in bolečinske dražljaje.

Za zdravljenje bolečine uporabljamo farmakološka in nefarmakološka sredstva= in metode. Vedno je potrebno upoštevati individualne značilnosti bol= nika in same bolečine ter temu ustrezno prikrojiti terapijo. Za kronič= no bolečino velja, da etiološko zdravljenje večinoma ni mož= ;no, zato je terapija v glavnem simptomatska. Tudi simptomatska terapija je toli= ko bolj učinkovita, kolikor prej z njo začnemo. Nociceptivno bolečino zdravimo z lokalnimi analgetiki, paracetamolom, NSAR, tramado= lom in v posebnih primerih z močnimi opioidi. Od nefarmakoloških metod ima zdravnik družinske medicine na voljo v glavnem le fizio- in psihoterapijo. Za nevropatsko bolečino je potrebno poleg že omenjenih sredstev in metod vključiti tudi dodatna zdravila, kot so triciklični antidepresivi (največkrat amitriptilin) in antikonvul= zivi (karbamazepin, gabapentin). Analgetski učinek tricikličnih antidepresivov je neodvisen od depresije, prav tako so ponavadi za zdravlje= nje bolečine potrebne manjše doze kot pri depresiji, učinek pa se ponavadi pojavi že v 4 do 5 dneh. Začnemo z manjšim večernim odmerkom, 10-25 mg amitrptilina, ki tudi izboljša spanec. Dozo postopno zvišujemo za 10 mg/dan, dokler ne odpravimo bolečine oz. se ne pojavijo moteči stranski učinki. Drugi antidepresivi, n= pr. selektivni zaviralci privzema serotonina (SSRI), niso tako učinkoviti, medtem ko so novejši antidepresivi »z dvojnim mehanizmom delovan= ja«, npr. venlafaksin in mirtazapin, podobno učinkoviti kot TCA, a z manj stranskimi učinki. Od antikonvulzivov uporabljamo v glavnem karbamazep= in in gabapentin. Začetni odmerek za karbamazepin je 2-krat 100 mg, ki ga postopno zvišujemo do 600-800 mg/dan ali do motečih stranskih učinkov, potrebno pa je spremljati tudi število krvnih celic in jetrne teste. Začetni odmerek za gabapentin je 300mg/dan, s postopnim zviševanjem do 3-krat 900-1200 mg/dan.

Močni op= ioidi so nujni pri zdravljenju močnih akutnih bolečin in bolečin zara= di maligne bolezni. Pri predpisovanju zaradi kroničnih nemalignih bolečin se večkrat poraja občutek nelagodja, predvsem zaradi zaskrbljenosti pred stranskimi učinki, zasvojenostjo in zlorabo. Posle= dično zaradi dvomov pri predpisovanju lahko pride do zaskrbljenosti za bolnika, motenj v odnosu z bolnikom, časovne stiske in nenazadnje nezadovoljstv= a s svojim delom ter občutka pomanjkanja kompetence. Zdravnik družins= ke medicine je pri predpisovanju močnih opioidov v nekoliko boljšem = položaju, ker pozna bolnika s telesne, duševne in družbene plati, zato lahko obravnava probleme v sklopu družine in okolja, iz katerega bolnik izha= ja. Močne opioide naj bi predpisovali samo bolnikom, ki imajo objektivno dokazljive znake bolezni, so zanesljivi, v anamnezi nimajo alkoholizma ali zlorabe drog, imajo kolikor toliko urejene socialne razmere in nimajo odškodninskih zahtevkov ali pravd na sodiščih. Potrebne so r= edne mesečne kontrole, zdravilo je treba jemati po vnaprej določeni sh= emi in ne po potrebi. Bolniku je treba vnaprej razložiti, za kakšno terapijo gre in z njim podpisati pisni dogovor (2).

Lokalna upora= ba protibolečinskih zdravil, še posebej nesteroidnih antirevmatikov,= je zelo razširjena. Vsaj pri nekaterih bolnikih so učinkovitejš= i od placeba, med njimi pa naj bi bil, po do sedaj napravljenih raziskavah, najučinkovitejši ketoprofen. Lokalna uporaba NSAR je pomembna predvsem zato, ker se na ta način lahko izognemo neželenim učinkom pri njihovi sistemski uporabi (3). Pri diabetični nevropa= tiji in bolečini po poškodbi perifernega živca je lahko učinkovit kapsaicin v obliki kreme, vendar šele po več tednih uporabe.

Za lajša= nje bolečin pogosto uporabljamo fiziotrepijo. Dejstvo je, da so metode, ki= jih vsakodnevno predpisujemo, kljub široki uporabi, premalo raziskane in ni dovolj dokazov, da so res učinkovite (4, 5). Osnova vsake fizioterapij= e so vaje, tako pasivne - za povečanje gibljivosti, kot aktivne – za izboljšanje mišične moči. Za bolečine pri narasti&= #353;čih ligamentov in kit na kosti naj bi bil učinkovit ultra zvok; diodinamske tokove uporabljamo pri bolečinah manjših sklepov, interferenč= ;ne tokove pa pri bolečinah s pridruženimi oteklinami. Posebno mesto zavzema TENS (transkutana električna nevrostimulacija), ki se uporablja predvsem za bolečine večjih sklepov, bolečino v križu, = pa tudi pri raznih nevralgijah. Gre pravzaprav za eno od nevromodulacijskih me= tod, katere učinkovitost pa prav tako ni dovolj raziskana in naj bi bila učinkovita predvsem na začetku zdravljenja (6).

Psihoterapija= zavzema pri zdravljenju bolečine zelo pomembno mesto. Več kot polovica bolnikov, ki obišče splošnega zdravnika, ima psihične težave, probleme v družini ali v službi. Vse prevečkrat= pa se pozornost namenja le fizičnim težavam, na primer bolečini= , in pošilja bolnike k specialistom, kjer pa je učinkovitost zdravljen= ja psihosomatskih motenj pogosto še slabša, kot v rokah izkušen= ega zdravnika družinske medicine. Uporabljamo predvsem vedenjsko kognitivno terapijo, suport, krizno intervencijo in družinsko orientirano terapij= o. Vse te terapije so dokazano učinkovite, žal pa zahtevajo veliko časa in tudi dodatnega izobraževanja na tem področju (7).

Akupunktura j= e najbolj uporabna pri blažjih mišično skeletnih bolečinah in pri migreni. Zelo učinkovita je pri eni tretjini bolnikov, pri eni tretjin= i ni izboljšanja, zadnja tretjina pa je nekje vmes. Lahko ima stranske učinke v smislu aktivacije avtonomnega živčevja, najpogostej= e se pojavljajo slabost, bradikardija in utrujenost. Pri nas se z akupunkturo uk= varjajo le redki splošni zdravniki, verjetno zaradi potrebnega dodatnega izobraževanja in neustreznega nagrajevanja (8).

V primeru trd= ovratnih kroničnih bolečin je bolnika smiselno napotiti v protiboleči= nsko ambulanto. Tam je običajno za obravnavo takih bolnikov zadolžen m= ultidisciplinarni tim, sestavljen iz anesteziologa-algologa, fiziatra, psihologa, psihiatra, nevrologa, ortopeda in ne nazadnje socialnega delavca. Ti imajo na voljo še druge metode zdravljenja, npr. blokade perifernih živcev, intraspinalne infuzije, nevrostimulacijo hrbtenjače ipd., ki so v dome= ni specialistov sekundarnega in terciarnega nivoja.

Literatura

1.&n= bsp;       Simon GE, VonKorff M., Piccinelli M., Fullerton C., Ormel J. An International study of the Relation between Somatic Symptoms and Depression. N Engl J Med 1999; 341:1329-1335

2.&n= bsp;       Faniciullo = GJ, Cobb JL. The Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain. Int J Pain Med Palliative Care 2001;2:49-55

3.&n= bsp;     Mason L, Moore A, Edwards JE. Topical NSAIDs for ac= ute pain: a meta-analysis. BMC Family practice 2004;5:10

4.&n= bsp;       Binder A. P= hysical treatments in neck pain. Clinical evidence 2000;4:634-5
5.&n= bsp;       van der Hei= jden GJ et al. The efficacy of traction for back and neck pain: a systematic, blinded review of randomized clinical trial methods. Physical therapy 1995;75:93-104

6.&n= bsp;       Carrol D et= al. TENS for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (2): CD003222=

7.&n= bsp;     Brown C, Schulberg HC. The efficacy of psychosocial treatments in primary care: a review of randomized clinical trials. Gen Hosp Psychiatr 1995;17:414-424

8.&n= bsp;       White AR, E= rnst E. A systematic review of randomized contol trials on acupuncture for neck pain. Rheumatology 1999;83: 143-147

<= /o:p>

<= /o:p>

Zmote v predpisovanju= opioidov v paliativni medicini

Slavica Lahajnar [3]

Uvod

Opioidi so steber zdr= avljenja močne bolečine pri bolnikih z neozdravljivo boleznijo. Predpisuje= jo jih zelo različni profili zdravnikov, najbolj pogosto specialisti paliativne medicine, algologi in zdravniki družinske medicine. Nove ob= like že dolgo znane učinkovine lajšajo trpljenje zaradi boleč= ;ine milijonom bolnikov po svetu. Kljub dolgi zgodovini zdravljenja z opioidi in široki uporabi v današnjem času obstajajo številne klinične težave pri učinkoviti uporabi opioidov. =

Vzroki za nezadostno zdravljenje= bolečine z opioidi

Številne zdravst= vene organizacije, kot tudi Svetovna zdravstvena organizacija SZO, so izdelale priporočila za zdravnike, da bi pripomogle k boljšemu zdravljenju= z opioidi. Kljub temu številne klinične raziskave kažejo, da so napake v predpisovanju pogoste. Shaheenon in sodelavci so v prospektivni raziskavi, objavljeni 2005 leta (1), spremljali 132 bolnikov z bolečino zaradi raka in ugotovili, da so bile pri 76 % narejene napake pri zdravljen= ju z opioidi. Kljub jemanju močnih opioidov so bolniki navajali srednje močno do močno bolečino ali so jim le-ti povzročali moteče stranske učinke. 80 % vseh napak je bilo v vešči= nah odmerjanja. Zdravniki odmerka niso predpisovali ob rednih časovnih presledkih, pač pa samo po potrebi, niso ga prilagodili jakosti bolečine, niso/so slabo zdravili neželene učinke opioidov al= i so uporabljali več opioidov istočasno. Ostale napake so bile v rotac= iji opioidov ter v opustitvi ali nepravilni uporabi dodatnih zdravil.

Opioid ob uri in po potrebi

Kronično stalno bolečino zdravimo tako, da bolnik redno, ob uri, vzame opioid z dolgim delovanjem. Tako preprečimo nastanek močne bolečine in neželenih učinkov zaradi nestabilnega odmerka zdravila v krvi. Če časovni presledki med odmerki niso prilagojeni farmakokinetičnim lastnostim zdravila oziroma so predolgi, se pred naslednjim odmerkom dolgo delujočega opioida lahko pojavijo znaki odtegnitve in kot posledica močnejša bolečina.

V omenjeni raziskavi zdravniki niso predpisali, poleg dolgo delujočih opioidov, opioid s takojšnjim sproščanjem za prehodna poslabšanja bolečine. Rešilni odmerek opioida za prebijajočo boleči= no je 1/6 ali 10 odstotna dnevna odmerka in bolnik ga vzame po potrebi, lahko = tudi vsako uro.

Odmerek opioida glede na jakost bolečine

Zdravniki niso prilag= ajali odmerka opioida jakosti bolečine. Z napredovanjem rakave bolezni se bolečina običajno stopnjuje, zato je potrebno večkrat oceniti jakost bolečine s pomočjo vizualne analogne ali številč= ne lestvice. V primeru močne bolečine dnevni odmerek opioida povečamo za 30 do 50 % ali nov odmerek določimo s titracijo. = 8;e se odločimo za titracijo, odmerke opioida s takojšnjim sproščanjem, ki jih je bolnik vzel po potrebi, dodamo odmerku dol= go delujočega opioida. Bolnikom, ki imajo močne bolečine samo p= ri gibanju, v mirovanju pa so bolečine blage, ne večamo dnevnih odmerkov. Naročimo jim, naj vzamejo opioid s takojšnjim sproščanjem pred načrtovano aktivnostjo. Povečan dnevni odmerek bi med mirovanjem lahko povzročil neželene učinke. Le redkokdaj je potrebno odmerke večati zaradi nastanka tolerance na opio= ide.

Neželeni učinki opioid= ov

Zdravniki niso prepoz= nali neželenih učinkov opioidov ali jih niso zdravili. Čeprav je obstipacija najbolj pogost in težko obvladljiv neželen učinek pri kroničnem jemanju opioidov, lahko zahtevajo spremembo zdravljenja = tudi nevrotoksični učinki opioidov.

Sedacija se lahko poj= avi v začetku zdravljenja z močnimi opioidi in nanjo se razvije toleran= ca v 10 dneh. Če je moteča, najprej poiščemo druge možne vzroke zanjo in jih odstranimo. Če bolnik sočasno dobiva druga pomirjevala, jih ukinemo. Če sedacija ne mine, zmanjšamo odmerek izbranega opioida ali poskušamo zdravljenje z drugim opioidom ali drugo potjo vnosa. Pri nas, pri takih bolnikih, ni v navadi uporaba psihostimulan= sov.

Nevrotoksični u&= #269;inki opioidov se izrazijo kot nemir, mioklonus ali celo krči. Bolj pogosti = so pri bolnikih, ki dobivajo močne opioide v stalni parenteralni infuziji, dalj časa trajajoči infuziji in pri večjih odmerkih opioidov. Najbolj verjeten vzrok je kopičenje metabolita hidro-morfon-3 glukoron= ida (2). Nemir lahko vodi v delirij. Bolnik je dezorientiran v času= in prostoru, motena sta njegov spomin in verbalno izražanje. Pridruž= ijo se halucinacije. Drugi vzroki za delirij so infekt, elektrolitne spremembe, druga zdravila, na primer adjuvantna zdravila za nevropatsko bolečino = in dehidracija. Pri dehidraciji je verjeten vzrok za delirij kopičenje nevrotoksičnih presnovkov. Z rehidracijo pri vseh bolnikih ne dosežemo izboljšanja, vendar je vredno z njo poskusiti (3). Na sp= lošno so sredstvo izbora za zdravljenje delirija zaradi opioidov haloperidol ali drugi nevroleptiki. Pri uporabi benzodiazepinov smo previdni, ker sami lahko povzročajo delirij.

Mioklonus je pogosto znak razvijajočega se delirija. Dejavniki tveganja za njegov nastanek so dehidracija in druga sočasna zdravila, na primer zaviralci ponovnega prevzema serotonina, antagonisti dopamina in nesteroidna protivnetna zdravila (NSAR). NSAR lahko povzroč= ;ijo okvaro ledvic, kar vodi v slabše izločanje opioidov in njegovih metabolitov. Terapevtske možnosti so hidracija, opioidna rotacija, GABA agonisti, na primer klonazepam in baklofen.

Krči se redko pojavijo kot zaplet pri zdravljenju z opioidi, razen pri meperidinu. Bolj pogosto sta za njihov nastanek kriva hipoksija in zavora dihanja.

Več različnih opioidov= hkrati

V raziskavi je bilo m= ed napake šteto tudi predpisovanje več močnih opioidov sočasno. Teoretično je to sicer smiselno zaradi delovanja na različne receptorje. Na primer, morfin deluje na μ, oksikodon na κ receptorje, zato s sočasno uporabo obeh učinkovin lahko dosežemo boljši analgetičen učinek in manj slabosti ter bruhanja (4). V praksi pa predpisovanje več opioidov hkrati naredi zdravljenje bolj zapleteno in drago, povečuje možnost napak v odmerjanju ter zmanjšuje sodelovanje bolnika. Predvsem je skoraj nemogoče proučevanje toksičnosti in neželenih učin= kov. Edina izjema pri tem je uporaba morfina s takojšnjim sprošča= njem za zdravljenje prebijajoče bolečine pri bolniku s transdermalnim fentanilom.

Rotacija opioidov

Če izbrani opioi= d, kljub večanju odmerka bolniku ne olajša bolečine in/ali povzro= 9;a moteče neželene učinke, ga zamenjamo z drugim iz iste skupin= e. Zaradi nepopolne navzkrižne tolerance med opioidi pričakujemo boljši analgetičen učinek in manj neželenih učinkov novo izbranega opioida. Ker pričakujemo boljši analgetičen učinek, rotiramo za 25 do 50 % zmanjšan odmerek prvega opioida. P= ri rotaciji opioidov si pomagamo s tabelo ekvianalgetičnih odmerkov. Včasih izračunan odmerek ne zadošča, zato ga s titracijo povečamo glede na jakosti bolečine. Rotacija je pri bolnikih z napredovalim rakom pogosto potrebna, včasih tudi večkrat pri istem bolniku (5).

Stanje pri nas

Na Onkološkem inštitutu smo vsem bolnikom na internističnih in radioterapevtskih oddelkih razdelili Kratek vprašalnik o bolečini. Postopek smo ponovili po dveh tednih, da bi dobili čim boljšo sliko o stanju. Izvzeti so bili bolniki na kirurških oddelkih, ker je bolečina po operativnem posegu akutna bolečina. Med 273 vrnjenimi vprašalniki= jih je bilo 218 izpolnjenih v celoti in le-te smo pregledali. S pomočjo vprašalnika so bolniki ocenili jakost bolečine in vpliv boleč= ;ine na razpoloženje, spanje in dnevne aktivnosti. Jakost bolečine so ocenili s pomočjo številčne lestvice od 0 do 10. Boleči= na od 1 do 3 je blaga, od 4 do 7 srednje močna in od 7 do 10 močna. Zdravljenje bolečine je bilo ocenjeno kot zadostno, če so bolniki navajali bolečino od 0 do 3. Bolniki sami ali medicinske sestre so v vprašalnik vpisali zdravila, ki jih jemljejo za zdravljenje boleč= ine. Zanimalo nas je, ali je izbira analgetikov pravilna glede na jakost bolečine. Z uporabljenim vprašalnikom nismo mogli spremljati vzro= ka za bolečine in stranskih učinkov opioidov. Rezultati, ki smo jih dobili, so odraz splošnega stanja pri nas, ker bolniki prihajajo na Onkološki inštitut iz različnih predelov Slovenije in tudi v bolnišnici jemljejo tista zdravila za zdravljenje bolečine, ki so= jim jih predpisali njihovi zdravniki družinske medicine doma. <= /span>

Vprašalnik je v = celoti izpolnilo 218 bolnikov. Pri 99 (45= %) je bila bolečina slabo zdravljena, saj so navajali bolečino jakos= ti od 4 in več. Med bolniki z bolečino je bilo največ, tj. 85 (= 87 %) takih, ki so imeli srednje močno bolečino jakosti 4 do 6, samo= 14 bolnikov je imelo močno bolečino jakosti od 7 do 10. <= /span>

Vsi bolniki z moč= ;no bolečino (VAS nad 7) so prejemali analgetike, ki seveda niso zadostova= li. Potrebno bi bilo povečati odmerek dolgo delujočega opioida ali ga iztitrirati s pomočjo kratko delujočega opioida, zdraviti stranske učinke opioidov, če je bil to vzrok, da bolniki niso jemali ali zdravniki niso predpisali večjih odmerkov ali uporabiti drug močan opioid. Če je šlo za nevropatsko bolečino, bi bilo potrebno = pri zdravljenju uporabiti dodatna zdravila ali druge postopke zdravljenja bolečine, na primer blokade. Med bolniki s srednje močno bolečino jih je 73 % jemalo analgetike, ki tudi niso zadošča= li. Za njih veljajo enaki ukrepi kot zgoraj. 70 % bolnikov z obvladano bolečino, tj. VAS 0 do3, je jemalo analgetike; torej je bilo med bolni= ki, ki so bili hospitalizirani na Onkološkem inštitutu kar 73 % takih, ki prejemajo zdravila= za zdravljenje bolečine ne glede na vzrok za sprejem v bolnišnico. <= o:p>

V skupini bolnikov z močno bolečino je 21 % bolnikov jemalo samo neopioide, 36 % sredn= je močne opioide in 43 % močne opioide. V najbolj številčni skupini bolnikov z bolečino, to so bolniki s srednje močno bolečino, je 45 % bolnikov prejemalo samo neopioide, 39 % šibke i= n 13 % močne opioide. V skupini bolnikov brez ali z blago bolečino jih= je največ, tj. 55 %, jemalo neopioide in 39 % srednje močne opioide. Neopioidi (skoraj 50 % bolniko= v z zdravili za zdravljenje bolečine) in srednje močni opioidi (skora= j 40 % bolnikov z zdravili za zdrav= ljenje bolečine) so najbolj pogosto uporabljena zdravila za zdravljenje bolečine. Samo 11 % vseh bolnikov je prejemalo močne opioide. Med neopioidi so NSAR zastopani pri več kot polovici bolnikov. =

Indeks zdravljenja bolečine PMI (pain management index) je grob pokazatelj primernega zdravljenja bolečine in nam pove več kot podatek, ali bolnik prej= ema analgetike ali ne (6). PMI primerja analgetično zdravilo s stopnjo bolečine in ga izračunamo tako, da odštejemo jakost bolečine od jakosti analgetika. Jakost analgetika označimo tako: 0 brez analgetika, 1 neopioid, 2 šibek opioid, 3 močan opioid. Jako= st bolečine označimo: 0 ni bolečin, 1 blaga VAS 1-3, 2 srednje močna VAS 4-6, 3 močna bolečina VAS 7-10. Na primer: vrednost minus 1 lahko pomeni, da bolnik jemlje šibak opioid in ima močno bolečino (2-3 =3D -1) ali ima srednje močno bolečino in jeml= je neopioid (1-2 =3D -1). Vrednosti PMI manjše od 0 pomenijo nezadostno zdravljenje bolečine. Takih bolnikov je bilo v naši raziskavi 33 %. Delež slabo zdravljenih bolnikov bi bil večji, če bi namesto vseh bolnikov upoštevali samo bolnike z bolečino. V skupino slabo zdravljenih bolnikov sodijo t= udi bolniki z nevropatsko bolečino, vendar pri le-teh opioidi niso edino sredstvo izbora.

Ocena vpliva jakosti bolečine na počutje bolnika je pričakovana. Čim močnejša je bila bolečina, tem bolj jih je ta ovirala pri fizičnih aktivnostih, spanju in počutju.

Sklep

Izsledki naše ra= ziskave so podobni drugim pri enaki populaciji bolnikov (6, 7). Zelo spodbudno je, = da je bolečina postala vidna in posledično zdravljena. Manj pa, da jo še vedno premalo dobro zdravimo. Vzroki in potrebni ukrepi za izboljšanje stanja so navedeni v Shaheenovi raziskavi, tj. izboljš= ;ava veščin v predpisovanju opioidov.

Literatura

1.&n= bsp;       Shaheen P, = Estfan B, Davis MP, Walsh TD, LeGrand SB, Lagman RL et all. Errors in opioid prescribing: a prospective survey. Program and abstracts of the American Academy of Hospice and Palliative Medicine / Hospice and Palliative Nurses Assotiation. Annual Assembly; January 19-23, 2005; New Orleans, Luisiana. Abstract 729.

2.&n= bsp;       Thwaites D, McCann SE, Broderick P. Hydromorphone neuroexcitation. Program and abstract= s of the American Academy of Hospice and Palliative Medicine / Hospice and Palliative Nurses Assotiation. Annual Assembly; January 19-23, 2005; New Orleans, Luisiana. Abstract 506.

3.&n= bsp;       Slatkin NE,= Rhiner M. Opiate induced neurotoxicity in palliative care patients. Program and abstracts of the American Academy of Hospice and Palliative Medicine / Hosp= ice and Palliative Nurses Assotiation. Annual Assembly; January 19-23, 2005; New Orleans, Luisiana. Abstract 722.

4.&n= bsp;       Lauretti GR, Oliveira GM, Pireira NL. Comparison of sustained.release morphine with sustained.release oxycodone in advanced cancer patients. Br J Cancer 2003; 89(11) 2027-30.

5.&n= bsp;       Estfan B, S= haheen P, Walsh D, David MP, LeGrand SB. Opioid rotation in cancer pain: a prospec= tive longitudinal study. Program and abstracts of the American Academy of Hospice and Palliative Medicine / Hospice and Palliative Nurses Assotiation. Annual Assembly; January 19-23, 2005; New Orleans, Luisiana. Abstract 728.

6.&n= bsp;       Strohbuecke= r B, Mayer H, Evens G et all. Pain prevalence in hospitalized patients in a Germ= an University teaching hospital. J Pain and symptom management 2005; 29. 498-5= 06.

7.&n= bsp;       Nora A Janj= an. Do we need to improve pain management in the radiation oncology department? Nat Clin Pract Oncol. 2005; 2(3): 130-131.

Pojavljanje anksiozne= in depresivne motnje pri bolnikih s kronično bolečino[4]

Erika Tratnik[5], Janko Kersnik [6]

Uvod

Duševne = motnje so oblika zdravstvenih težav, ki jih mora zdravnik družinske medicine prepoznati med množico težav, ki jih navajajo bolniki. Predstavlj= ajo okoli 25 % vseh obiskov v splošni ambulanti (1, 2). Več kot 70 % psihičnih motenj zavzemata depresivna in anksiozna motnja ali kombinac= ija obeh, saj obe motnji pogosto nastopata skupaj. Po nekaterih študijah n= aj bi kar 85 % depresivnih bolnikov imelo tudi simptome anksioznosti, vzrok na= j bi bile genetske in nevrobiološke podobnosti med obema motnjama (3). Nerazpoznana ali nezdravljena generalizirana anksiozna motnja lahko vodi do= sekundarnega pojava depresije (4, 5).

Rizični faktorji= za pojav depresije so poleg genetske predispozicije in stresnih življenjs= kih dogodkov še ženski spol, mlajši odrasli (starost od 20 do 40 let), ločene oz. samske osebe v srednjih letih, nižji socioekonom= ski status (nezaposlenost, nižja izobrazba, revščina), prisotnost kronične bolečine in kronične bolezni (6). Depresija se lahko pojavlja tudi sočasno ob drugih duševnih motnjah (bolezni odvisno= sti, anksioznost, shizofrenija).

Z raziskavo sva ž= ;elela pokazati pogostnost pojavljanja anksioznosti in depresije v splošnih ambulantah pri bolnikih s kronično bolečino. Pričakovala sva= , da je depresija pogostejša pri ljudeh s kronično bolečino.=

Metode

Raziskava je bila presečna in prospektivna. V raziskavo sva vključila vzorec zapore= dnih bolnikov, ki so se oglasili v ambulanti izbranega zdravnika junija 2005 in = so privolili v sodelovanje. Sodelovali so bolniki iz dvanajstih splošnih ambulant Zdravstvenega doma Kranj. Bolniki so izpolnili anonimno anketo. Razdeljenih je bilo 500 anket. V raziskavo so bili vključeni mošk= i in ženske, stari od 19 do 64 let. Za oceno anksiozne in depresivne motnje= sva uporabila Zungov samoocenjevalni vprašalnik za preverjanje znakov tesn= obe in depresije, ki so ga bolniki izpolnili sami. Samoocenjevalni lestvici za posamezno motnjo vsebujeta 20 vprašanj, ki se točkujejo od 1 do 4 glede na pogostnost pojavljanja posameznega simptoma. Najmanjše mo&= 2;no zbrano število točk pri posamezni lestvici je 20, največje pa 80. Če bolnik zbere 50 točk ali več, gre za prisotnost posam= ezne motnje.

Poleg teh vpraša= lnikov so sodelujoči anketiranci odgovorili še na vprašanje o staro= sti, spolu, izobrazbi, zakonskem stanu, zaposlitvi ter prisotnosti kronične somatske bolezni in kronične bolečine. Pri tem je bila kronič= ;nost opredeljena s trajanjem več kot eno leto. Jakost bolečine so boln= iki označili na vizualni analogni skali (VAS) od 0 do 10.

Podatke sva vnesla v računalniškem programu Excel in jih nato statistično obdelal= a s programom SPSS. Za analizo podatkov sva uporabila t- test in Hi-kvadrat tes= t.

Rezultati

V raziskavo je bilo vključenih 452 (90,4 %) preiskovancev, ki so odgovorili na vprašalnik. Stari so bili od 19 do = 64 let. Povprečna starost preiskovancev je bila 45 let. Sodelovalo je 277 (61,3 %) žensk in 175 (38,7 %) moških. Glede na izobrazbo je imelo osnovno šolo 11,7 % preiskovancev, poklicno 20,8 %, srednjo 44,7 %, višjo 8,2 % in visoko 13,9 %. Glede na zakonski stan je bilo 66,2 % poročenih, 10,8 % ločenih, 19,9 % samskih in 3,1 % vdovcev. Zaposlenih je bilo 76,5 %, brez zaposlitve 8,8 %, upokojenih 14,6 %. 250 (5= 3,3 %) anketiranih je navedlo, da imajo kronično bolečino, 202 (44,7 = %) preiskovancev je bilo brez bolečin. Po vizualni analogni skali je bila mediana ocenjene bolečine 3 (tabela 1). 184 (41,0 %) preiskovancev je navedlo, da ima kronično bolezen, 268 (59,0 %) je bilo brez kronič= ;ne bolezni.

Tabela 1. Jako= st bolečine pri depresivnih bolnikih.

Jakost bolečine (VAS)

Število depresivnih bolnikov

Delež (= %)

0

11

15,9

1

0

0,0

2

1

1,4

3

2

2,9

4

2

2,9

5

7

10,1

6

12

17,5

7

8

11,6

8

10

14,5

9

8

11,6

10

8

11,6

Po Zungovi samoocenjevalni lestvici za anksiozno= st je imelo 8,4 % anketiranih anksiozno motnjo. Pri Zungovi samoocenjevalni lestv= ici za depresijo je 69 anketiranih zbralo 50 točk ali več, kar pomeni= , da je bilo med obiskovalci splošnih ambulant 15,2 % depresivnih. Ugotavlj= ala sva tudi sopojavljanje anksioznosti in depresije (komorbidnost), ki je bila prisotna v 43,0 %. 84,0 % preiskovancev z anksiozno motnjo je bilo tudi depresivnih, 46,4 % anketiranih z depresivno motnjo je imelo sočasno t= udi anksiozno motnjo. Depresivna motnja je pogostejša pri ženskah, sa= j je bilo depresivnih 18,1 % žensk in 10,9 % moških. S stopnjo izobraz= be depresija upada. Ljudje z višjo stopnjo izobrazbe so manj depresivni. = Tako je bilo v skupini z osnovno šolo 34,0 % depresivnih, s poklicno 21,3 %= , s srednjo 10,9 %, višjo 8,1 % in visoko 7,9 %. Prav tako je več depresivnih med nezaposlenimi (22,5 %) v primerjavi z zaposlenimi (14,7 %) = ali upokojenimi (13,6 %). Glede na zakonski stan je bilo največ depresivnih med ovdovelimi (28,6 %).

Raziskava je tudi pokazala, da se depresivna mot= nja bistveno pogosteje pojavlja pri bolnikih s kronično bolečino in kronično boleznijo. Če so imeli kronično bolezen, je bilo depresivnih 21,7 %, če je niso imeli, je bilo depresivnih le 10,5 %. M= ed preiskovanci s kronično bolečino je bilo depresivnih 23,2 %, med preiskovanci brez kronične bolečine je bilo depresivnih le 5,4 %. Večja jakost bolečine, ocenjena z VAS, napoveduje več to= 9;k na Zungovi lestvici za depresijo (r =3D 0,42, p < 0,001), in več točk na Zungovi lestvici za anskioznost (r =3D 0,50, p < 0,001).

Razprava

Dobljeni rezultati glede pogostnosti anskioznost= i in depresije so primerljivi z drugimi študijami. Eden najpogostejših simptomov, s katerimi se sreča zdravnik družinske medicine pri sv= ojem delu, je kronična bolečina. Po študijah naj bi bilo kar 50 % bolnikov s kronično bolečino depresivnih. Nedvomno povezavo med kronično bolečino in depresijo je pokazala tudi naša raziska= va, saj je bilo s kronično bolečino 23,2 % preiskovancev depresivnih,= med tistimi, ki niso imeli kronične bolečine, pa je bilo depresivnih = le 5,4 %. Depresija in bolečina si delita skupne nevrobiološke poti (serotonergičnega in noradrenergičnega sistema), njun odnos pa je kompleksen in multifaktorialen. Depresija je možna neposredna posledica bolečine, ali pa je dejavnik, ki bolečino še poslabša. Prisotnost depresije napoveduje kroničnost pri bolečinskem sindro= mu, zdravljenje depresivnih ljudi s kronično bolečino pa je pogosto neuspešno. Ljudje z depresijo imajo nizko toleranco za bolečino i= n se izogibajo oz. ne zmorejo aktivnosti, ki so povezane z učinkovitostjo terapevtskega procesa. Dolgotrajna depresija vodi v napredujoče oškodovanje možganov – povzroči nevrokemične spre= membe v možganih, vključno z zmanjšano prostornino hipokampusa (7-= 12).

Sklep

Depresija in anksioznost sta najpogostejši duševni motnji v ambulanti družinske medicine. Obe duševni motnji se pogosto pojavljata skup= aj, večina anksioznih bolnikov je tudi depresivnih. Raziskava je pokazala,= da je depresivna motnja pri bolnikih s kronično bolečino pogostej= 53;a kot pri ostalih bolnikih.

Zdravniki družinske medicine bomo hitreje in bolje prepoznali depresivno in anksiozno motnjo, če bomo upoštevali rizične dejavnike za po= jav teh motenj, če bomo izboljšali sporazumevanje z bolniki in se zavedali, da se za telesnimi simptomi pogosto skriva duševna motnja. Boljša diagnostika duševnih motenj bo pripomogla k hitrejšem= u in učinkovitejšemu zdravljenju teh motenj.

Zahvala

Najlepše= se zahvaljujeva bolnikom, ki so sodelovali v raziskavi, brez katerih raziskave= ne bi bilo. Zahvaljujeva se zdravnikom ZD Kranj, ki so nama pomagali v raziska= vi.

Literatura

1.      = Craig TKJ, Boardman AP. ABC of mental health: Co= mmon mental health problems in primary care. BMJ, 1997; 314: 1609-.

2.      = Angst J, Fortnightly review: A regular review of= the long term follow up of depression. BMJ, 1997; 315: 1143-1146.

3.      = Gorman JM. Comorbid depression and anxiety spect= rum disorders. Depress Anxiety, 1996-97; 4: 160-8.

4.      = Žvan V. Razpoloženjske (afektivne) mot= nje. V: Tomori M, Ziherl S eds. Psihiatrija. Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, 1999; 207-27.<= /p>
5.      = Parker G, Wilhelm K, Mitchell P, Austin MP, Rous= sos J, Glandstone G. The influence of anxiety as a risk to early onset major depression. J Affect Disord. 1999; 52(1-3): 11-7.

6.      = Trivedi JK, Sharma S, Tandon R. Depression in ge= neral clinical practice.J Indian Med Assoc, 2004; 102: 557-8, 561.

7.      = Smith DJ, Blackwood DHR. Depression in young adu= lts. Advances in Psychiatric Treatment, 2004; 10: 4-12.

8.      = Waxman R, Tennant A, Heliwell P. Community surve= y of factors associated with consultation for low back pain. BMJ, 1998; 317: 1564-1567.

9.      = Ruoff GE. Depression in the patient with chronic= pain. J Fam Pract, 1996; 43: S25-33.

10.    Gallagher RM, Verma S. Managing pain and comorbid depression: A public health challenge. Semin Clin Neuropsychiatry, 1999; 4:203-20.

11.    Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K. Depres= sion and pain comorbidity: a literature review. Arch Intern Med. 2003; 163:2433-= 45.

12.    Leo RJ. Chronic pain and comorbid depression. Cu= rr Treat Options Neurol, 2005; 7: 403-12.

Kar vas je že do= lgo zanimalo o zdravljenju hiperlipidemij

Pristop k bolniku s hiperlipidemijo

<= /span>

Vlasta Vodopivec-Jamšek[7]

Uvod

Hiperlipidemije so po= membne za klinično prakso predvsem zato, ker pomenijo večje tveganje za razvoj bolezni srca in ožilja (BSO). Te bolezni doprinesejo kar 39,1 %= k celokupni umrljivosti in tako predstavljajo vodilni vzrok smrti v Sloveniji (1). Veliko srčnožilnih dogodkov, ki se lahko končajo tudi s smrtjo, doleti posameznike, ki prej niso imeli nobenih znakov bolezni. Po d= rugi strani pa je tveganje za ponovni srčnožilni dogodek pri bolnikih z že znano srčnožilno boleznijo bistveno večje kot pri os= tali populaciji. Tako imajo na primer bolniki, ki so doživeli srčni infarkt v povprečju več kot 40 % absolutno tveganje, da bodo v 10= letih doživeli ponovni srčni infarkt (2). Zato je odkrivanje in zdravlj= enje hiperlipidemij pomembno tako v primarni kot tudi v sekundarni preventivi srčnožilnih bolezni. Velika pojavnost hiperlipidemij v populaciji= pa terja, da jih odkrivajo in vodijo zdravniki družinske medicine (3).

Dejavniki tveganja za= BSO, kamor uvrščamo tudi hiperlipidemije, delujejo sinergistično = in njihov učinek je večji kot enostavni seštevek njihov posamičnih učinkov. Posamezniki, ki imajo več zmerno povečanih dejavnikov tveganja, imajo zato večje tveganje za te bolezni, kot tisti, ki imajo samo en zelo visok dejavnik (4). Pomembno je, = da so ukrepi usmerjeni v vse dejavnike tveganja, ki jih lahko spreminjamo (5).=

Zdravnik družins= ke medicine pristopa k vsakemu bolniku celostno in se, kolikor je le mogoč= ;e, izogiba obravnavi, ki obsega le vrednotenje posameznega izvida. Pristop k bolniku s hiperlipidemijo tako vključuje tudi obravnavo vseh ostalih bolnikovih težav, morebitnih sočasnih bolezni in seveda ostalih d= ejavnikov tveganja za bolezni srca in ožilja, čeprav bo v prispevku bolj poudarjeno ukrepanje v zvezi s hiperlipidemijo.

Opredelitev hiperlipidemije in dislipidemije

Hiperlipidemija je pr= esnovna motnja, pri kateri je serumska koncentracija holesterola in/ali triglicerid= ov zvečana. Dislipidemija je širši pojem, ker obsega poleg hiperlipidemij še tiste presnovne motnje, pri katerih je znižana serumska koncentracija holesterola HDL ali pa je sestava posameznih lipoproteinov spremenjena.

Ko pri preventivnem p= regledu ali pri mlajših sorodnikih bolnikov z zgodnjo koronarno boleznijo ali družinsko hiperholesterolemijo prvič določamo vsebnost lipid= ov v krvi, določimo le vsebnost skupnega holesterola (6). Ob povečanih vrednostih ali ob koronarnem tveganju, ki je večje od 20 %, pa naredimo celotni lipidogram, ki obsega trigliceride, skupni holesterol, holesterol L= DL in holesterol HDL. Pred odvzemom krvi za celotni lipidogram se zahteva 12-u= rno stradanje. Pri akutnih vnetnih stanjih so vrednosti holesterola LDL in HDL prehodno zmanjšane (7).Tako na primer znižane ravni holesterola v povprečju vztrajajo še šest tednov po srčnem infarktu, = zato se celotni lipidogram določi v prvih 24 urah po akutnem dogodku, sicer= pa je potrebno odvzem načrtovati šele čez 6 tednov. =

Razdelitev hieprlipidemij

Izhodiščno oceno hiperlipidemij naredimo s pomočjo izmerjenih vrednosti serumske koncentracije holesterola in trigliceridov. Ugotovimo lahko hiperholesterolemijo, hipertrigliceridemijo ali kombinirano hiperlipidemijo (tabela 1). Celoten lipidogram nam daje upogled še v vrednosti holesterola LDL in HDL, ki sta tudi kazalca srčnožilne ogroženosti (8). Koncentracija holesterola LDL je močno pozitivno povezana s tveganjem za srčnožilne dogodke pri asimptomatskih ose= bah kot tudi pri tistih z že znano aterosklerotično boleznijo (9). V razvoju ateroskleroze se morajo delci holesterola LDL oksidirati, da lahko vstopijo v žilno steno. Oksidacijo holesterola LDL pa podpirajo drugi dejavniki tveganja. Razvrstitev hiperlipidemij po Friedrichsonu, ki temelji na elektroforetski razvrstitvi,= v klinični praksi družinske medicine nima posebne praktične uporabnosti.

Tabela 1. Vrste hiperlipidemij*.

Terapevtska opre= delitev

Lipo-proteini

Lipo-proteinski = vzorec po Friedrik-sonu

Primarne hiperlipidemije<= o:p>

hiperholesterolemij= a

LDL

II

−     &nbs= p;   druž= inska heterozigotna hiperholesterolemija

−     &nbs= p;   druž= inska homozigotna hiperholesterolemija

−     &nbs= p;   poligenska hiperholesterolemija

−     &nbs= p;   druž= inska kombinirana hiperlipidemija

kombinirana

hiperlipidemija

LDL in

VLDL

IDL

II b, IV=

III

−     &nbs= p;   druž= inska kombinirana hiperlipidemija

−     &nbs= p;   druž= inska disbetalipoproteinemija

hipertrigliceridemi= ja

VLDL

VLDL in hilomikroni=

hilomikroni

IV

V=

I=

−     &nbs= p;   druž= inska kombinirana hiperlipidemija

−     &nbs= p;   druž= inska endogena hipertrigliceridemija

−     &nbs= p;   druž= inska mešana hipertrigliceridemija

−     &nbs= p;   druž= inska hilomikronemija

znižan holeste= rol HDL

−     &nbs= p;   druž= inska hipoalfalipoproteinemija

−     &nbs= p;   aterogena dislipidemija

*Vse dislipidemije razen družinske hilomikronemije pomenijo večje tveganje za BSO.

V klinični praksi je pomembno, da razlikujemo med primarnimi in sekundarnimi hiperlipidemijami, saj nekatere izmed sekundarnih lahko povsem odstranimo z zdravljenjem osnovne bolezni. Vzroki sekundarnih sprememb maščobnega profila so številni (tabela 2). V praksi so najpogostejši vzroki: prehrana, bogata z nasičenimi maščobami in/ali ogljikovimi hidrati, prekomerno pitje alkohola, debelost, sladkorna bolezen, hipotiroza, nefrotski sindrom, kronična bolezen jeter in nekatera zdravila.

Tabela 2. Vzroki sekundarnih dislipidemij.

Dislipidemija

Življenjski slog

Bolezni in presnovne motnje

Zdravila

hiperholest= erolemija

−         = hrana, bogata z nasičenimi maščobami

−         = hipotiroza

−         = nefrotični sindrom

−         = holestaza

−         = biliarna ciroza

−         = anoreksija nervoza

−         = disglobulinemija

−         = Cushingov sindrom

−         = akutna inermitentna porfirija

−         = oralni kontraceptivi

−         = ciklosporin

−         = tiazidi

−         = proteazni zaviralci

hipertrigli= ceridemija

−         = hrana, bogata z ogljikovimi hidrati

−         = pretirano uživanje alkohola

−         = debelost

−         = nosečnost

−         = sladkorna bolezen

−         = hipotiroza

−         = kronična ledvična odpoved

−         = bulimija

−         = lipodistrofija

−         = glikogenoze

−         = hipopituitarizem

−         = sistemski lupus eritematozus

−         = monoklonske gamapatije

−         = Cushingov sindrom

−         = blokatorji beta

−         = tiazidi

−         = estrogeni

−         = glukokortikoidi

−         = izotretinoin

−         = proteazni zaviralci

−         = tamoksifen

znižan holesterol HDL=

−         = vegetarijanska prehrana

−         = kajenje

−         = telesna nedejavnost

−         = debelost

−         = insulinska odpornost

−         = podhranjenost

−         = blokatorji beta

−         = anabolni steroidi

−         = testosteron

−         = progestagen

−         = izotretinoin

Vse opisane vzroke je mogoče opredeliti na osnovi anamneze, kliničnega pregleda, lipidograma in nekaterih dodatnih laboratorijskih preiskav (krvni sladkor, jetrni testi, dušični retenti, TSH, anal= iza seča). Večinoma gre za neozdravljive bolezni, vendar lahko z zdravljenjem osnovne bolezni povsem odstranimo nekatere izmed sekundarnih dislipidemij. Razlikovanje je včasih težavno, če so te motnje kombinirane s primarno motnjo v presnovi maščob. Zaradi pogostih aterotrombotičnih zapletov je še posebej pomembno zdravljenje dislipidemij pri sladkornih bolnikih in tistih s kronično ledvično odpovedjo.

Pristop k bolniku s hiperlipidem= ijo

Obravnava bolnika s hiperlipidemijo seveda zahteva veliko več kot le določitev maščobnega profila. Pomembno je, da pri obravnavi bolnika vzamemo osebno in družinsko anamnezo, poizvemo o življenjskem slogu, opra= vimo skrben klinični pregled, ocenimo koronarno ogroženost in naredimo= dodatne laboratorijske preiskave ob sumu na sekundarne hiperlipidemije. =

Ocena koronarnega tveganja

Pri oceni koronarnega tveganja velja za bolnike z že znano srčnožilno boleznijo, da so zelo ogroženi z aterotrombotičnimi zapleti. Asimptomatskim posameznikom pa določi= mo koronarno tveganje glede na spol, starost, raven serumskega holesterola, kajenje, višino sistoličnega krvnega tlaka in sladkorno bolezen. = Za oceno koronarnega tveganja v Sloveniji še vedno uporabljamo tabele Evropske delovne skupine za preprečevanje BSO, ki temeljijo na framing= hamskem modelu. Veliko koronarno tveganje je po teh tabelah opredeljeno kot vsaj 20-odstotna verjetnost koronarnega dogodka v prihodnjih 10 letih (7). V nov= em modelu SCORE, kjer se ocenjuje 10-letno tveganje smrtnega srčnožilnega dogodka pri asimptomatskih osebah z dejavniki tvegan= ja pa velja za veliko ogroženost 5-odstotna verjetnost takega dogodka (11= ), kar približno ustreza 20-odstotnemu 10-letnemu tveganju po framingamsk= em modelu. Evropske smernice o preventivi BSO priporočajo, da kot zelo ogrožene štejemo tudi mlajše asimptomatske posameznike s spremenljivimi dejavniki tveganja, ki bi ob projekciji na 60 let pomenili veliko ogroženost. Veliko tveganje za žilni dogodek imajo tudi os= ebe z družinsko hiperholesterolemijo, kjer je vrednost celokupnega holeste= rola nad 8 mmol/l in holesterola LDL nad 6 mmol/l.

Ciljne vrednosti serumskih maščob

V svetu so razvili številne smernice, ki opredeljujejo tar= 9;ne ravni serumskih maščob in so v pomoč pri obravnavi oseb z dejavniki tveganja (11-14). Priporočila za ciljne vrednosti holesterol= a se rahlo razlikujejo med smernicami. Tako na primer ameriška skupina NCEP= ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) priporoča ciljno vrednost za holes= terol LDL pri osebah brez znane BSO z enim dejavnikom tveganja £= 4 mmol/l. Za osebe brez BSO in z dvema ali več dejavniki tvega= nja je cilj £ 3,25 mmol/l. Za tiste z znano koronarno boleznijo ali s sladkorno boleznijo ter za osebe z več kot 20-odstotno verjetnostjo za koronarni dogodek v 10 letih pa ista skupina svetuje ciljno vrednost za holesterol LDL £ 2,5 mmol/l. Za zelo visoko ogrože= ne z nedavnim koronarnim dogodkom in tiste s koronarno boleznijo, ki imajo istočasno še diabetes, neurejen krvni tlak, kadijo ali imajo presnovni sindrom, pa celo 1,75 mmol/l (14).

Ciljne vrednosti Evropske delovne skupine za preprečevanje BSO= , ki uporablja SCORE model za oceno 10-letnega tveganja za smrtni dogodek zaradi BSO, so za vse asimptomatske posameznike za celokupni holesterol pod 5 mmol= /l in pod 3 mmol/l za holesterol LDL. Za zelo ogrožene bolnike z znano BS= O in bolnike s sladkorno boleznijo priporočajo ciljno vrednost £= 4,5 mmol/l za celokupni holesterol, £= 2,5 mmol/l za holesterol LDL, za trigliceride £= 1,7 mmol/l in za holesterol HDL p= ri moških ³= 1 mmol/l ter pri ženskah ³ 1,2 mmol/l (11). Tem ciljem se pridružujejo tudi slovenske smernice za sekunda= rno preventivo po srčnem infarktu (15).

Zdravljenje

V primarni pr= eventivi BSO pri bolniku s hiperlipidemijo vedno najprej začnemo s spremembo življenjskega sloga in vplivanjem na spremenljive dejavnike tveganja (krvni tlak, debelost). Smernice priporočajo prenehanje kajenja, redno telesno dejavnost in dietno prehrano (zmanjšan vnos soli, nasičen= ih maščobnih kislin, trans-nenasičenih maščobnih kisl= in ter holesterola). Nasvete za zdravo prehrano prilagajamo potrebam posamezne= ga bolnika glede na individualni profil dejavnikov tveganja.

Zdrava prehra= na zmanjšuje zbolevnost in smrtnost zaradi bolezni srca in ožilja, k= er znižuje serumski holesterol in trigliceride, krvni pritisk, preveliko telesno težo, trebušno maščevje ter niža raven krv= nega sladkorja in insulina. Mediteranski tip prehrane z veliko sadja, zelenjave = in omega 3 maščobnimi kislinami je v posameznih študijah pokazal ugodne učinke pri zmanjševanju umrljivosti zaradi bolezni srca in ožilja in zmanjševanju ponovnih srčnih infarktov pri bolniki= h s koronarno boleznijo (16, 17).

Če bolniki ciljn= ih vrednosti ne dosežejo s spremembo življenjskega sloga, posež= emo po zdravilih. Pri tem upoštevamo pravila o upravičenosti posamezn= ika do zdravila na stroške zavarovalnice. Pri nas imamo na voljo statine, fibrate in zaviralce absorbcije holesterola. Statini so v številnih raziskavah primarne in sekundarne preventive dokazali, da se ob zmanjš= anju serumske ravni holesterola zniža pogostnost aterotrosklerotičnih zapletov (18-25). Na podlagi teh rezultatov dajemo pri zdravljenju z zdravi= li prednost statinom.

Pri izolirano zni&= 2;anem HDL holesterolu in/ali zvišanih trigliceridih lahko posežemo po fibratih. Nekateri strokovnjaki zagovarjajo zgodnji predpis statinov bolnik= om po srčnem infarktu (še v bolnišnici) zaradi boljšega sodelovanja bolnika pri zdravljenju (26). Če bolniki potrebujejo kombinacijo statina in fibrata, obstaja večja nevarnost miopatije in rabdomiolize, zato se o tem posvetujmo z ustreznim specialistom. Če ciljnih vrednosti ne dosežemo tudi z velikimi odmerki statina, lahko posežemo po kombinaciji zdravil: statin in zaviralec absorbcije holesterola ezitimib.

Ko dosežemo cilj= ne vrednosti holesterola, zdravljenja z zdravili ne prekinjamo. Bolnike tudi v= es čas zdravljenja spodbujamo, da se držijo diete in zdravega življenjskega sloga.

Sodelovalnost bolnika v procesu zdravljenja

Sodelovalnost bolnika= v procesu zdravljenja pomeni vedenje posameznika, ki sovpada z zdravnikovimi medicinskimi nasveti in se izraža v odstotkih (27). Najboljša je = pri zdravljenju nenadnih bolezni, slabša pri zdravljenju dolgotrajnih, najslabša pa pri priporočenih spremembah življenjskega sloga, kjer jo ocenjujejo na le 25 % (28). V procesu zdravljenja hiperlipidemij, k= i so tako kot povišan krvni tlak v veliki meri asimptomatske, mnogo bolniko= v ni čisto prepričanih o koristi jemanja zdravil. Raziskave zadnjih le= t so pokazale, da le približno 50 % bolnikov, ki prejme recept za lipoliti&= #269;no zdravilo, zdravilo jemlje 6 mesecev in več (29). Ta delež pade na= 40 % po 12 mesecih (30) in pod 30 % po 5 letih (31).

Bolnik, ki doživi stranski učinek zdravila v začetku zdravljenja, ni prepričan= o neškodljivosti zdravila. Če pa kmalu po začetku zdravljenja doživi srčnožilni dogodek, ni prepričan o učinkovitosti zdravila (32). Pri mnogih bolnikih obstaja tveganje za s= labo sodelovalnost, ker možni kratkoročni stranski učinki zdravlj= enja kronične bolezni pretehtajo kratkoročne koristi zdravil, zato kronične bolnike redno spomnimo na dolgoročne koristi jemanja zdr= avil in upoštevanja drugih medicinskih nasvetov. Če slabe sodelovalnos= ti ne prepoznamo, stopimo v začarani krog, ker želimo z dviganjem do= ze urediti bolnikovo stanje, ki pa se zaradi neprepoznanega bolnikovega vedenj= a ne obnese.

Dejavniki, ki vplivajo na sodelo= valnost

Dejavniki, ki vplivajo na sodelovalnost, so lahko biološki, psihosocialni ali pa so v zvezi z režimom jemanja zdravil. Pomembno je= , da poizvemo o bolnikovem načinu življenja in njegovih prepričan= jih v zvezi z boleznijo in zdravljenjem ter skupaj poiščemo reši= tve ob morebitnih ovirah.

Učinkovitost in varnost zdravila sta glavna predpogoja za sodelovanje bolnika. Statini so učinkovita zdravila, ki jih večina bolnikov dobro prenaša, zato je tudi sodelovalnost boljša kot pri drugih lipolitikih: po 7 mesecih ga še jemlje 62-66 % (za simvastatin = in atorvastatin), le 52 % jemlje gemfibrozil, 33 % izmenjevalce žolč= nih kislin in 27 % niacin (33). Režim jemanja statinov je prikladen, saj se odmerjajo enkrat dnevno, zvečer. Če pa je bolniku prikladneje vze= ti zdravilo zjutraj, pomeni to 1-2 % manjše znižanje holestrola LDL,= kar je še vedno bolje, kot da pozabi vzeti odmerek.

Predpisovanje receptov za daljše obdobje (tri mesece) izboljša sodelovalnost, ker bolniku ni treba prepogosto k zdravniku (3= 4). Tudi cena zdravila je važen dejavnik, posebno v okoljih in primerih, k= o ni plačnik zdravila zdravstvena zavarovalnica. Raziskave so pokazale slabšo sodelovalnost pri mlajših osebah, kadilcih in tistih brez simptomov koronarne bolezni (35, 36). Bolniki brez simptomov vsekakor bolj zavzeto sodelujejo pri zdravljenju, če uvidijo povezavo med dejavniki tveganja in simptomi oziroma boleznijo.

Slabšo sodelovalnost pri starejših bolnikih lahko pričakujemo tudi zaradi psihičnih težav, pozabljivosti, slabe pismenosti ali težav z vidom.

Kako izboljšamo sodelovalnost?

Metode za izboljšanje sodelovalnosti bolnika pri jemanju zdrav= il so zapletene, zahtevne in nimajo zanesljivega učinka (37). Po drugi st= rani pa lahko vsak zdravnik pri delu uporabi nekaj osnovnih prijemov, predvsem n= aj ob vsakem obisku na kratko preveri sodelovalnost bolnika in ga povabi na kontrolo (29). Za izboljšanje sodelovalnosti se v klinični praksi priporoča:

−−−−−−−−−−−&n= bsp;       Inštit= ut za varovanje zdravja. Zdravje v Sloveniji 2001. Ljubljana: Inštitut za za varovanje zdravja Republike Slovenije; 2001. Dosegljivo na http://www.gov.si/ivz/publikacije/letopis.pdf

2.&n= bsp;      Berger CJ, Murabito JM, Evans JC, Anderson K= M, Levy D. Prognosis after first myocardial infarction. Comparison of Q-wave a= nd non-Q-wave myocardial infarction in the Framingham Heart Study. JAMA 1992;268:1545-51.

3.&n= bsp;      Bul= c M, Maučec Zakotnik J. Hiperlipidemije. In: Švab I, Rotar-Pavlič D, eds. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2002: 709-12.

4.&n= bsp;      Pyorala K, De Backer G, Graham I, Poole-Wils= on P, Wood D. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis and European Society of Hypertension. Eur Heart J 1994; 15: 1300-31.

5.&n= bsp;      Woo= d D, Durrington P, Poutler N, McInnes G, Rees A, Wray R on behalf of the British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society, and British Diabetic Association. Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice. Heart 1999; 80 (= suppl 2): S1-S29.

6.&n= bsp;      Nac= ionalni program Preprečevanje srčnožilnih bolezni v osnovni zdravstv= eni dejavnosti. 2001; 2-35.

7.&n= bsp;       Wood D, De = Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyorala K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Forc= e of European and other Societies on coronary prevention. Eur Heart J 1998; 19: 1434-503.

8.&n= bsp;      Ros= enson RS. Low levels of high-density lipoprotein cholesterol (hypoalphalipoproteinemia). An approach to management. Arch Intern Med 1993= ; 153: 1528-38.

9.&n= bsp;      Wil= son PW, Anderson KM, Castelli WP. Twelve-year incidence of coronary heart disea= se in middle-aged adults during the era of hypertensive therapy: the Framingham Offspring Study. Am J Med 1991; 90: 11-6.

10.&= nbsp; Smith GD, Shipley MJ, Marmot MG, Rose G. Pla= sma cholesterol concentration and mortality. The Whitehall Study. JAMA 1992; 26= 7: 70-6.

11.&= nbsp;    De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practi= ce. (Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice). Eur Heart J 2003; 24: 1601−= 10.

12.&= nbsp;    European Society of Hypertension. 2003 European Society of Hypertension- European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-53.<= span style=3D'font-size:10.0pt'>

13.&= nbsp;    Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42: 1206-52.

14.&= nbsp;    Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, et al. Implicatio= ns of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Ad= ult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110: 227-39.

15.&= nbsp;    Keber I, Fr= as Z, Gužič-Salobir B, Jug B, Šabovič M, Vodopivec-Jamše= k V. Rehabilitacija in sekundarna preventiva po srčnem infarktu. Nacionalna klinična smernica. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje; 2004.

16.&= nbsp; De Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the = rate of cardiovascular complications in after myocardial infarction. Final Repor= t of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999; 99: 779-85.

17.&= nbsp; Sin= gh RB, Rastogi SS, Verma R, Laxmi B, Singh R, Ghosh S, Niaz MA. Randomised control= led trial of cardioprotective diet in patients with recent acute myocardial infarction: results of one year follow up. BMJ 1992; 304: 1015-9.

18.&= nbsp; Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lori= mer AR, MacFrlane PW et al. Prevention of coronary heart disease with pravastat= in in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995; 333: 1301-7.

19.&= nbsp; Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al. Prima= ry prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: Results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coro= nary Atherosclerosis Prevention Study JAMA 1998; 279:1615-22.

20.&= nbsp; The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coron= ary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344:1383–9.

21.&= nbsp; The Long-Term Intervention with Pravastatin = in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events = and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. New Engl J Med 1998; 339:1349–57.

22.&= nbsp; Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in = 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; = 360: 7-22.

23.&= nbsp; Ser= ruys PW, de Feyter P, Macaya C, et al. Fluvastatin for the prevention of cardiac events following successful first percutaneous coronary intervention: a ran= domized controlled trial. JAMA 2002; 287: 3215-22.

24.   Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, et al. ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who h= ave average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 1149-58.

25.&= nbsp; LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, et al. Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005; 3= 52: 1425-35.

26.&= nbsp; Muhlestein JB, Horne BD, Bair TL, Li Q, Mads= en TE, Pearson RR, Anderson JL. Usefulness of in-hospital prescription of stat= in agents after angiographic diagnosis of coronary artery disease in improving continued compliance and reduced mortality. Am J Cardiol. 2001;87: 257-61.<= /p>
27.&= nbsp; Insull W. The problem of compliance to cholesterol altering therapy. J Intern Med.1997; 241: 317-25.

28.&= nbsp; Vermeire E, Hearnshow H, Van Royen P, Deneke= ns J. Patient adherence to treatment: three decades of research. A comprehensi= ve review. J Clin Pharm Ther 2001; 26 (5): 331-42.

29.&= nbsp; ATP III. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation,= and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III) final Report. Circulation. 2002; 106: 3143-421.

30.&= nbsp; Simons LA, Levis G, Simons J. Apparent discontinuation rates in patients prescribed lipid-lowering drugs. Med J Au= st. 1996; 164: 208-11.

31.&= nbsp; Hughes DA, Walley T. Predicting »real world« effectiveness by integrating adherence with pharmacodynamic modeling. Clin. Pharmacol Ther. 2003; 59: 659-61.

32.&= nbsp; Benner JS, Glynn RJ, Mogun H, Neumann PJ, Weinstein MC, Avorn J. Long-term persistance in use of statin therapy in el= dery patients. JAMA. 2002;288: 455-61.

33.&= nbsp; Simons LA, Simons J, McManus P, Dudley J. Discontinuation rates for use of statins are high. BMJ. 2000; 321: 1084.

34.&= nbsp; Kopjar B, Sales AE, Pineros SL, Sun H, Li YF, Hedeen AN. Adherence with statin therapy in secondary prevention of coronary heart disease in veterans administration male population. Am J Cardiol. 200= 3; 92: 1106-8.

35.&= nbsp; Kiortsis DN, Giral P, Buckert E, Turpin G. Factors associated with low compliance with lipid-lowering drugs in hyperlipdemic patients. J Clin Pharm Ther. 2000; 25: 445-51.

36.&= nbsp; Jackevicius CA, Mamdami M, Tu JV. Adherence = with statin therapy in eldery patients with and without acute coronary syndromes. JAMA. 2002; 288: 462-7.

37.&= nbsp; McDonald HP, Garg AX, Haynes RB. Interventio= ns to enhence patient adherence to medication prescriptions: scientific review. JAMA. 2002; 288: 2868-79.

38.&= nbsp; Petek D. Kako pritegniti bolnika z dolgotraj= no boleznijo k zdravljenju? Med Razgl 2005; 44: S 1: 109-14.

39.&= nbsp; Riesen WF, Darioli R, Noll G. Lipid-lowering therapy: strategies for improving compliance. Curr Med Res Opin. 2004; 20: 165-73.

40.&= nbsp; Vodopivec-Jamšek V. Posvet.V: Švab= I, Rotar-Pavlič D, eds. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2002: 610-8.

Zdravljenje hiperlipi= demije pri zelo ogroženih bolnikih

Aleš Blinc[8]

Ocenjevanje tveganja srčnožilnih zapletov

Ker z neinvazivnimi diagnostičnimi metodami še ne znamo poiskati ranljivih aterosklerotičnih leh pri vsakem posamezniku, lahko napovedujemo zaple= te ateroskleroze le na podlagi statistične verjetnosti. Vemo, da je pogos= tost aterotrombotičnih zapletov mnogo pogostejša pri bolnikih, ki &= 2;e imajo klinične znake katere od srčnožilnih bolezni (1), pri asimptomatskih osebah pa lahko opredelimo verjetnost aterotrombotičnega zapleta v prihodnosti glede na posameznikovo starost, spol in klasične dejavnike tveganja, kot so sistolični krvni tlak, raven holesterola v serumu, kajenje in sladkorna bolezen (1, 2).

V Evropi sta najbolj = znana dva načina ocenjevanja koronarne ali srčnožilne ogroženosti: tabele evropske delovne skupine, ki temeljijo na framinghamskem modelu in jih še vedno uporabljamo v Sloveniji (2), in sistem SCORE (Systemic COronary Risk Evaluation), ki temelji na evropskih podatkih o srčnožilnih zapletih (1). Leta 1998 je evropska delovna skupina za preprečevanje srčnožilnih bolezni izdelala tabele koronarne ogroženosti glede na rezultate framinghamske raziskave, v ka= tero je bilo vključenih približno 5.000 ameriških preiskovancev. Veliko koronarno ogroženost so po dogovoru definirali kot vsaj 20-odst= otno verjetnost koronarnega dogodka v prihodnjih 10 letih (2). Ker so si vzroki = za srčni infarkt, ishemično možgansko kap in zaplete periferne arterijske bolezni med seboj podobni, in ker z antagregacijskim, antihipertenzivnim in lipolitičnim zdravljenjem ne zmanjšujemo le koronarnih zapletov, temveč tudi druge aterotrombotične zaplete in celotno srčnožilno umrljivost, je 3. izdaja Priporočil evrop= skih združenj o preprečevanju srčnožilnih bolezni v klinični praksi leta 2003 uvedla nov način ocenjevanja tveganja srčnožilnih zapletov po sistemu SCORE, ki je bolje prilagojen evropskim razmeram (1). SCORE temelji na podatkih o več kot 200.000 Ev= ropejcih, vključenih v 12 velikih raziskav, na podlagi katerih lahko ocenjujemo 10-letno tveganje smrtnega srčnožilnega zapleta pri asimptomatskih osebah z dejavniki tveganja. Velika ogroženost je po dogovoru definira= na kot vsaj 5-odstotno 10-letno tveganje smrtnega srčnožilnega zaple= ta (1), kar približno ustreza 20-odstotnemu 10-letnemu tveganju koronarne= ga dogodka po prejšnjem modelu (2). Tabele SCORE obravnavajo starostne skupine od 50 do 65 let v 5-letnih intervalih, ne obravnavajo pa posebej bolnikov s sladkorno boleznijo, za katere velja, da so zelo ogroženi ob vsaj enem dodatnem dejavniku tveganja, vsekakor pa ob izraženi mikroalbuminuriji (1).

Zmanjševanje tveganja srčnožilnih zapletov

Tabele evropske delov= ne skupine iz leta 1998 ali tabele SCORE v evropskih državah uporabljamo = za odločanje o tem, kdaj lahko bolnikom na stroške zdravstvene zavarovalnice predpišemo zdravila za preprečevanje aterotrombotičnih zapletov. Čeprav obe vrsti tabel dobro napovedu= jeta absolutno tveganje srčnožilnih zapletov, ne ločujeta med nespremenljivimi dejavniki tveganja, kamor sodita starost in spol, in med spremenljivimi dejavniki tveganja, kamor sodijo krvni tlak, raven serumskega holesterola in kajenje. Če bi se pri odločanju o predpisovanju zdravil omejevali le na absolutno tveganje, bi z lipolitičnimi zdravili predvsem starejše bolnike in hipertonike, ne pa mlajših bolnikov s hiperlipidemijo vse do starosti, ko bi bilo zanje že prepozno. Pomembno je, da pri odločitvah o zdravljenju z zdravili upoštevamo tudi zmanjšanje tveganja zapletov, ki je odvisno od reverzibilnih dejavnikov tveganja (3). Evropske smernice o preprečevanju srčnožilnih bolezni v klinični praksi priporočajo, da kot zelo ogrožene štejemo tudi mlajše asimptomatske bolnike z reverzibilnimi dejavn= iki tveganja, ki bi v nespremenjenem obsegu pomenili veliko ogroženost pri 60 letih,= in bolnike z zelo izraženim posameznim dejavnikom tveganja, npr. ravnijo skupnega holesterola ³ 8 mmol/l ali holesterola v lipoproteinih z majh= no gostoto (LDL) ³ 6 mmol/l (1).

Povezava serumskih lipidov z ate= rotrombotičnimi zapleti

Fiziološka konce= ntracija plazemskega LDL holesterola znaša le 1-2 mmol/l, vendar ima velika večina odraslih Evropejcev znatno višje vrednosti (1). Ker se mor= ajo v procesu ateroskleroze delci LDL vsaj minimalno oksidirati in vstopiti v žilno steno, je pri vsaki koncentraciji LDL holesterola absolutno tveg= anje aterotrombotičnih zapletov odvisno od interakcij z drugimi dejavniki (= 1), na ravni populacije pa je koncentracija LDL holesterola močno pozitivno povezana s tveganjem srčnožilnih zapletov pri asimptomatskih oseb= ah in pri bolnikih z že znano aterosklerotično boleznijo (4, 5). Pri osebah, ki imajo majhno koncentracijo skupnega holesterola (< 3-4 mmol/l= ), je koronarna bolezen redka tudi ob prisotnosti ostalih dejavnikov tveganja,= po drugi strani pa je koronarna bolezen neizbežna pri nezdravljeni družinski hiperholesterolemiji, kjer pri heterozigotih vrednosti LDL holesterola lahko dosežejo 7-12 mmol/l, pri homozigotih pa do 20 mmol/l (1). Tako kot velja za ostale liporoteinski delce, so tudi LDL po velikosti heterogeni. Majhni, gosti LDL se v plazmi pojavijo, kadar koncentracija trigliceridov preseže 1,4 mmol/l, in so bolj aterogeni kot ostale obli= ke LDL (6, 7). Trigliceridi se v patogenezo ateroskleroze vključujejo pre= ko povezav s presnovo LDL in lipoproteinov z veliko gostoto (HDL), pri če= mer je hipertigliceridemija značilno povezana z visoko koncentracijo LDL, majhno koncentracijo HDL, zmanjšano odzivnostjo na inzulin, zveča= nim krvnim tlakom in trebušno debelostjo, kar imenujemo presnovni sindrom = (1). Trigliceridi v lipoproteinih z zelo majhno gostoto (VLDL) in v lipoproteini= h s srednjo gostoto (IDL) lahko tudi neposredno vstopajo v žilno steno in prispevajo k aterosklerozi (1). Lipoproteini z veliko gostoto (HDL) delujejo zaščitno preko povratnega transporta holesterola v jetra, dodatno= pa spodbujajo sintezo prostaciklina, zmanjšujejo oksidativni stres, zavir= ajo adhezijo monocitov na endoteljiske celice in zavirajo sintezo trombocite-aktivirajočega faktorja v endotelijskih celicah (1). <= /o:p>

Dokazi o koristnosti lipoliti= 69;nega zdravljenja s statini pri zelo ogroženih osebah

Čeprav koncentra= cija plazemskega holesterola pri posamezniku ni dober napovednik aterotrombotičnih zapletov, je na ravni populacije 10-odstotno povišanje skupnega plazemskega holesterola povezano z več kot 20-odstotnim zvečanjem pojavnosti koronarne bolezni (1). Velja tudi obratna povezava, saj 10-odstotno zmanjšanje plazemske ravni skupnega holesterola s statini za več kot 20 % zmanjša pogostost koronarnih zapletov po 5 letih (1). To je v letih 1994-98 pokazalo pet velikih, prospektivnih, intervencijskih kliničnih raziskav v primarni preventivi (8, 9) ali sekundarni preventivi aterosklerotičnih zapletov (10-12), v katere je bilo vključenih več kot 30.000 preiskovancev.

Te rezultate so potrd= ile in nadgradile novejše intervencijske raziskave, v katere je bilo vključenih več kot 55.000 bolnikov. Britanska raziskava HPS je pri 40- do 80-letnih osebah s koronarno boleznijo, drugimi oblikami aterosklerotične žilne bolezni ali s sladkorno boleznijo dokazala= , da zdravljenje s 40 mg simvastatina na dan v primerjavi s placebom ne zmanjšuje le tveganja srčnega infarkta in koronarne smrti, temveč tudi možganske kapi in potrebe po koronarnih, karotidnih in perifernih revaskularizacijskih posegih – vse za približno četrtino in neodvisno od izhodiščne ravni LDL holesterola (1= 3). S tem je raziskava HPS opozorila, da si bolniki z možganskožilno boleznijo, s periferno arterijsko boleznijo in s sladkorno boleznijo zaslužijo enako pozornost kot bolniki s koronarno boleznijo. Raziskava PROSPER se je osredotočila na starejše osebe, stare 72-80 let, ki= so imele bodisi že razvito srčnožilno bolezen ali dejavnike tveganja zanjo (14). Ugotovili so, da 40 mg pravastatina na dan v primerjav= i s placebom zmanjšuje koronarno umrljivost za približno četrtin= o, zmanjšuje pogostost prehodnih ishemičnih napadov, ni pa bilo učinka na pogostost možganske kapi. V skupini s pravastatinom je = bilo odkritih več novih oblik raka (14). Lipidni del angleško-skandina= vske raziskave ASCOT je proučeval pogostost srčnožilnih zapletov = pri hipertonikih, katerih izhodiščna raven skupnega holesterola ni presegala 6,5 mmol/l, ki so poleg antihipertenzivne terapije prejemali 10 mg atorvastatina ali placebo (15). Raziskava se je končala predčasno že po dobrih 3 letih, ker je vmesna analiza pokazala v skupini z atrorvastatinom za 21 % manjše tveganje vseh srčnožilnih zapletov, za 36 % manjše tveganje koronarnih dogodkov in za 27 % manjše tveganje možganske kapi (15). Raziskava PROVE IT je pri bo= lnikih z nedavnim akutnim koronarnim sindromom primerjala učinkovitost intenzivnega lipolitičnega zdravljenja z atorvastatinom v primerjavi s standardnim odmerkom pravastatina (16). Atorvastatin v odmerku 80 mg/dan, s katerim so znižali raven LDL holesterola na vsega 1,60 mmol/l, je nudi= l za 16 % boljšo zaščito pred pomembnimi srčnožilnimi zapleti kot 40 mg/dan pravastatina, s katerim so dosegli povprečno koncentracijo LDL holesterola 2,46 mmol/l (16). Raziskava TNT je primerjala učinkovitost 10 miligramskega in 80 miligramskega dnevnega odmerka atorvastatina pri bolnikih s stabilno koronarno boleznijo, katerih izhodiščna raven LDL holestrola ni presegala 3,4 mmol/l (17). Vel= ik odmerek atorvastatina je zmanjšal povprečno koncentracijo plazems= kega LDL holesterola na 2,0 mmol/l, standardni odmerek pa na 2,6 mmol/l. Ob intenzivnem lipolitičnem zdravljenju so zabeležili za 22 % manjše tveganje pomembnih srčnožilnih dogodkov, med katere so šteli smrt zaradi koronarne bolezni, srčni infarkt, reanimacijo po srčnem zastoju in možgansko kap. Kljub ugodnim srčnožil= nim učinkom med skupinama ni bilo razlike v skupni umrljivosti, pri č= emer se tudi umrljivost zaradi raka ni značilno razlikovala med skupinama (= 17).

Lipidni del raziskave= ALLHAT je doslej edina študija, ki ni pokazala učinkovitosti zdravljenja= s statinom v celotni intervencijski skupini, temveč samo pri podskupini ameriških črncev (18). V tej raziskavi so pri starejših hipertonikih z zmerno hiperlipidemijo primerjali učinkovitost 40 mg pravastatina dnevno s standardnim zdravljenjem hiperlipidemije, pri katerem= so osebni zdravniki lahko predpisovali tudi statine. Po 6 letih so bile razlik= e v plazemskih koncentracijah lipidov med skupinama majhne, kar so pripisali do= kaj pogosti uporabi statinov tudi v kontrolni, konvencionalno zdravljeni skupini (18).

Na podlagi omenjenih novejših raziskav lahko zaključimo, da gre za logaritemsko-linera= no zvezo med ravnijo LDL holesterola in tveganjem srčnožilnih zaplet= ov. Raziskave doslej niso pokazale »absolutno varne« ravni LDL holesterola, pod katero se tveganje ne bi dodatno zmanjševalo (19). Čeprav so opisane epidemiološke povezave med zelo nizkimi vrednos= tmi skupnega holesterola ali LDL holesterola in možgansko krvavitvijo, rak= om in depresijo, vzročne zveze doslej niso potrdili. V velikih raziskavah znaša pojavnost pojavnost miopatije < 0,1 % in rabdomiolize < 0,= 01 %, zato sodi zdravljenje s statini med zelo varne intervencije (19, 20).

Cilji zdravljenja hiperlipidemij= e pri zelo ogroženih bolnikih

Pri zelo ogrožen= ih bolniki želimo s kombinacijo nefarmakoloških in farmakoloških ukrepov doseči raven plazemskega holesterola £= 4.5 mmol/l, LDL holesterola = £ 2.5 mmol/l in trigliceridov = £ 1.7 mmol/l. Zaželena vrednost HDL holester= ola pri moških je ³ 1mmol/l in pri ženskah = ³ 1.2 mmol/l (1).

V prehrani je za zmanjševanje ravni LDL holesterola zelo pomembno zmanjšati uživanje nasičenih maščobnih kislin in transnenasičenih maščobnih kislin, kar v praksi pomeni odpovedovanje termično obdelanim maščobam. Manj pomembno je zmanjševanje količine zaužitega holesterola (1). Po drugi st= rani je koristno uživanje polinenasičenih maščobnih kislin, topnih vlaken in rastlinskih sterolov, kar zmanjšuje plazemsko koncentracijo LDL holesterola (1). K zdravemu življenjskemu slogu sodi tudi redno gibanje, vzdrževanje primerne telesne teže in nekajenj= e. Krvni tlak naj pri mlajših osebah in diabetikih v povprečju znaša manj kot 130/80 mm Hg, pri starejših manj kot 140/90 mm Hg (1).<= /span>

Ciljev ne dosegamo zlahka pri vseh bolnikih. Kadar ciljnih vrednosti plazemskih lipidov nismo dosegli, naj odmerek statinov nikakor ne bo nižji kot v raziskavah, ki so dokazale ugodne klinične učinke (1). Pri približno tretjini oseb s hiperholesterolemijo tudi z velikimi odmerki statinov ne dosežemo ciljnih vrednosti, zato potrebujejo kombinirano zdravljenje, pri katerem je dobro dopolnilo statinu zaviralec absorpcije holesterola ezetimib (20).

Literatura

1.&n= bsp;       Third joint= task force of European and other societies on cardiovascular disease prevention = in clinical practice. European guidelines in cardiovascular disease prevention= in clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2003; 10 Suppl 1: S1-78.

2.&n= bsp;       Wood D, De = Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyorala K. Prevention of coronary herat disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Forc= e of European and other Societies on coronary prevention. Eur Heart J 1998; 19: 1434-503.

3.&n= bsp;       Ramachandra= n S, Croft P, Neary RH. A prospective study in primary care patients without vascular disease comparing levels of coronary risk factors in those recomme= nded for lipid lowering drugs based on either absolute risk or absolute riks reduction. Prev Cardiol 2003; 6: 17-21.

4.&n= bsp;       Neaton = JD, Blackbu= rn H, Jacobs = D, Kuller = L, Lee DJ<= /span>, Sherwin= R, et al. Serum cholesterol level and mortality findings for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Arch Intern Med 1992; 152: 1490-500.

5.&n= bsp;       Smith G= D, Shipley= MJ, Marmot = MG, Rose G<= /span>. Plasma cholesterol concentration and mortality. The Whitehall Study. JAMA 1992; 267: 70-6.

6.&n= bsp;       Austin = MA, King MC= , Vraniza= n KM, Krauss = RM. Atherogenic lipoprotein phenotype= . A proposed genetic marker for coronary heart disease risk. Circulation 1990; 82: 495-506.

7.&n= bsp;       Mykkane= n L, Kuusist= o J, Haffner= SM, Laakso = M, Austin = MA. LDL size and risk of coronary hea= rt disease in elderly men and women. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: 2742-8.

8.&n= bsp;       Shepher= d J, Cobbe S= M, Ford I<= /span>, Isles C= G, Lorimer= AR, MacFarl= ane PW, McKillo= p JH, Packard= CJ. Prevention of coronary heart dise= ase with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995; 333: 1301-7.

9.&n= bsp;       Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention of acute coronary events wi= th lovastatin in men and women with average cholesterol levels: Results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study J= AMA 1998; 279:1615-22.

10.&= nbsp;    The Scandin= avian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering = in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1383–9.

11.&= nbsp;    Lewis S= J, Moye LA= , Sacks F= M, Johnsto= ne DE, Timmis = G, Mitchel= l J, et al. Effect of pravastatin on cardiovascular events in older patients with myocardial infarction and cholesterol levels in the average range. Results of the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) trial. Ann Intern Med 1998; 129: 681-9.=

12.&= nbsp;    The Long-Te= rm Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients = with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. New Engl J Med 1998; 339:1349–57.

13.&= nbsp;    Heart P= rotection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: 7-22.

14.&= nbsp;    Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe = SM, et al; PROSPER study group. PROspective Study of Pravastatin Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360: 1623-30.

15.&= nbsp;    Sever P= S, Dahlof = B, Poulter= NR, Wedel H= , Beevers= G, Caulfie= ld M, et al.; ASCOT investigators. Prevent= ion of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who h= ave average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 1149-58.<= o:p>

16.&= nbsp;    Cannon = CP, Braunwa= ld E, McCabe = CH, Rader D= J, Rouleau= JL, Belder = R, et al.; Pravast= atin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes.= N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15):1495-504.

17.&= nbsp;    LaRosa JC, = Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, et al. Intensive lipid lower= ing with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 20= 05; 352: 1425-35.

18.&= nbsp;    The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in moderately hypercholesteremic, hypertensive patients randomized= to pravastatin vs. usual care. JAMA 2002;288:2998–3007.

19.&= nbsp;    Grundy = SM, Cleeman= JI, Merz CN= , Brewer = HB Jr, Clark L= T, Hunning= hake DB, et al.; National Heart, Lung, and Blood Institute; America= n College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Imp= lications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Ad= ult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004; 110: 227-39.<= /o:p>

20.&= nbsp;    McKenney JM. Pharmacologic options for aggressive low-density lipoprotein cholesterol lowering: benefits versus risks. Am J Cardiol 2005; 96: 60E-6E.<= /span>

Zdravljenje hiperlipi= demije

Mišo Šabovič[9]

Uvod

Hiperlipidemi= ja je pomembno bolezensko stanje, ki je v tesni povezavi z razvojem ateroskleroze= in njenih zapletov. Kljub nakopičenemu vedenju o pomenu hiperlipidemije in njenem zdravljenju v zadnjih desetletjih dokončnih odgovorov na š= tevilna vprašanja še nimamo. Učinkovito prenašanje trenutnega znanja o hiperlipidemiji v vsakodnevno klinično prakso je izrednega pomena.

Hiperlipidemija in tveganje za r= azvoj ateroskleroze ter njenih zapletov

Hiperlipidemija je ze= lo pogosto bolezensko stanje. Pomembno vpliva na razvoj vseh pojavnih oblik ateroskleroze in njenih zapletov oz. z aterosklerozo povzročenih srčnožilnih bolezni in njihovih zapletov: koronarne bolezni, možganskožilne bolezni in periferne arterijske bolezni. Osnovno vedenje o hiperlipidemiji je dejstvo, da sta vsebnost celokupnega holestero= la in LDL holesterola pomembna dejavnika tveganja za razvoj srčnožil= nih bolezni. Pomembno je vedeti, da:

−      =    z veča= njem koncentracije holesterola narašča tveganje za umrljivost in obolevnost zaradi srčnožilnih bolezni (najpogosteje koronarne bolezni),

−      =    se ob priso= tnosti drugih dejavnikov tveganja (arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen, kajenje...) tveganje še dodatno poveča,

−      =    je ob ž= ;e prisotni aterosklerozi tveganje še izrazitejše.

Na razvoj ate= roskleroze vpliva predvsem LDL holesterol. Oksidirana oblika LDL holesterola vstopa v arterijsko steno, povzroči njeno okvaro in pospešuje razvoj aterosklerotičnega procesa. Znani in nekateri še neznani dejavnik= i, ki povečujejo oksidativni stres v žilni steni oz. zvišajo ni= vo prostih radikalov, povzročijo oksidacijo LDL holesterola. Vsi klasični dejavniki tveganja (arterijska hipertenzija, sladkorna boleze= n, kajenje, debelost, fizična neaktivnost) povečajo oksidativni stre= s, hkrati pa neposredno okvarjajo endotelij. Posledica je povečana oksida= cija LDL holesterola in lažje prehajanje le-tega skozi endotelij. LDL holesterol sestavljajo lipoproteinski delci različne velikosti. Najbolj aterogeni so majhni, gosti LDL delci, ki najlažje prehajajo v arterijs= ko steno. Skozi okvarjen endotelij prehajajo tudi vnetne celice, predvsem monociti, ki se v žilni steni spremenijo v makrofage. V arterijski ste= ni se tako razvije vnetje, ki je osnovno bolezensko dogajanje pri ateroskleroz= i. Oksidirani LDL holesterol močno pospešuje vnetje v arterijski ste= ni.

Vsebnost holesterola = pri posamezniku z manj (drugih) dejavnikov tveganja je razumljivo manj aterogena kot pri posamezniku s številnimi dejavniki tveganja, z večjo sposobnostjo oksidiranja LDL holesterola in s prisotnim vnetjem v žilni steni. Poleg celokupnega holesterola in LDL holesterola so pri razvoju ateroskleroze pomembni tudi HDL holesterol in trigliceridi, vendar so sledn= ji najverjetneje manj pomembni kot celokupni in LDL holesterol. Tudi lipoprote= ini s trigliceridi, ki imajo zelo majhno ali srednjo gostoto (VLDL in LDL), vstopajo v žilno steno in so zaradi tega aterogeni. HDL holesterol del= uje antiaterogeno, saj poveča povratni transport holesterola iz žilne stene v jetra.

Klinične raziskave

Hiperlipidemija je en= o izmed najbolj proučevanih bolezenskih stanj. V klinične raziskave hiperlipidemije je bilo vključenih veliko število preiskovancev. Najpomembnejše ugotovitve teh raziskav bi lahko povzeli (1-11):

−      =    zdravljenje hiperlipidemije učinkovito zmanjša pojavnost koronarnih dogodkov = tako v primarni kot v sekundarni preventivi;

−      =    zdravljenje hiperlipidemije poleg zmanjšanja koronarnih dogodkov učinkovito zmanjša tudi pojavnost možganskih kapi in periferne arterijske okluzivne bolezni;

−      =    zdravljenje= je učinkovito tudi pri bolnikih, ki imajo blago zvišane ali »normalne« vrednosti holesterola;

−      =    »agre= sivno« zdravljenje z višjimi odmerki statinov je učinkovitejše od »običajnega« zdravljenja.

Optimalne vrednosti holesterola<= /h1>
Katere vredno= sti holesterola (celokupni holesterol, LDL holesterol in HDL holesterol, trigliceridi) so takšne, da ne povečajo tveganja za razvoj ateroskleroze in njenih zapletov, je vprašanje, na katerega še ni= mamo dokončnega odgovora. »Nenevarna« ali »fiziološk= a« vrednost holesterola še ni popolnoma jasno definirana. Te vrednosti se najverjetneje gibljejo v območju 2-3 mmol/l celokupnega holesterola, m= orda so celo manjše. Znano je, da ima večina ljudi višje vrednosti holesterola. Vrednosti holesterola pri ljudeh, ki so živeli v daljni a= li zelo daljni preteklosti, nam niso znane.

Z visokimi vrednostmi holesterola tveganje linearno ali logaritemsko narašča, pri nizkih vrednostih pa tveganje narašča le v majhni meri. Naklon krivulje,= ki odraža razmerje med tveganjem za razvoj srčnožilnih bolezni = in vsebnostjo holesterola, je ob različnih vsebnostih holesterola različen. Natančna meja med visokimi in nizkimi vrednostmi holesterola še ni dokončno določena. Številne velike raziskave so omogočile, da za celotno populacijo (težje za posameznega bolnika) lahko približno predvidimo vrednosti holesterola,= pri katerih je tveganje (relativno) majhno. Katere vrednosti holesterola so popolnoma neaterogene, še ni znano. Trenutno velja, da so pri bolnikih brez manifestne ateroskleroze, želene vrednosti sledeče: celokupni holesterol ≤5 mmol/l in LDL holesterol ≤3 mmol/l, pri bolnikih z že prisotno aterosklerotično boleznijo ali sladkorno boleznijo (in pri bolnikih brez manifestne ateroskleroze in z ≥ 20% tveganjem po framinghamski tabeli) pa: celokupni holesterol ≤4.5 mmol/l in LDL hol= esterol ≤2.5 mmol/l. Pri vseh osebah so zaželene vrednosti HDL holestero= la za moške ≥ 1.2 mmol/l in ženske ≥1.0 mmol/l ter vsebn= ost trigliceridov ≤ 2.0 oz 1.7 mmol/l (glede na zadnja slovenska oz. evro= pska priporočila).

Pri določanju želenih vrednosti lipidov moramo upoštevati tudi druge dejavnike. Predvsem je pomembno, ali bolnik potrebuje primarno preventivo ali sekundar= no preventivo z aterosklerozo povzročenih srčnožilnih bolezni (koronarna bolezen, možgansko-žilna bolezen, periferna arterijska žilna bolezen). Primarna preventiva obravnava bolnika brez srčnožilnih bolezni, sekundarna preventiva pa bolnike, ki že imajo omenjene bolezni. Tudi v primarni preventivi se srečujemo z boln= iki, pri katerih obstaja večje tveganje za razvoj srčnožilnih bolezni: to so bolniki s prisotnimi drugimi dejavniki tveganja (in posledičnim visokim tveganjem za srčnožilno obolevnost in umrljivost), bolniki s sladkorno boleznijo tipa II ali sladkorno boleznijo = tipa I in mikroalbuminurijo, osebe, pri katerih najbližjih sorodnikih se je ateroskleroza pojavila prej kot običajno (srčni infarkt pri moških pred 55 letom in pri ženskah pred 65 letom) ter bolniki z izrazitimi posameznimi dejavniki tveganja (celokupni holesterol ≥8.0 mmol/l, LDL holesterol ≥6 mmol/l, arterijski tlak ≥ 180/110 mmH= g). Vsi bolniki z že izraženo aterosklerozo (koronarno, karotidno ali periferno) imajo visoko tveganje za srčnožilne zaplete in potrebu= jejo sekundarno obravnavo.

Koronarno ali srčnožilno ogroženost ocenjujemo bodisi z lestvico evropske delovne skupine, ki temelji na framinghamskem modelu spremljanja srčnožilnih dogodkov ali po lestvici SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation), ki temelji na evropskih podatkih o srčnožilni umrljivosti (12, 13). Velika ogroženost je dogovorno določena kot vsaj 20-odstotno 10-letno tveganje za srčnožilni dogodek, predvsem srčni infarkt (framinghamski model) ali vsaj 5-odstotno 10-letno tvega= nje za srčnožilno smrt (SCORE).

Framinghamski model t= emelji na natančnem prospektivnem sledenju 5.000 Američanov, SCORE model= pa na manj natančnem presečnem opazovanju več kot 200.000 Evropejcev. Oba modela imata svoje prednosti in pomanjkljivosti. V Sloveniji trenutno še uporabljamo framinghamski model.

Smernice za zdravljenje

V zadnjih desetletjih= se je način dela zdravnikov močno spremenil. Izoblikoval se je nov način dela, ki so mu osnovno vodilo smernice ali priporočila za obravnavanje bolnikov z različnimi boleznimi. Plod številnih kliničnih raziskav je bilo ogromno število podatkov, ki so omogočili nastanek in razvoj smernic ter priporočil za zdravljenj= e. Le klinične raziskave lahko pridobijo objektivne podatke, ki se neredko razlikujejo od pričakovanj, temelječih na (občasno napačnih) patofizioloških predvidevanjih ali rezultatih manjš= ;ih raziskav. Poseben pomen pripisujemo velikim, multicentričnim raziskava= m. Podatki iz kliničnih raziskav se ustrezno analizirajo in tolmačij= o, nastali objektivni podatki pa so predstavljeni v obliki smernic oz. priporočil za zdravljenje. Namen smernic je tako izboljšati kakor tudi olajšati delo zdravnikom. Uveljavilo se je pravilo o individualni obravnavi bolnikov v skladu s smernicami. Smernice najprej pripravijo in objavijo ugledna mednarodna združenja, le-tem nato sledijo »nacionalne« smernice.

Zdravljenje hiperlipidemij

Število oseb s h= iperlipidemijo je izjemno veliko, učinki nefarmakoloških ukrepov (ki so vsekakor izjemno pomembni) za znižanje vrednosti holesterola pa so pogosto neučinkoviti. Tako smo soočeni z izjemno velikim številom kandidatov za farmakološko zdravljenje. Stroški farmakološke= ga zdravljenja hiperlipidemije so temu primerno visoki, zato je tehtanje med koristjo in ceno zdravljenja nujno potrebno. Pri stroških je potrebno upoštevati, da gre za dolgotrajno, pogosto doživljenjsko zdravlje= nje. Razumljivo je, da se nacionalne smernice in »nacionalna praksa« nemalokrat razlikujeta od priporočil mednarodnih združenj. Pri zdravljenju hiperlipidemij je potrebno tudi ločeno ovrednotiti uč= inke znižanja vsebnosti lipidov in pleotropne učinke zdravil, predvsem statinov. Zdravimo v skladu z zad= njimi smernicami (3. izdaja Priporočil evropskih združenj o preprečevanju srčnožilnih bolezni v klinični praksi in Slovenske smernice za rehabilitacijo in sekundarno preventivo po srčnem infarktu, ki jo je izdala Delovna skupina za smernice pri Ministrstvu za zdravstvo) (12, 13). Za zdravnika klinika so najpomembnejša jas= na in kratka navodila.

Primarna preventiva

Zaželene vrednos= ti v primarni preventivi so: celokupni holesterol ≤5mmol/l, LDL holesterol ≤3 mmol/l. Običajen postopek je sledeč. Najprej določi= mo celokupni holesterol in tveganje za razvoj srčnožilnih zapletov. Ukrepamo ob vrednostih celokupnega holesterola, ki so večje od 5 mmol/= l. Če tveganje ob teh vrednostih ni visoko, priporočamo nefarmakološke ukrepe (dieta, zmanjšanje zvečane telesne teže, fizična aktivnost) in spremljamo v najmanj v 5-letnih intervalih. Če je tveganje visoko (≥20% tveganje za srčnožilni dogodek v 10 letih glede na framinghamsko lestico), za= tri mesece priporočamo ne-farmakološke ukrepe in nato ponovimo določitev lipidov. Če je vrednost celokupnega holesterola kljub nefarmakološkim ukrepom ≥5 mmol/l in LDL holesterola ≥3 mmol/l, uvedemo farmakološko zdravljenje. Če nam uspe z nefarmakološkimi ukrepi znižati vrednosti celokupnega holesterola ≤5 mmol/l in LDL holesterol ≤3 mmol/l, farmakološko zdravljenje ni potrebno. Izjema ostajajo redki bolniki, ko kljub zniža= nju lipidov (ob nefarmakoloških ukrepih) pod omenjene tarčne vrednost= i in zdravljenju oz. odpravljanju drugih dejavnikov tveganja ostaja visoko tvega= nje glede na framinghamsko lestvico. Takrat uvedemo farmakološko zdravljen= je z namenom doseči vrednosti celokupnega holesterola ≤4.5 mmol/l in = LDL holesterola ≤2.5 mmol/l. Zdravljenje primarne hiperlipidemije je prikazano na sliki 1.

Slika 1. Ukrepanje in zdravljenje pri primarni preventivi.

Sekundarna preventiva

Za sekundarno prevent= ivo so bile leta 2004 objavljene slovenske nacionalne smernice (13). Zaželene vrednosti v sekundarni preventivi so: celokupni holesterol ≤4.5mmol/l= in LDL holesterol ≤2.5 mmol/l. Enake tarčne vrednosti veljajo tudi = za bolnike s sladkorno boleznijo tipa II ali sladkorno boleznijo tipa I z mikroalbuminurijo. V sklopu sekundarne preventive je doseganje tarčnih vrednosti izrednega pomena, zato so potrebni vsi ukrepi (višji odmerki statinov, kombinirano zdravljenje..), da dosežemo tarčne vrednost= i. Zdravljenje sekundarne hiperlipidemije je prikazano na sliki 2.<= /span>

Slika 2. Ukrepanje in zdravljenje pri sekundarni preventivi.

Literatura

Shepherd J, Cobbe SM, = Ford I, et= al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group= . N Engl= J Med 1995; 333: 1301-7.

Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al. Prim= ary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women w= ith average cholesterol levels: Results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study JAMA 1998; 279:1615-22.=

The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4= S). Lancet 1994;344:1383–= ;9.

Lewis SJ, = Moye LA, Sacks FM, = et al. Effect of pravastatin on cardiovascular events in older patients with myocardial infarction and cholesterol levels in the average range. Res= ults of the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) trial. Ann In= tern Med 1998; 129: 681-9.

The Long-Term Intervention with Pravastatin= in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular ev= ents and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and= a broad range of initial cholesterol levels. New Engl J Med 1998; 339:1349–57.<= /o:p>

Heart Protecti= on Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals:= a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: 7= -22.

Shepherd J= , Blauw GJ, = Murphy MB,= et al, PROSPER study = group. PROspective Study of Pravastatin Pravastatin in elderly individual= s at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet= 2002; 360: 1623-30.

Sever PS, = Dahlof B, = Poulter NR= , et al. ASCOT investig= ators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hyperten= sive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. <= /span>Lancet= 2003; 361: 1149-58.

Cannon CP,= Braunwald E, McCabe CH,= et al. Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardi= al Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lower= ing with statins after acute coronary syndromes. N Engl= J Med. 2004 Apr 8;350(15):1495-504.

LaRosa JC, G= rundy SM, Waters DD, et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005; 352: 1425-35= .

The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in moderately hypercholesteremic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs. usual care. JAMA 2002;288:2998–3007.

Third = joint task force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European guidelines in cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2= 003; 10 Suppl 1: S1-78.

Delovna skupina za smernice. Rehabilitacija in sekundarna preventiva pri bolni= kih po srčnem infarktu. Sektor za razvoj upravljanja zdravstvenega varstva, Ministrstvo za zdravje, Ljubljana 2004.

Hormonsko nadomestno zdravljenje

Menopavzne motnje in = hormonsko nadomestno zdravljenje v splošni ambulanti

Nena Kopčavar-Guček[10]<= /span>

Uvod

Prebivalstvo po vsem = svetu se stara, zato danes ženske preživijo kar tretjino svojega življenja v obdobju po menopavzi (1), zato ni vseeno, kakšna kako= vost življenja jih čaka v tem času. Ženske menopavzo doživljajo kot pomemben mejnik; predvsem se začenjajo zavedati procesa staranja, ki je povezan s tem obdobjem (2). Zdi se, da je želj= a in pripravljenost žensk, da bi omilile prihajajoče in nastale spreme= mbe, velika in konkretna (2). V prepoznavanje, zdravljenje in spremljanje tega obdobja je neogibno vključen tudi osebni izbrani zdravnik. Glede na današnje možnosti so izbire poti reševanja težav v tem = obdobju zares velike. Cilji (peri) menopavzalne medicine so zato omiliti težav= e ob menopavzi ter preprečiti bolezni srčnožilnega sistema, centralnega živčevja in kosti, ob tem pa ne škoditi drugim organom (predvsem maternici in dojkam) (3). Poleg farmakološkega zdravljenja so vredni tehtnega premisleka tudi nefarmakološki ukrepi. =

Fiziološke spremembe

1. Fiziološke spremembe v menopavzi so naslednje (4):

Vaginalni epitelij postane atrofičen &= #8211; tanek in suh. Vaginalna pH se zveča in bris materničnega vra= tu pokaže parabazalne celice in limfocite.

Spremembe uretralne sluznice povzročijo dizurijo in polakisurijo.

Nekatere ženske imajo lahko urgentoinkontinenco zaradi atrofije epitelija trigonuma.

Koža izgubi elastičnost; gubanje kože se pojavi zaradi zmanjšanja vsebnosti kalogena.

Velikost dojk se zmanjša in njihova ob= lika se spremeni.

Z zmanjšanjem estrogena hitreje napred= uje osteoporoza, povezana s starostjo. Prevalenca ishemičnih kardiovaskularnih bolezni se prav tako poveča po menopavzi in pri ženskah v plodnih letih, ki so imele ovariektomijo.

Simptomi in prepoznavanje

Menopavza je dolo= 9;eno obdobje v življenju – in ne bolezen. Prepoznavamo jo večino= ma za nazaj, saj samo po prenehanju menstruacije lahko z gotovostjo vemo, kdaj= je nastopila menopavza. V sodobni družbi, kjer vlada obsedenost s kultom mladosti in popolnosti, je menopavza nezaželena in nedobrodošla. Nekoč so na menopavzo gledali kot na endokrinopatijo, danes pa prevlad= uje mnenje, da je menopavza normalna tranzicija v življenju vsake žen= ske (5).

Zaradi manjše družbene spremenljivosti menopavze in predvsem zato, ker ni patognomoničnega znaka zanjo, si posamezne (pre) menopavzalne zanke pogosto razlagamo na druge načine in spregledamo osnovni, skupni vzrok. Simptomi najpogosteje trajajo 2 do 5 let, lahko pa tudi 10 – 20 let (= 4).

Simptomi, o katerih bolnice pri zdravniku družinske medicine najpogosteje poročajo

Simptomi, o kate= rih bolnice pri zdravniku družinske medicine najpogosteje poročajo so= :

Vročinski oblivi in nočno potenje=

-&nb= sp;         so najpogostejše težave v tem obdobju, včasih je z njima poveza= na tudi palpitacija.

-&nb= sp;         Dnevno pote= nje je bolj stigmatizirajoče in vidno, zato pa nočno potenje povzroč= ;a motnje spanja in s tem bistveno vpliva na razpoloženje.

Motnje spanja

-&nb= sp;         Večino= ma so povzročene s čezmernim potenjem, lahko pa so tudi samostojne.

Psihološki simptomi =

-&nb= sp;         Utrujenost, razdražljivost, izrazito spremenljivo razpoloženje (nestabilna čustvena lega). Treba je razlikovati med depresijo in klimakterič= no melanholijo. Slednjo lahko uravnovesijo že estrogeni (6). Sami sicer za zdravljenje depresije pri postmenopavzalnih ženskah ne zadošč= ;ajo (7), zato nekateri strokovnjaki predpisujejo kombinacijo inhibitorjev privz= ema serotvorine in estrogenov, še posebej pri starejših bolnicah (8).=

-&nb= sp;         Korelacija simptomov s pomanjkanjem estrogenov ni bila ugotovljena (4).

Spremembe pri spolnosti

-&nb= sp;         Lahko se po= javi izguba spolnega interesa.

-&nb= sp;         Boleči= na pri spolnem odnosu se lahko pojavi zaradi stanjšanja vaginalne sluznice.

Ginekološki simptomi

-&nb= sp;         Pri predmen= opavzi so krvavitve lahko obilne ali pičle in neredne.

-&nb= sp;         Pri postmen= opavzi so simptomi večinoma povezani s stanjšanjem vaginalne sluznice in oslabelostjo tkiv medeničnega dna.

Urogenitalni simptomi

-&nb= sp;         Ureteralni sindrom vključuje polakisurijo in dizurijo brez okužbe.

-&nb= sp;         Lahko se po= javijo ponavljajoče okužbe sečil.

-&nb= sp;         Trigonitis = lahko povzroči urgentno inkontinenco.

Skeletni simptomi

-&nb= sp;         Boleči= ne in občutljivost v sklepih ter bolečine v mišicah.

-&nb= sp;         Pri diferen= cialni diagnozi je treba upoštevati revmatoidni artitis (4).

Nespečnost

Klinični pregled pri zdravn= iku družinske medicine

Ker menopavza nima patognomoničnih znakov, pri pregledu pravzaprav izključujemo druge bolezni. Pozornost velja posvetiti naslednjim kliničnim znakom:

-&nb= sp;         pri palpaci= ji povečana ščitnica,

-&nb= sp;         znaki hipo-= ali hipertiroidizma,

-&nb= sp;         zvišana telesna teža,

-&nb= sp;         zvišan= krvni tlak

Laboratorijske preiskave

-&nb= sp;         B-Choriogon= adotiopin v urinu (in serumu) je potreben za izključitev nosečnosti pri vsa= ki amenoreji v perimenopavzi.

-

Petek<= /b>
8:00		Prihod in registracija
8:30		Otvoritev
8:35		Gledališče Kolenc?=
	1. sklop	Smernice za zdravljenje bolečine (moderat= or Aleksander Stepanović)
9:00	Nevenka Krčevski-Škvarč	Kronična bolečina – bolezen
9:20	Aleksander Stepanov= ić	Kaj lahko prispeva k lajšanju bolečin zdravnik družinske medic= ine?
9:50	Slavica Lahajnar	Napake pri predpisovanju opioidov za karcinomsko bolečino=
10:10		Tramadol in paracetamol &= #8211; smiselna kombinacija dveh analgetikov
10:20		Razprava
10:30		Odmor
	2. sklop	Kar vas je že dolgo zanimalo o zdravljenju hiperlipidemij (moderatorica Vlasta Vodopivec-Jamšek)
11:00	Vlasta Vodopivec-Jamšek	Pristop k bolniku s hiperlipidemijo
11:20	Aleš Blinc	Zdravljenje hiperlipidemije pri visoko ogroženih bolnikih.
11:40	Mišo Šabo= vič	Smernice zdravljenja hiperlipidemije<= /o:p>
12:10	Polona Pintar	Zakaj izbrati atorvastatin za zdravljenje hiperlipidemije?
12:20		Razprava
13:00		Odmor s prigrizkom
	3. sklop	Hormonsko nadomestno zdravljenje (moderatorica= Nena Kopčavar-Guček)
14:00	Branka Žegura=	Klimakterij in hormonsko nadomestno zdravljenj= e
14:20	Nena Kopčavar-Guček	Menopavzne motnje in hormonsko nadomestno zdravljenje v splošni ambulanti
14:35	Branka Žegura	WHI in morebitni po= misleki
14:55	Tanja Petkovič=	Stališča slovenskih žensk do hormonskega nadomestnega zdravljenja<= /span>
15:10	Barbara Tomše<= o:p>	Novo Nordisk – zdravila za hormonsko nadomestno zdravljenje
15:20		Razprava
15:30<= /b>		Odmor

	4. sklop<= /p>	Kakovostno voden= je hipertenzije (moderatorica Darinka Klančar) <= o:p>
16:00	Darinka Klančar	Vodenje registra hipertonikov
16:20	Jurij Dobovišek<= /p>	Vloga blokatorjev a= lfa v zdravljenju hipertenzije
16:40	Štefan Tisel	Vloga blokatorjev a= lfa v zdravljenju benigne hiperplazije prostate
17:00	Metka Tajnik	Bolniku prijaznej&#= 353;a zdravila Kamiren XL za zdravljenje hipertenzije in benigne hiperplazije prostate
17:10		Razprava
17:30	<= /span>	Odmor
18:00<= /b>	ZZDM, SZD, MZ, Parlamentarni odbor za zdravstv= o, ZZS, ZZZS, javnost, mediji	Forum – Mladi zdravniki – okrogla = miza v organizaciji Sekcije mladih zdravnikov Združenja zdravnikov družinske medicine
19:00		Sklepi okrogle mize
20:00<= /b>		Svečana ve= 9;erja
21:00<= /b>		Ples v diskoteki ho= tela Kompas
Sobota=
	5. sklop	P= odporno zdravljenje rakavih bolnikov (moderatorica Davorina Petek)
9:00	Davorina Petek	Vloga zdravnika družinske medicine pri podpornem zdravljenju rakavega bolnika
9:20	Bojana Pajk	Podporno zdravljenje onkološkega bolnika
9:40	Maja Slapšak	Zdravljenje anemije pri raku
10:00	Irena Matko, Maja Slapšak	Roche v podpornem zdravljenju bolnikov z rakom
10:10		Razprava
10:30		Odmor
	6. sklop	Erektilne motnje (moderatorica Suzana Žid= anik)
11:00	Suzana Židanik	Kako pristopiti k b= olniku z motnjami erekcije?
11:20	Slavko Ziherl<= o:p>	Kako moški doživljajo erektilno disfunkcijo?
11:35	Aleš Žemva	Erektilna disfunkcija in kardiovaskularna bolezenska stanja
11:50	Ciril Oblak	Kakšno terapijo želijo bolniki z ED-jem?
12:05	Sebastijan Jericjo	Tadalafil, korak naprej pri zdravljenju erektilne disfunkcije
12:10		Razprava
12:30		Zaključek 2= . dne

Jakost bolečine (VAS)	Število depresivnih bolnikov	Delež (= %)
0	11	15,9
1	0	0,0
2	1	1,4
3	2	2,9
4	2	2,9
5	7	10,1
6	12	17,5
7	8	11,6
8	10	14,5
9	8	11,6
10	8	11,6

Terapevtska opre= delitev	Lipo-proteini	Lipo-proteinski = vzorec po Friedrik-sonu	Primarne hiperlipidemije<= o:p>
hiperholesterolemij= a	LDL	II	− &nbs= p; druž= inska heterozigotna hiperholesterolemija − &nbs= p; druž= inska homozigotna hiperholesterolemija − &nbs= p; poligenska hiperholesterolemija − &nbs= p; druž= inska kombinirana hiperlipidemija
kombinirana hiperlipidemija	LDL in VLDL IDL	II b, IV= III	− &nbs= p; druž= inska kombinirana hiperlipidemija − &nbs= p; druž= inska disbetalipoproteinemija
hipertrigliceridemi= ja	VLDL VLDL in hilomikroni= hilomikroni	IV V= I=	− &nbs= p; druž= inska kombinirana hiperlipidemija − &nbs= p; druž= inska endogena hipertrigliceridemija − &nbs= p; druž= inska mešana hipertrigliceridemija − &nbs= p; druž= inska hilomikronemija
znižan holeste= rol HDL			− &nbs= p; druž= inska hipoalfalipoproteinemija − &nbs= p; aterogena dislipidemija

Dislipidemija	Življenjski slog	Bolezni in presnovne motnje	Zdravila
hiperholest= erolemija	− = hrana, bogata z nasičenimi maščobami	− = hipotiroza − = nefrotični sindrom − = holestaza − = biliarna ciroza − = anoreksija nervoza − = disglobulinemija − = Cushingov sindrom − = akutna inermitentna porfirija	− = oralni kontraceptivi − = ciklosporin − = tiazidi − = proteazni zaviralci
hipertrigli= ceridemija	− = hrana, bogata z ogljikovimi hidrati − = pretirano uživanje alkohola	− = debelost − = nosečnost − = sladkorna bolezen − = hipotiroza − = kronična ledvična odpoved − = bulimija − = lipodistrofija − = glikogenoze − = hipopituitarizem − = sistemski lupus eritematozus − = monoklonske gamapatije − = Cushingov sindrom	− = blokatorji beta − = tiazidi − = estrogeni − = glukokortikoidi − = izotretinoin − = proteazni zaviralci − = tamoksifen
znižan holesterol HDL=	− = vegetarijanska prehrana − = kajenje − = telesna nedejavnost	− = debelost − = insulinska odpornost − = podhranjenost	− = blokatorji beta − = anabolni steroidi − = testosteron − = progestagen − = izotretinoin