V. Fajdigovi dnevi

GERB, ASTMA, MIGRENA, HIPERLIPIDEMIJA, ALERGIJA

Zbornik predavanj,

KRANJSKA GORA, 28. – 29. 11. 2003

V. Fajdigovi dnevi

GERB, ASTMA, MIGRENA, HIPERLIPIDEMIJA, ALERGIJA

Zbornik predavanj,

KRANJSKA GORA, 28. – 29. 11. 2003

Urednik: Janko Kersnik

Generalni pokrovitelj

Zbirka PiP

Združenje zdravnikov družinske medicine SZD

Ljubljana, 2003

Zbirka PiP

V. Fajdigovi dnevi

GERB, ASTMA, MIGRENA, HIPERLIPIDEMIJA, ALERGIJA

Zbornik predavanj,

KRANJSKA GORA, 28. – 29. 11. 2003

Urednik: Janko Kersnik

Tehnično urejanje, risanje slik, fotografija na prvi strani in oblikovanje: Janko Kersnik

Založilo: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD

Projekt Zbornik: V. Fajdigovi dnevi: GERB, astma, migrena, hiperlipidemija, alergija je na podlagi javnega razpisa (Ur. l. RS, št. 49-51/2003) finančno podprl Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije.

Tisk: Tiskarna in knjigoveznica Radovljica

Naklada: 800 izvodov

Copyright Ó Združenje zdravnikov družinske medicine - SZD 2003

CIP - Kataložni zapis o publikaciji

Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

61:316.356.2(063)(082)

616-052(063)(082)

FAJDIGOVI dnevi (5 ; 2003 ; Kranjska Gora)

GERB, astma, migrena, hiperlipidemija, alergija : zbornik predavanj / IV. Fajdigovi dnevi, Kranjska Gora, 28.-29. 11. 2003 ; urednik Janko Kersnik. -Ljubljana : Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2003

ISBN 961-91029-7-5

1. Gl. stv. Nasl. 2. Kersnik, Janko, 1960-

126782720

KAZALO

Janko Kersnik	Družinska medicina s pogledom v prihodnost	1
Tone Košir	Razvoj družinske medicine v Sloveniji	3

Astma

Katarina Planinec	Bolnik z astmo v družinski medicini	6
Rade Ilijaž	Sodelovanje bolnika pri zdravljenju	11
Mitja Košnik	Vodenje astme pri osebnem zdravniku: Najprej je treba postaviti diagnozo	15
Željko Perdija	Diagnostika astme	17

Gastroezofagealna refluksna bolezen

Danica Rotar-Pavlič	Obravnava bolnika z gastroezofagealno refluksno boleznijo v ambulanti družinske medicine	19
Matjaž Koželj	Indikacije za preiskave pri bolniku z dispepsijo	24
Matjaž Koželj	Zdravljenje GERB-a	27
Marko Bitenc	Operativno zdravljenje GERB	29

Alergija

Nena Kopčavar-Guček	Kontaktni dermatitis in urtikarija v družinski medicini	33
Aleksandar Godič	Diferencialna diagnoza ekcemov	41
Metoda Košiček	Zdravljenje alergijskih bolezni kože in diferencialno diagnostično pomembnih dermatoz	43
Tjaša Kordiš-Apih	Zdravljenje atopijskega dermatitisa in kronične urtikarije z antihistaminikom cetirizinom (Letizen^Ò)	46
Janko Kersnik	Fototoksični dermatitis	57

Migrena

Mihaela Strgar-Hladnik, Simona Repar-Bornšek	Načela obravnave bolnika z migrenskim glavobolom v družinski medicini	61
Tomaž Pogačnik, Marjan Zaletel, Bojana Žvan	Klasifikacija glavobolov in klinična slika migrene	67
Marjan Zaletel, Bojana Žvan, Tomaž Pogačnik	Patofizilogija migrene	73
Bojana Žvan, Marjan Zaletel, Tomaž Pogačnik	Zdravljenje migrene	78

Primarna preventiva

Mateja Bulc	Primarna preventiva srčno-žilnih bolezni	85
Damir Lolić	Vpliv socialnih dejavnikov na stališča romov do kajenja	90
Andrea Backovič-Juričan	Telesna dejavnost v primarni preventivi srčno-žilnih bolezni	96
Bernd Wagner	The atorvastatin landmark program	100
Bernd Wagner	Predstavitev ALP programa raziskav o atrovastatitnu	101
Ksenija Tušek-Bunc	Etične dileme pri primarni preventivi bolezni srca in ožilja	102
Marjana Grm, Marta Ropret, Nuša Potočnik-Virnik, Janko Kersnik	Debelost	105
Jana Govc-Eržen	Zdravo hujšanje in zmanjševanje tveganja za nastanek srčno žilnih bolezni	121

ABECEDNI SEZNAM AVTORJEV

1. Andrea Backović-Juričan, dipl. del. ter., viš. fiziot. Zdravstveni dom Ljubljana Šiška, Derčeva 5, 1000 Ljubljana.

2. Asist. mag. Marko Bitenc, dr. med., Klinični oddelek za torakalno kirurgijo, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana.

3. Prim. asist. Mateja Bulc, dr. med., Zdravstveni dom Ljubljana Šiška, Derčeva 5, 1000 Ljubljana.

4. Asist. mag. Aleksandar Godić, dr. med., Dermatovenerološka klinika, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana.

5. Jana Govc-Eržen, dr.med., Zdravstvena postaja Vojnik, Zdravstveni dom Celje, Keršova 1, Vojnik.

6. Marjana Grm, dr. med., Zdravstveni dom Radovljica, Kopališka cesta 7, 4240 Radovljica.

7. Rade Iljaž, dr. med., Zdravstveni dom Brežice, Černelčeva cesta 8, 8250 Brežice.

8. Doc. dr. Janko Kersnik, dr. med., Zdravstvena postaja Kranjska Gora, Zdravstveni dom Jesenice, Koroška 2, 4280 Kranjska Gora.

9. Asist. Nena Kopčavar-Guček, dr.med., Zdravstveni zavod Zdravje, Smoletova 8, 1000 Ljubljana.

10. Tjaša Kordiš-Apih, mag. farm., Krka, Dunajska 56, 1000 Ljubljana.

11. Asist. Metoda Košiček, dr. med., Dermatološa ambulanta, ZD Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj.

12. Prim. mag. Tone Košir, dr. med., Partizanska 43, 4230 Škofja Loka.

13. Doc. dr. Mitja Košnik, de. med., Bolnišnica Golnik, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo, 4204 Golnik.

14. Asist. mag. Matjaž Koželj, dr. med., Gastroenterološka klinika, Klinični center Ljubljana, Japljeva 2, 1000 Ljubljana.

15. Damir Lolić, dr. med., Ordinacija splošne medicine Lolić dr. Damir, Roška cesta 18, 1330 Kočevje.

16. Željko Perdija, dr. med., Splošna bolnišnica Maribor, Oddelek za pljučne bolezni, Slivniško Pohorje 7, 2311 Hoče.

17. Simona Repar-Bornšek, dr. med., ZD Ljubljana Vič Rudnik, Postojnska 24, 1000 Ljubljana.

18. Asist. mag. Danica Rotar-Pavlič, dr. med., Splošna ambulanta Vnanje Gorice, Zdravstveni dom Ljubljana Vič-Rudnik, Nova pot 5, 1357 Notranje Gorice.

19. Katarina Planinec, dr. med., Splošna ambulanta Vnanje Gorice, Zdravstveni dom Ljubljana Vič-Rudnik, Nova pot 5, 1357 Notranje Gorice.

20. Prof. dr. Tomaž Pogačnik, dr. med., Klinični oddelek za nevrologijo, SPS Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana.

21. Nuša Potočnik-Virnik, dr. med., Zdravstveni dom Radovljica, Kopališka cesta 7, 4240 Radovljica.

22. Marta Ropret, dr. med., Splošna ambulanta Kropa, Zdravstveni dom Radovljica, Kopališka cesta 7, 4240 Radovljica.

23. Mihaela Strgar-Hladnik, dr. med., ZD Ljubljana Bežigrad, Kržičeva 10, 1000 Ljubljana.

24. Asist. Ksenija Tušek-Bunc, dr. med., ZD Adolfa Drolca Maribor, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor.

25. Bernd Wagner, Ph.D., Director/Team Leader Cardiovascular International Medical Research. Pfizer Global Pharmaceuticals - Worldwide Medical. 79090 Freiburg – Germany.

26. Asist. mag. Marjan Zaletel, dr. med., Klinični oddelek za nevrologijo, SPS Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana.

27. Prim. doc. dr. Bojana Žvan, dr. med., Klinični oddelek za nevrologijo, SPS Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana.

DRUŽINSKA MEDICINA S POGLEDOM V PRIHODNOST

Janko Kersnik[1]

Uvod

Ob predlagani reformi sistema zdravstvenega varstva po pol stoletja družinska medicina zopet pridobiva mesto stroke v prvi bojni liniji zdravstvene službe. Marsikdo v bojazni pred spremembami kliče po »stari pravdi«. Pri tem se ne zaveda, da se je sistem zdravstvenega varstva razvijal desetletja in da je do zastopanosti kliničnih specialistov na primarni ravni prišlo zaradi vse drugih razlogov kot jih danes skušajo nekateri kot argumente za »status quo«. Idealnega modela in rešitev ni. Družinska medicina je ob ustrezni kadrovski, organizacijski in finančni opremljenosti sposobna prevzeti naloge, ki jih predvideva evropska definicija družinske medicine, ki bo v kratkem izšla tudi v slovenskem prevodu, in jih predvideva tudi zdravstvena reforma. Od zdravstvene politike in kolegov pričakujemo strpni dialog in usklajeno delovanje v prid naših bolnikov.

Dandanašnji nikomur več ni potrebno utemeljevati pomena in vloge družinske medicine. Z zadovoljstvom lahko ugotovimo, da stojimo na ramenih drugih. Kakšne preizkušnje so Združenju prinašala prizadevanja za te rezultate je opisal prim. mag. Tone Košir. Odbor za osnovno zdravstvo Zdravniške zbornice Slovenije in FIDES skrbita za stanovska vprašanja zdravnikov družinske medicine, Katedra za družinsko medicino se je uveljavila kot strokovni vrh družinske medicine pri dodiplomskem izobraževanju in raziskovanju. Združenje je s tem izgubilo nekatera polja delovanja, kjer je odigralo svojo zgodovinsko vlogo. Poleg sodelovanja pri izvajanju specializacije iz družinske medicine je posebej pomembno področje stalnega strokovnega izobraževanja.

Stalno strokovno izobraževanje

Kljub široki paleti strokovnih srečanj drugih organizatorjev ponudba strokovnih srečanj v organizaciji Združenja igra pomembno vlogo zaradi raznolikosti, edinstvenosti in pristopa.

Učne delavnice

Že 20. leto zapored organiziramo učne delavnice, ki obravnavajo temeljna vprašanja družinske medicine na edinstven način. Upošteva sodobni koncept učenja iz dela za delo ob izkoriščanju skupinske dinamike študijskega krožka. Na učnih delavnicah ni učitelja, so zgolj učenci. Vodje delavnice in skupin so le moderatorji, ki skrbijo za čim gladkejši potek dela v skupini. Taka oblika dela je seveda nekoliko bolj naporna kot pasivno poslušanje, vendar za večino udeležencev na moč zadovoljujoča. Kljub zahtevnosti organizacije in izvedbe učnih delavnic, se tej obliki dela ne bomo odpovedali. Sodelovanje na učni delavnici je tudi pogoj za pridobitev naziva mentor, predvsem pa je to izvrstna oblika uvajanja mladih kolegov, ki začenjajo z delom v družinski medicini. Iz učnih delavnic je izšlo tudi pomemben mednarodni tečaj učiteljev v družinski medicini, ki že dvanajst let združuje vodilne strokovnjake na področju izobraževanja v naši stroki ob vsakoletnem izzivu. Vsakič namreč izberemo novo, manj poznano, a zelo relevantno temo za našo stroko in na tečaju na Bledu postavimo smernice razvoja tega področja. Na tečaju se kalijo domači in tuji strokovnjaki.

Ostala strokovna srečanja

Pred nami je 30. srečanje delovnih skupin v osnovnem zdravstvu, ki nadaljuje tradicijo prve tovrstne oblike srečevanj zdravnikov in medicinskih sester. Tudi na večini ostalih srečanj Združenja si prizadevamo za izmenjavo izkušenj in spoznanj med sodelavci v timu ter s kolegi s sekundarne ravni. V zadnjih letih smo ponudbo razširili še z dodatnimi tematskimi srečanji, ki naj bi novejša spoznanja še bolj približala kolegom. Naš koledar tako poleg majskega srečanja delovnih skupin, v marcu ponuja Schrottove dneve (naslednje leto že sedme) s poudarkom na novostih pri zdravljenju, v aprilu spominsko srečanje dr. Janija Kokalja s poudarkom na obravnavi poškodb, konec novembra ali v oktobru pa izmenjaje se Fajdigove dneve v Kranju ali mariborsko srečanje družinske medicine. Letos smo zastavili nov sklop bienalnih srečanj na temo akutnih stanj v družinski medicini.

Srečanja Združenja na eni strani zagotavljajo aktivno udeležbo predavateljev iz družinske medicine, omogočajo samostojno izbiro in sestavo programov po naših potrebah ter pri tem sproščajo inovativnost in strokovno rast organizatorjev srečanj, ki si pri tem nabirajo pomembne izkušnje za delo na področju družinske medicine. Prispevki naših kolegov v številnih zbornikih in njihovi nastopi kažejo, da nismo številčni samo kot udeleženci in zdravniki v ambulantah, temveč, da imamo med sabo tudi številne sposobne predavatelje in pisce strokovnih prispevkov, ki so kot Trnuljčica čakali na svojo veliko priložnost. Na nekaterih srečanjih smo uspeli ponuditi specifične vsebine tudi na zgoščenkah. Strokovna srečanja so poleg tega tudi edini vir dohodka Združenja in upravičeno pričakujemo, da bodo kolegi svojo pripadnost in podporo našemu delu pokazali z udeležbo na naših srečanjih. Evropski kongres družinske medicine letos poleti je slovensko družinsko medicino še dodatno uveljavil tudi v svetu.

Založniška dejavnost

Kljub temu, da živimo v svetu enostavno dostopnih informacij in poplavi tiskanega gradiva, menimo, da je tiskanje slovenske medicinske besede na področju družinske medicine ena temeljnih prioritet Združenja. V obliki suplementov ali posebnih publikacij so izšla predavanja številnih Srečanj delovnih skupin in učnih delavnic in Fajdigovih dnevov. Velik del našega dela pa je združenje izdalo tudi kot samostojne izdaje. Od 1988 je priročnik Pravočasno in pravilno doživel že 5. izdajo. Leta 1992 smo izdali učbenik Splošna medicina – Načela in tehnike, od 1994 redno vsako leto izdajamo zbornike ob učnih delavnicah, ki pokrivajo temeljna vprašanja družinske medicine. Izdali smo zgodovino splošne medicine do zgodnjih devetdesetih let. Vsako leto izdamo delovni zvezek za študente družinske medicine, izdali smo navodila za mentorje študentom in letos tudi navodila za asistente. Že nekaj let smo na spletu, da bi bili tudi najbolj oddaljenemu kolegu čim bolj dostopni.

Največji projekt zadnjih let je bila izdaja učbenika družinska medicina. Poleg teoretičnih tem o družinski medicini je ta učbenik obogaten z izbranimi kliničnimi poglavji, ki najbolj zadevajo zdravnika družinske medicine. Učbenik služi tako študentom pri predmetu družinska medicina, kot tudi specializanotm družinske medicine. Iz zaloge izginjajo še zadnji izvodi in kličejo po novi izdaji.

Fajdigovi dnevi

Iz skromnih začetkov so se Fajdigovi dnevi razvili v osrednje jesensko srečanje zdravnikov družinske medicine ob žgočih temah. Letošnji, peti po vrsti, prinašajo bogat izbor raznolikih tem, ki segajo od interne medicine (GERB, astma), nevrologije (migrena), dermatologije (alergije) do primarne preventive srčno žilnih bolezni. Po daljšem času nam je znova uspelo pripraviti zbornik že ob samem srečanju – tokrat kar celotnih prispevkov. Sledimo že uveljavljeni shemi prehoda iz splošne ambulante do klinične obravnave in zdravljenja najpogostejših problemov, ki jih srečujemo v ambulantah.

Sklep

Tako kot so se ostale stroke izvile iz nekdanje nediferencirane »splošne medicine« in se je po 50 letih le oblikovala samostojna »splošna« stroka družinska medicina, tako so se iz nekdanjega Združenja oddvojile ali nastale vzporedno institucije in organizacije (Katedra za družinsko medicino MF v Ljubljani in na bodoči MF v Mariboru, Odbor za osnovno zdravstvo ZZS, FIDES), ki se ukvarjajo z določenimi vprašanji nekdanjega Združenja. Vsi ti procesi Združenja niso naredili nič manj potrebnega družinski medicini jutrišnjega dne. Če bo ob podpori vseh, ki delajo v družinski medicini, sledilo svojim trem usmeritvam: podiplomsko izobraževanje, raziskovanje in zagotavljanje kakovosti, bo imelo dovolj dela in tudi uspehov. In tako kot je utečeno sodelovanje med različnimi strokami, bo tudi sodelovanje med posameznimi organizacijami, ki zastopajo interese zdravnikov družinske medicine rodilo sadove v prid stroki in predvsem bolnikov.

RAZVOJ DRUŽINSKE MEDICINE V SLOVENIJI

Tone Košir[2]

Za presojo nekega dogodka pa tudi pojava je potrebna distanca, pogled z drugega nivoja in drugega časa, ki omilijo čustva in osebne prizadetosti, da ostanejo na rešetu le dejstva; ni nujno, da so suhoparna, saj imajo ob sebi pestre in zanimive sopojave.

Nesporno je, da pri Medicinski fakulteti v Ljubljani že kar nekaj let uspešno deluje Katedra za družinsko medicino. To dejstvo skriva v svojih nedrih vrsto zanimivih in pomembnih dogodkov. Naš namen je, da osvetlimo nekatere dogodke iz časov pred desetletji, povezanimi z nastankom Katedre za družinsko medicino.

Dr. med. univ. To je bila uradna oblika zdravniškega poklica v devetnajstem in prvi polovici dvajsetega stoletja. Vsi šolani zdravniki so ga imeli, pa naj so delali na podeželju ali v mestu, v zasebni ordinaciji ali v državni ali skladniški bolnišnici. Nihče ni pomislil na kakšen, njegovemu dejanskemu delu in ožji stroki bližji naziv. Pa je prišlo do podiplomskega usposabljanja o ožjih medicinskih strokah, ki jih je bilo moč poimenovati z ustreznim nazivom. V začetku jih je bilo malo, kasneje več in nekje spodaj in zadaj so ostajali zdravniki brez dodatnih nazivov. Delo v bolnišnicah se je specializiralo, podobno v tistih zunanjih ordinacijah, v katerih so delali isti bolnišnični zdravniki. Tako se je postopoma povsem pasivno izločal zdravnik, ki je ostal pri svojem poklicu med. univ. Večinoma je delal zunaj bolnišnice in skrbel za bolne ljudi tam, kjer so živeli. K njemu so prihajali bolniki, prihajal je k njim na dom. Kolikor bolj je zdravnik ostajal v bolnišnici in v specialistični ambulanti, toliko bolj je ona druga skupina ostala na terenu, blizu svojim bolnikom. Prevod naziva, pridobljenega z diplomo na univerzi nam je dala splošnega zdravnika, šele v začetku sedemdesetih let dosledno zdravnika splošne medicine. To je bil torej prvenstveno "nespecialist", zdravnik, ki je gledal in videl bolnika kot celoto, marsikdaj tudi v njegovem bivalnem in delovnem okolju.

Andrija Štampar je med prvo in drugo svetovno vojno prinesel v takratno splošno medicino nov pogled, preventivni pristop, ki ne gleda več posameznika, ampak skupino ljudi, tesno povezanih z njihovimi navadami in življenjskim okoljem. Štamparjevi učenci v Sloveniji so razumeli nov veter in že leta 1926 ustanovili prvi zdravstveni dom v majhnem kraju Lukovica. V naslednjih tridesetih letih že delujejo ZD v vseh večjih slovenskih mestih in krajih. Nosilno vlogo v ZD ima še vedno tisti stari dr. med. univ.

Štamparjeve idejo gredo v svet in očarajo številne zdravstvene politike v razviti Evropi in širše. Hrvaški je treba priznati na tem področju primat od samega začetka vse do sredine osemdesetih let pravkar pretečenega stoletja.

Prišlo pa je do osveščenosti zdravnikov splošne medicine: svoje poslanstvo so jemali kot poklic, ki je različen od drugih in ima svoje značilnosti. To pa postavlja meje med njimi in drugimi specialnostmi, ki vidijo v človeku neko dogajanje ali organ, pri tem pa spregledajo celoto. Ni daleč do ideje, da je pravzaprav splošna medicina stroka sui generis kot druge medicinske stroke. Vedno bolj glasni so tisti, ki dopovedujejo drugim, da medicinske fakultete ne izobražujejo zdravnikov splošne medicine, ampak zdravnike, ki se šele v času podiplomskega usposabljanja usmerijo v svojo specialnost, torej tudi v splošno medicino. To pa pomeni, da se začne borba za enakopravnost poklicev in ne več za strokovno podrejenost in manjvrednost zdravnikov splošne medicine. Že v začetku je jasno, da enakost pomeni predvsem podiplomsko usposabljanje in izpopolnjevanje kot v drugih strokah. V 11. členu Pravilnika o specializaciji zdravstvenih uslužbencev v SFRJ iz leta 1960 je kot trideseta po vrsti napisana specializacija iz splošne medicine. Prve specializacije v prejšnji Jugoslaviji se začno v Zagrebu, takoj zatem v Beogradu; so bolj administrativne, tudi kolegialne in brez prave vsebine. Priznava se predvsem prejšnja izpopolnjevanja na bolnišničnih oddelkih, manj pa dotedanje delo v splošni medicini. V Sloveniji je izdana prva odločba o specializaciji zdravniku iz Majšperka, ki pa niti specializacije niti izpita ne opravi v Sloveniji. Šele leta 1968 kot prvi opravi specialistični izpit dr. Janez Schrott iz Ljubljane. Dobi kar obe odločbi, za specializacijo in izpit sočasno. V izpitni komisiji sedijo specialisti interne medicine.

Led je torej prebit. Leta 1968 dobi specializacija splošne medicine ustrezno mesto tudi v slovenskem pravilniku o specializacijah. Zanimanje med zdravniki je veliko, izdanih odločb o specializaciji je vedno več in leta 1971 je konec posameznih specialističnih izpitov. Administrativno je torej problem rešen, a odprto ostane vprašanje veljave specialista splošne medicine. Spodnesti je treba zakoreninjeno mnenje o njegovi manjvrednosti oziroma večvrednosti specialistov ožjih medicinskih strok. To čutijo predvsem na Hrvaškem, kjer so po letu 1963 opravili specialistični izpit že številni zdravniki splošne medicine. Tam že pred letom 1966 kot prvi v državi ustanovijo sekcijo splošne medicine, svojo stanovsko organizacijo, za njimi na njihovo pobudo tudi v drugih republikah. Stečejo priprave za ustanovitev Združenja zdravnikov splošne medicine Jugoslavije; ustanovna skupščina je 16. oktobra leta 1966 v Zagrebu – tudi z delegati iz Slovenije. Sledimo pismenim stikom med pobudnikom za ustanovitev jugoslovanskega Združenja dr. Bartolovićem iz Zagreba in dr. Bienenfeldom iz Metlike, ki je tedaj vzdrževal stike med Zagrebom in iniciativno skupino za ustanovitev slovenske sekcije splošne medicine in doženemo način imenovanja delegatov za ustanovno skupščino Združenja. Še vedno pa ostane odprto vprašanje ustanovitve slovenske sekcije za splošno medicino. Po mnenju nekaterih naših zdravnikov splošne medicine naj bi bila ustanovna konferenca Sekcije splošne medicine Slovenije v času enega od tečajev javnega zdravstva, najbrž maja ali junija tega leta v Ljubljani. Potrditve tega, za zgodovino naše Sekcije izjemnega dogodka in točnega datuma ustanovitve pa ni, ker ustanovnega zapisnika niti drugega zapisa o tem nismo našli. Šele natančna razčlenitev rokopisnega zvezka z zapisi prvih dveh sej nas pripelje blizu ali celo do prave rešitve: najverjetneje ustanovne konference sploh ni bilo. Šele na drugem sestanku iniciativnega odbora, na prvem namreč niso še imeli predsedniškega kandidata, so izbrali predsednika, podpredsednika, tajnika in blagajnika. Torej bi lahko šlo za ustanovitev sekcije v ožjem krogu tedaj znanih zdravnikov splošne medicine v Sloveniji. To se je zgodilo 11. oktobra 1966 ob 16. uri v prostorih ZD Ljubljana-Bežigrad na Kržičevi 9, kjer je delal eden od pobudnikov za ustanovitev dr. Jože Marolt. Za prvega predsednika je bil izbran blejski zdravnik dr. Borut Rus. V omenjenem zvezku ni nikakršne omembe ustanovne konference. Ustanovitev sekcije zdravnikov splošne medicine štejemo za pomemben dogodek na poti pri uveljavljanju poklica zdravnika in specialista splošne medicine v Sloveniji. Šele ustanovitev stanovske organizacije odpre možnosti za sodelovanje v telesih Slovenskega zdravniškega društva, predvsem v strokovni komisiji. Sekcija pa odigra tudi pomembno vlogo kot strokovni vrh splošne medicine, saj nismo imeli takšnega telesa, čutili pa smo potrebo po njegovi ustanovitvi. Podiplomski tečaj in specializacijo je za zdravnike urejal Zavod za zdravstveno varstvo, specialistični izpit je potekal v bolnišnici pred komisijo specialistov brez člana iz naše stroke, vsa strokovna izpopolnjevanja so za nas pasivne poslušalce organizirale druge katedre.

Jeseni leta 1974 stečejo dogovori o ustanovitvi katedre in inštituta za splošno medicino v Sloveniji. Prva naj bi delovala v okviru MF, drugi pa v enem od ZD, najverjetneje v Kranju. Po dogovoru z dekanom MF prof. Č. Ravnikom pripravimo program dela in organiziranosti obeh institucij in ju pripeljemo do obravnave na dekanskem kolegiju. Kolegij ju sprejme in odprta je pot na pedagoško znanstveni svet MF. Obravnava konec februarja 1975 je burna, a razpravljavci se nagibajo k potrditvi obeh predlogov. Nakar stvar »vzame v svoje roke« tedaj pomembni profesor internistike in napade z večkrat citiranim »anahronizmom«: »Kako vendar more biti specialno nekaj, kar ima že v nazivu splošno. Saj vendar vsi učimo splošno medicino, ki ni nikakršna stroka sui generis, ampak vsakega po malo, zato ne potrebuje ne inštituta in še manj katedre.« Podpora se osuje in za nekaj glasov bitko skupaj z dekanom izgubimo. Sprejet pa je sklep o ustanovitvi komisije (kasneje kolegija) za splošno medicino, v katero šele po večletnem zavlačevanju MF imenuje štiri specialiste splošne medicine in vrsto univerzitetnih učiteljev. Kolegij se ubada predvsem s predvpisno in delovno prakso medicincev, nekaj tudi s pripravništvom zdravnikov, republiški strokovni vrh splošne medicine pa vse do ustanovitve Katedre za družinsko medicino deset let kasneje opravlja Sekcija.

Podiplomsko izpopolnjevanje zdravnikov splošne medicine je bilo tedaj organizirano predvsem v obliki seminarjev: od leta 1959 naprej Tavčarjevi dnevi, od 1965. naprej tudi kirurški dnevi, šele več let zatem tudi drugi. Vlogo pasivnih poslušalcev prvič prekinemo pri devetih kirurških dnevih pomladi leta 1974 z odmevnim prispevkom o ambulantni obravnavi poškodovancev. Maja istega leta se na sestanku v Šmarju pri Jelšah dogovorimo o organiziranju »svojih« strokovnih seminarjev in prvega izpeljemo že prvo jesen v Škofji Loki. Vsebino, referente in kraj izberemo sami in postopoma pokrijemo z njimi večji del Slovenije, da bi s tem privabili čimveč kolegic in kolegov. Naslednji seminar maja 2004 bo že 30. po vrsti. Večina prispevkov je objavljenih v suplementih in zbornikih.

Številnih problemov v splošni medicini se ne more obravnavati na pasivni seminarski način in iz Dubrovnika prinesejo naši kolegi kot prvi v Slovenijo leta 1983 novo obliko izpopolnjevanja – učno delavnico oziroma Work-shop. Z novim pristopom se lotimo obravnave dotlej odlaganih a pomembnih vprašanj: obravnava bolnika, zdravstvena dokumentacija, umirajoči bolnik, kakovost v splošni medicini in številna druga. Zadnje učne delavnice v tem letu so že dvajsete po vrsti.

Sekcija izda in založi leta 1988 priročnik Pravočasno in pravilno – nujna stanja v splošni medicini in leta 1992 prvi slovenski učbenik Splošne medicina – načela in tehnike. Specialisti splošne medicine postopoma začnemo sodelovati v komisiji za specialistični izpit in prestavimo ga iz bolnišnice v zdravstveni dom, dobimo mesto stalnega člana v Zdravstvenem svetu in »svoj« razširjeni kolegij za splošno medicino. Manjka pravzaprav še pika na i: nimamo katedre za splošno oz. družinsko medicino. Tu so nas prehiteli Hrvatje, ki so jo ustanovili že daljnega leta 1979, v številnih državah zahodne in vzhodne Evrope pa že prej. Z ustanovitvijo Katedre za družinsko medicino 27. novembra 1995. leta obrnemo zgodovinsko najpomembnejšo stran v kroniki splošne in družinske medicine v Sloveniji. Sekcija splošne medicine, sedaj Združenje zdravnikov družinske medicine končno prevzame mesto in naloge kot druga stanovska zdravniška združenja, zadrži pa pomembno vlogo soorganizatorja strokovnih srečanj vseh vrst in pomoč pri založniški dejavnosti. Tedaj kar drži, da se ni poskušalo ustvariti nekakšne delitve dela med obema, med Katedro in Združenjem, ampak tesno sodelovanje in medsebojna pomoč.

Naš pogled se torej sedaj lahko od preteklosti obrača v prihodnost in graditi moremo in moramo na novih strokovnih močeh, na mladih kadrih. Vendar: za usmerjanje prihodnosti je nepogrešljivo tudi vedenje in razumevanje preteklosti.

ASTMA

BOLNIK Z ASTMO V DRUŽINSKI MEDICINI

Katarina Planinec[3]

Znanje samo ni zadosti, potrebno ga je uporabiti v praksi, sicer je samo sebi namen.

Uvod

Astma je danes v razvitih državah vedno bolj pogosta bolezen, njena incidenca stalno narašča. V Sloveniji zboli približno 5 % odraslih in 10 % otrok. Astma je spremenljiva, nepredvidljiva bolezen, lahko ogroža tudi življenje.

Pravilno in pravočasno zdravljen bolnik-astmatik pa lahko živi popolnoma normalno življenje in se ukvarja celo z vrhunskim športom.

Zdravniki v družinski medicini se največkrat prvič srečamo z otrokom, odraslim astmatikom in zato nam je zaupana zelo zahtevna naloga odkrivanja, zdravljenja in spremljanja bolnika z astmo. Da pa bi bili tej zahtevni nalogi kos, je potrebno najprej kar dobro teoretično znanje zdravnika, ki ga mora potrditi v svojem vsakdanjem praktičnem delu z bolniki. To pomeni odkriti takega bolnika in še bolj pomembno, pripraviti ga za sodelovanje za dosmrtno zdravljenje. Pomembno je pristno in zavzeto sodelovanje obeh, kajti le to lahko vodi do zadovoljstva obeh. Pri sumu na astmo je treba diagnozo potrditi s spirometrijo oz. bolnika napotiti k pulmologu. Le skupno sodelovanje pulmologa, družinskega zdravnika in bolnika vodi v uspešno zdravljenje, kajti veriga je tako močna, kot je močan njen najšibkejši člen, zato se moramo vsi skupaj truditi, da se veriga ne bo pretrgala.

Študija prof. Šuškovica AIR je pokazala, da so bolniki z astmo z njenim zdravljenjem bolj zadovoljni kot zdravniki, študija o znanju zdravnikov in medicinskih sester januarja 2003 pa je tako pri nas kot drugod po svetu pokazala, da je znanje o astmi ravno pri medicinskih sestrah in zdravnikih družinske medicine najmanjše, še posebej je slabo znanje pri oceni, kako huda je astma. Pred nami je zato naloga, da ta rezultat popravimo.

Pristop in vloga zdravnika družinske medicine pri zdravljenju astme

Zdravnik družinske medicine je največkrat prvi stik z bolnikom in za svoje uspešno delovanje mora najprej poznati osnovna pravila sporazumevanja. Nekateri imajo že naraven dar, znajdejo se z vsakim bolnikom, v vsaki situaciji, večina pa jih mora to še osvojiti. V prvi vrsti mora biti zdravnik družinske medicine dober človek, to pomeni: odkritosrčen, prijazen, vesel, dostopen, načelen, pošten, odločen in pa seveda dober organizator dela. To, da obvlada strokovno znanje in ga izpopolnjuje, pa je seveda njegova osnovna dolžnost in potreba. Najpomembnejše pri stiku z bolnikom je sporazumevanje, ki ga sestavljajo:

- nebesedne veščine ( stik z očmi, drža telesa, pozornost, molk, dotik, branje, pisanje)

- besedne veščine (pozdravljanje, spraševanje, poslušanje, odgovarjanje, svetovanje, sporočanje)

Sam stik z bolnikom pa obsega POZDRAV, POGOVOR, PREGLED, PREISKAVE, POJASNILO VSEGA, KAR SMO NAREDILI.

Premalo se vsi zdravniki zavedamo, da nismo naredili skoraj nič, če bolniku ne pojasnimo, kaj, zakaj smo nekaj naredili in kako naj ravna, kdaj naj se oglasi nazaj k zdravniku. Bolnik namreč ne ve, kaj vse smo naredili zanj, če mu tega ne povemo. Zelo pomembno je, da vedno znova preverimo, če je razlago razumel, oziroma, če jo je sploh slišal (starejši bolniki namreč pogosto zelo slabo slišijo, vendar tega ne bodo sami od sebe skoraj nikoli povedali).

V svoji vsakdanji praksi v ambulanti, pa tudi v dežurnem delu se pogosto srečujem s tem problemom, še posebej pri bolnikih z astmo. Bolnik ima doma vsa potrebna zdravila, ve, da ima astmo, ko pa pride v poslabšanem stanju, niti ne ve, zakaj je do tega sploh prišlo in ne ve osnovnih dejstev o bolezni in zdravilih. Ne vzame nam veliko časa (5 do 10 minut), da mu na preprost, njemu razumljiv način razložimo, kaj je astma in zakaj je tako potrebno redno zdravljenje z zdravili- preprečevalci. Povemo mu, da olajševalcev skoraj ne bo potreboval, če bo redno jemal preprečevalce. Potrebno mu je povedati, da bo imel astmo , dokler ne bo umrl.

Ob poslabšanju bolezni je bolnik najbolj dojemljiv za razlago o njegovi bolezni, zato naj nam ne bo škoda časa petih minut za bolnika, čeprav nismo njegov osebni zdravnik, naročiti pa mu moramo, da se v roku sedmih dni zglasi pri svojem zdravniku, kjer naj zahteva še dodatno, poglobljeno razlago o njegovi bolezni. Skušajmo vplivati na njegov odnos do njegove bolezni, kajti astmo ima on sam, mi mu samo pomagamo, da živi z astmo čimbolj normalno življenje.

Zdravniki pa moramo sami poznati dejstva o bolezni in zdravilih, da bomo lahko bolniku svetovali in ga usmerjali pri zdravljenju.

V nadaljevanju bom navedla dejstva, ki naj bi jih zdravnik kar se da dobro obvladal. Najbolj pomembno je, da pomisli na astmo in da ve, da brez spirometrije ne more sam postaviti diagnoze astme. Največ odkrite astme je pri otrocih pod sedmimi leti in pri odraslih nad 65 let. Pri otrocih, starih manj kot 5 let je diagnoza stme zelo težka in tudi zdravljenje je zelo zahtevno.

ASTMA je kronično (perzistentno) vnetje dihalnih poti (bronhijev). Posledica vnetja so SIMPTOMI ASTME, ki so posledica

− bronhialna preodzivnosti,

− cirkadiane variabilnosti PEF (>20 %),

− reverzibilne zapore bronhijev (Tiffeneaujev indeks = FEV1/VC).

Vzrok vnetja pri astmi ni znan. Bronhialna obstrukcija pri astmi je reverzibilna, povezana je s skrčenjem gladkih mišic bronhijev, z vnetjem sluznice bronhijev in s povečano tvorbo eksudata. Ta dejstva so osnova za diagnostiko , terapijo in preventivo astme. Ločimo ekstrinzično, intrinzično ter alergično astmo, glede na vzrok poslabšanja.

Simptomi astme so:

− kašelj

− piskanje

− dušenje

− izmeček

− tiščanje v prsnem košu

Zelo pomembno je vedeti, da je lahko simptom samo eden ali pa jih je več. Pri astmi je anamneza zelo pomembna, telesni pregled je lahko popolnoma normalen. Potrebno je aktivno spraševati po simptomih, ker so jih bolniki navajeni (študija AIR).

Potrebno je poznavanje sprožilcev poslabšanja astme:

− nepravilno, neredno jemanje zdravil

− okužbe dihal

− alergeni

− cigaretni dim, smog

− GERB

− zdravila (nesteroidni antirevmatiki, aspirin, betablokerji-tudi v kapljicah so škodljivi, lahko jemljejo samo Trusopt kapljice)

− stres

− telesna obremenitev

Na astmo je treba vedno pomisliti ob mladem ali starejšem bolniku, ki pride k nam zaradi respiratornega infekta, kašlja, dušenja, tiščanja v prsnem košu. Ob sumu na astmo je nujno potrebna potrditev diagnoze s spirometrijo oziroma napotitev k pulmologu. Ko je diagnoza potrjena, pa lahko astmatika vodi družinski zdravnik, kontrole pri specialistu pa so enkrat letno oziroma pri

− predoperativni pripravi bolnika,

− pri dvomu v diagnozo (izključitev KOPB),

− hudi premenstrualni astmi,

− hudi astmi ob naporu,

− nosečnicah,

− dodatni opredelitvi etiologije astme,

− poklicni astmi,

− sumu na krhko astmo,

− pouku bolnika -skupinske terapije.

Akutno poslabšanje astme

Poslabšanje astme vedno vrednotimo glede na njegovo prejšnje stanje. STOPNJO POSLABŠANJA in odziv na zdravljenje vrednotimo:

− klinično : splošno stanje, pulz, dihanje, cianoza, krvni tlak

− funkcijsko: vrednost PEF, FEV1

TAHIKARDIJA je navadno znak poslabšanja astme in ne prevelikega odmerjanja simpatikomimetikov beta2.

OPOZORILNI SIMPTOMI so: izrazitejši kašelj, zlasti ponoči, dušenje ob manjšem telesnem naporu, dihanje je zmerno pospešeno tudi v mirovanju, tiščanje v presnem košu, utrujenost, PEF manjši kot 80 %, zvečanje PEF amplitud za več kot 20 %.

HUDO POSLABŠANJE je: hudo dušenje v mirovanju, pospešeno dihanje – frekvenca več kot 25 / minuto, uporaba pomožnih dihalni mišic, tahikardija več kot 110/minuto, PEF manj kot 50 % oziroma manj kot 100l/minuto.

URGENTNO STANJE je tih prsni koš, cianoza, bradikardija, hipotenzija, zmedenost, somnolenca, koma, PEF manj kot 30 %.

KAKO HUDA JE ASTMA, DOLOČA NAJHUJŠI ZNAK ALI SIMPTOM.

DIFERENCIALNA DIAGNOZA ASTME:

− kardiogeni pljučni edem

− pljučna embolija

− KOPB

− tujek v dihalih (OTROCI)

− stenoza sapnice (tumor)

− diskinezija glasilk

− psihogena dispnea

SIMPTOMI ASTME SO TIPIČNO INTERMITENTNI (občasni), VNETJE JE PERZISTENTNO (trajno), ZATO JE POTREBNA REDNA TERAPIJA ASTME.

Zdravila za zdravljenje astme

1. PREPREČEVALCI so izbirna zdravila za začetno protivnetno zdravljenje astme. To so INHALACIJSKI GLUKOKORTIKOIDI. Zdravila so zelo varna. Po stabilizaciji astme dnevni odmerek postopoma, načeloma na tri mesece, zmanjšujemo do vzdrževalnega odmerka, ki je lahko samo 100 mikrogramov dnevno. Začne učinkovati v nekaj dneh do nekaj tednov, polni učinek pa doseže v treh mesecih ali pozneje. Stranski učinki se lahko pokažejo kot ustna kandidijaza, katero pogostnost zmanjšamo z izpiranjem ust. Veliki odmerki več kot 1000 mikrogramov daljše obdobje, pa imajo lahko sistemske stranske učinke (merjenje očesnega tlaka, merjenje kostne gostote). V 20 % gredo v dihalna pota. Poznamo pa flutikazon, beklometazon, budezonid. Potrebno je vdihovanje z bučo, da zmanjšamo stranske učinke.

2. OLAJŠEVALCI so zdravila, ki olajšajo simptome astme ob poslabšanju (povzročajo bronhodilatacijo), ne delujejo protivnetno. Poznamo kratkodelujoče in dolgodelujoče simpatikomimetike beta2. Kratkodelujoči delujejo v 10 do 15 minutah, njihov učinek traja 2 do 6 ur. Njihova takojšnja stranska učinka sta tremor in tahikardija s palpitacijami. Ti stranski učinki niso nevarni, so pa neprijetni. Zdravil te vrste načeloma ne predpisujemo v obliki tablet ali sirupov, temveč v inhalacijah. Predstavnika sta salbutamol in fenoterol. Dolgodelujoči delujejo do 12 ur. Predpisujemo jih v kombinaciji z inhalacijskimi glukokortikoidi. Predstavnika sta salmeterol in formoterol.

3. KOMBINIRANA ZDRAVILA

Dodatek dolgodelujočega simpatikomimetika beta2 inhalacijskemu glukokortikoidu v majhnem ali zmernem odmerku privede do izboljšanja pljučne funkcije in redukcije simptomov ter zmanjšani potrebi po hitrodelujočih simpatikomimetičnih bronhodilatatorjih. Doseže se boljše sodelovanje bolnika in pa urejenost astme.Predstavnika sta formeterol + budezonid, salmeterol + flutikazon.

4. ANTILEVKOTRIENI so možna izbirna preprečevalna zdravila za intermitentno astmo in blago perzistentno astmo, lahko so možna izbira, kadar je treba zvečati dnevni odmerek preprečevalca. Ni še dokazano, da preprečujejo vnetno preoblikovanje bronhijev. Montelukast in zafirlukast delujeta zmerno bronhodilatatorno in se učinek bronhodilatatorjev sešteva. Vselej jih preizkusimo v 2 do 4 tedenskem zdravljenju. Če ni učinka, jih ukinemo. Vsekakor jih predpišemo ob poslabšanju astme, sprožene z zaužitvijo Aspirina.

5. TEOFILIN je šibak bronhodilatator, deluje tudi protivnetno. Je nevarno zdravilo z veliko stranskimi učinki, tako, da imajo redko mesto v zdravljenju astme in so v domeni pulmologa.

6. ANTIHOLINERGIKI po svetu in tudi pri nas je ipratropij najpogosteje uporabljen antiholinergik. Doseže 50 % največjega učinka v 3 minutah, 80 % šele po 30 minutah in največjo bronhodilatacijo v 1 do 2 urah po uporabi. Zato je uporaba samega ipratropija za zdravljenje astme prepovedana. Kombinirana uporaba s simpatikomimetikom beta2 pa povzroči večjo bronhodilatacijo, kakor, če ju uporabimo posamezno. Pri nas se uporablja kombinacija ipratropija in fenoterola. Ipratropij je sorazmerno bolj učinkovit pri starostnikih, ker se pri njih zmanjša odzivnost za simpatikomimetike, ne pa tudi za antiholinergike.

7. ORALNI GLUKOKORTIKOIDI so zelo varni znotraj 3 tednov zdravljenja in jih lahko tudi takoj ukinemo. Predstavnik je metilprednisolon. Povečajo odzivnost oziroma gostoto receptorjev za simpatikomimetike. Vsi delujejo enako hitro, uporabljajo se v dozi od 4 do 64mg.

Pri zdravljenju astme je najbolj pomembno, da pozna bolnik pomen preprečevalca in olajševalca, da zna uporabljati pumpice in diskuse in da ima načrt zdravljenja ob poslabšanju stanja bolezni. Preverjamo njegovo znanje ob vsakem obisku. Merimo mu tudi PEF, zato naj bo PEFmeter (otroški, odrasli) v vsaki ambulanti družinske medicine.

Pouk bolnika je torej skoraj najbolj pomembna stvar pri obravnavi astmatika, o čemer bo podrobno govora v prispevku dr. Iljaža.

NEPOTREBNI, ŠKODLJIVI UKREPI PRI ASTMI:

− antibiotiki

− respiratorna fizioterapija

− inhalacije eteričnih olj

− mukolitiki

− ekspektoransi

− anksiolitiki, sedativi

ZELO POMEMBNO PRI ASTMI je tudi:

− poklicno usmerjanje

− telesna aktivnost (ne opravičil za telesno vzgojo)

− cepljenje proti gripi

Sklep

Astma je kronična bolezen, traja do smrti astmatika. Vzrok vnetja ni znan. Potrebna je redna doživljenjska terapija. Bolnika moramo ob vsakem obisku aktivno spraševati o simptomih astme, še posebno važno pa je, da ga temeljito izprašamo ob akutnem poslabšanju na urgenci, zato spodaj navajam vprašanja za lažje delo:

1. Ali bolnik sploh ve, kakšno bolezen ima

2. Koliko let ima bolezen

3. Kdaj je bil zadnjič pri osebnem zdravniku

4. Ali pozna pomen zdravil olajševalec, preprečevalec

5. Ali ima PEFmeter

6. Ali ga uporablja

7. Ali ima načrt za ravnanje ob poslabšanju

8. Kolikokrat išče pomoč na urgenci in zakaj

9. Ali bo spremenil svoj odnos do astme od danes naprej

Ob koncu pa bi še dodala, da človek šele, ko več zna, vidi, koliko prej ni znal. Šele pravo znanje pa izboljša kakovost dela tako, da lahko hitreje in boljše delamo, kar nam in bolnikom nudi pravo zadovoljstvo. Zelo pomembna pa je tudi organizacija samega dela, ker občutno izboljša učinkovitost in s tem kakovost dela.

Literatura

1. Šuškovič S. Eds. Strokovna izhodišča za smernice za obravnavo odraslega bolnika z astmo. Zdrav. Vestn. 2002; 9: 525-600.

2. Šuškovič. S. Raziskava o otroških in odraslih bolnikih z astmo v Sloveniji. Zdrav. Vest. 2003; 72: 367-72.

3. Šuškovič S. Pouk bolnika z astmo. V: Šuškovič S. , Košnik M., Šorli J. Astma-Golnik: Klinika za pljučne bolezni in alergijo; 2003.

4. Košnik M. Samozdravljenje astme. V Šorli J. Šuškovič S. Košnik M. Osnove klinične alergologije in astme. Pouk bolnika z astmo-skripta; bolnišnica Golnik, učne delavnice Kranjska Gora 2002.

5. Šuškovič S. Astma pri odraslih: priročnik o zdravljenju astme za bolnike-Ljubljana:Lek, 2002.

6. Vodopivec-Jamšek V. Posvet. V: Švab I, Rotar-Pavlič D. Eds. Družinska medicina, Ljubljana, Združenje zdravnikov družinske medicine Slovenskega zdravniškega društva in Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete Ljubljana, 2002: 610-618.

7. Šuškovič S. Znanje slovenskih zdravnikov in medicinskih sester o astmi: Zdrav. Vest. 2003;9: 493-497

8. Šuškovič S., Košnik M. Zavzetost za zdravljenje z inhalacijskimi glukokortikoidi pri bolnikih z astmo. Zdrav. Vest. 2001; 70:19-22

9. Bajrovič N. Klinična slika in diferencialna diagnoza astme: Pouk bolnika z astmo – skripta ripta; bolnišnica Golnik, učne delavnice Kranjska Gora 2003.

10. Šuškovič S., Košnik M., Fležar M., Šifrer F. Pouk bolnika z astmo – skripta; bolnišnica Golnik, učne delavnice Kranjska Gora 2003.

POUK IN SAMOZDRAVLJENJE BOLNIKA Z ASTMO

Rade Iljaž[4]

Smisel izobraževanja je, da prazno glavo nadomestimo z odprto

(Malcolm Forbs)

Uvod

Zaradi narave in opredelitve astme - kot kronične bolezni in bolnikovega doživljenjskega spremljevalca sta pouk in samozdravljenje bolnika bistvenega pomena pri uspešni kontroli in vodenju bolezni. Splošno je sprejeto načelo, da je astma obvladljiva le s sodelovanjem zdravnika ki bolezen strokovno vodi in dobro poučenega bolnika, ki po potrebi poišče zdravnikovo pomoč (1). Slabo sodelovanje bolnikov, ki so premalo poučeni o svoji bolezni je lahko pomemben razlog za njihovo slabo zdravstveno oskrbo (2, 3).

Osnovna izhodišča in za pouk in samozdravljenje astme(1, 4), so podana v vseh sprejetih domačih in mednarodnih priporočilih za obravnavo astmatičnega bolnika (1, 4-6). Najbolj znane mednarodne smernice –»Global Strategy for Asthma Managemet and Prevention« v svojem 6-stopenjskem planu vodenja in nadzora astme na prvo mesto postavljajo »pouk bolnika v smislu partnerske obravnave bolezni« (7). Od uspešnosti pouka in sodelovanja bolnika so močno odvisni še trije ukrepi od naslednjih 5 in sicer: tretji korak-»izogibanje dejavnikom tveganja«, četrti korak- »uvajanje individualnega načrta zdravljenja odraslega in mladostnika za daljše časovno obdobje« in peti korak- »uveljavljanje individualnega načrta ukrepov pri poslabšanju astme« (7). Mednarodne študije so pokazale, da bolniki, ki uporabljajo načrt samozdravljenja, imajo manj poslabšanj bolezni (3, 8, 9).V novejši raziskavi je prof. Šuškovič ugotovil, da je za slabšo urejenost astme pri otrocih in odraslih v Sloveniji glavni vzrok preslaba poučenost preučevanih bolnikov o astmi (2).

Pouk je nenehen proces izobraževanja bolnika, ki poteka ob vsaki priložnosti in vsakem pregledu in vsebuje: pogovor o bolezni, pisna in ustna navodila, praktične prikaze uporabe diagnostičnih pripomočkov, različnih možnosti zdravljenja in aplikacije zdravil, skupinske pogovore in predavanja. Sleherno poučevanje bolnika zajema(10, 12):

− pojasnitev (angl. informing)

− svetovanje (angl. advising)

− dajanje navodil (angl. instructing)

Poučevalne metode

Najboljši način pouka bolnikov z astmo, ki je sestavni del obravnave astme, ni znan (4, 11). Pouk je praviloma individualen, prilagojen posamičnem bolniku in njegovem prejšnjem poznavanju bolezni, kar je preverljivo tudi s pomočjo ustreznega vprašalnika (4,6). Pri izobraževanju bolnika z astmo, je zaželena uporaba več različnih metod. najbolj pogoste metode so(13): različne oblike predavanja, pogovorov in intervjujev, delo z besedilom, metode praktičnih del. Pri vsaki od naštetih metod pouka se lahko pomagamo z različnimi učnimi pripomočki, kot so npr. slike, zloženke, slajdi, filmi, audio pripomočki ipd. Bolnikom z astmo so v Sloveniji na voljo tudi možnosti enkratnega ali rednega obiskovanja ene izmed strokovno vodenih šol za astmo in/ali skupinskih razgovorov z drugimi bolniki (4, 6, 12).

Vloga zdravnika družinske medicine pri pouku

Zdravnik družinske medicine je ravno tisti, ki se z astmatičnim bolnikom najpogosteje srečuje in zato ima največ priložnosti za ustrezen pouk in sočasno spreminjanje bolnikovega miselnega pristopa do bolezni. Kjer astmatičnega bolnika neredko obišče tudi v njegovem domačem okolju lahko osebni zdravnik pridobi bolj celovito sliko o bolnikovih, kot tudi o družinskih navadah in o možnih vplivih družine in bivalnega okolja na potek bolezni.

Pri obravnavi bolnika z astmo domači zdravnik uporablja temeljne veščine, znanja in izkušnje pridobljene med šolanjem in delom v ambulanti in na terenu. Sporazumevanje z bolnikom, ki je lahko po različnih vzorcih, je poleg poslovanja ambulante in obvladovanja kliničnih veščin med najpomembnejšimi razsežnosti dela zdravnika v osnovnem zdravstvu (14).

Sporazumevanje (angl. commmmunication) predstavlja besedne in nebesedne odnose med bolnikom in izvajalcem med posvetom in posledično ukrepanje, upoštevanje navodil in izvajanje zdravljenja s strani bolnika po stiku z zdravnikom (15).

Posvet (angl consultation) je taka oblika stika, kjer je bolnik v stiku z zdravnikom osebno ali preko posrednika in predstavlja temelj reševanja praktično vseh bolnikovih težav (16, 17). To je najpomembnejša oblika stika z zdravstveno službo, ki je najpogostejša v ambulanti, lahko pa poteka tudi po telefonu, na domu in prek tretje osebe (18). Čedalje pogostejši so posveti z zdravnikom prek medmrežja oz. po elektronski pošti. Med številnimi modeli posvetov so se za najbolj uspešne izkazali tisti, ki so usmerjeni k bolniku in njegovim težavam in so prilagojeni lokalnim razmeram (14, 17, 18). Za njihovo kakovost so zlasti pomembni: stalnost zdravnika, časovni dejavnik in preglednost zdravstvene dokumentacije (17). Zaradi lažjega vodenja posveta ga razdelimo v nekaj glavnih stopenj, ki jih med samim posvetom lahko združujemo ali zamenjamo njihov vrstni red (14, 17):

− odkrivanje vzrokov bolnikovega obisk,

− razjasnitev bolnikovih težav,

− imenovanje bolnikovih težav,

− razlaga bolniku in doseganje soglasja,

− načrt za vodenje zdravljenja.

Posamični posvet je možno razdeliti tudi na 5 »P« stopenj: pozdrav, pogovor, pregled, preiskave, pojasnilo (19).

Za doseganje višje učinkovitosti pri pouku bolnika z astmo se je potrebno zavedati splošnih ugotovitev da si povprečen državljan zapomni približno (10):

− 10 % prebrane snovi

− 20 % slišanega

− 30 % videnega

− 50 % slišanega in videnega

− 80 % tistega kar sam pove in

− 90 % tistega kar sam pove in naredi.

Glede na naštete ugotovitve prilagojene posamičnem bolniku in našim tehničnim in časovnim zmožnostim si izbiramo najustreznejše oblike pouka. Pri tem si pomagamo z različnimi besednimi in nebesednimi veščinami pri sporazumevanju. Med osnovne besedne veščine sodijo: pozdravljanje, spraševanje, poslušanje, odgovarjanje, pojasnjevanje, svetovanje in sporočanje.

Najbolj pomembne nebesedne veščine pri sporazumevanju z bolnikom so: stik z očmi, kretnje in drža telesa, pozornost, molk, dotik, branje in pisanje (19). Veščine, ki jih zdravnik potrebuje za uspešno obvladovanje pogovora s bolnikom v ambulanti ali na domu so:

− veščine oblikovanja in vzdrževanja dobrih odnosov,

− veščine povzemanja,

− usposobljenost za vodenje posveta,

− ročne spretnosti.

Naštetih veščin se učimo skozi lastno delo in izkušnje in ciljno s pomočjo posrednih in neposrednih metod. Med posredne metode sodijo Balintove skupine in pregledovanje zdravstvenih kartonov, medtem ko za neposredne štejemo: igranje vlog, opazovalce v ambulanti, snemanje posvetov v ambulanti in ocenjevanje posveta (20).

Prednosti slovenskega zdravnika družinske medicine pri vodenju bolnika z astmo:

− visoka dostopnost kliničnih specialistov in potrebne opreme za zgodnjo diagnostiko in vodenje astme in alergijskih bolezni,

− visoka dostopnost sodobnih zdravil in pokritost stroškov zdravljenja iz obveznega zdravstvenega zavarovanja,

− visoka dostopnost osebnega zdravnika skozi organiziranost javne zdravstvene mreže in s pomočjo sodobne tehnologije (računalniki, mobilna telefonija),

− številnost in dostopnost ustreznih informacij zbolelem za astmo in njegovim družinskim članom.

Namen in vsebina pouka bolnika z astmo (4, 6, 11):

− Razumevanje bolezni in osnovnih pojmov (vnetje, spazem, alergeni ipd.)

− Poznavanje vloge različnih zunanjih dejavnikov na poslabševanje astme

− Poznavanje osnovnih načel zdravljenja bolezni in pomena različnih skupin in oblik zdravil za uspešno zdravljenje astme.

− Pravilno in redno jemanje zdravil.

− Dober nadzor nad boleznijo, pravilna uporaba merilcev pretoka (PEF) in ustrezno vrednotenje izmerjenih vrednosti.

− Zgodnje prepoznavanje poslabšanj astme, izdelava in razumevanje individualnega načrta samozdravljenja, pravočasno iskanje strokovne pomoči

− Prepoznavanje posebnih stanj (»aspirinska astma«, nosečnost, starost ipd.) in vpliva drugih bolezni in/ali zdravil na astmo.

− Preverjanje znanja bolnikov in učinkov pouka pri vsakem obisku v ambulanti in sprotno prilagajanje intenzivnosti in oblike pouka bolniku in njegovim potrebam. Uporaba različnih pristopov (skupinski, individualni z zdravnikom, sestro, socialnim delavcem…) in različnih metod(pogovor, zloženke, video in avdio prikaz, igranje vlog, podporne skupine….), izboljšuje kakovost pouka.

Cilji pouka (3, 4, 5, 7)

− Povečana zavzetost za zdravljenje

− Pozitiven odnos do bolezni

− Obvladanje uporabe predvsem inhalacijskih zdravil

− Nadzor bolezni skozi pravilno vrednotenje PEF vrednosti

− Manj hudih poslabšanj bolezni in doseganje manj hude oblike perzistentne astme

− Več telesne dejavnosti in višja kakovost življenja

− Manj odsotnosti z dela in iz šole

− Učinkovito in poceni zdravljenje, z čimmanj stranskih učinkov.

Preverjanje uspešnosti pouka

Uspešnost pouka bolnika z astmo, kot že rečeno, preverjamo ob vsakem ambulantnem obisku, in sicer neposredno – skozi urejenost bolezni in porabo olajševalnih zdravil in posredno skozi pisne vprašalnike (3, 21, 22) ali med pogovorom z bolnikom. Urejenost astme v določenem okolju vrednotimo (4):

− s številom napotitev bolnikov v bolnišnice,

− po odsotnosti z dela ali pouka,

− po umrljivosti za astmo in pogostosti hudih poslabšanj bolezni.

Nekatera koristna vprašanja za preverjanje stopnje poučenosti bolnika za astmo (7):

1. Preverjanje uspešnosti zdravljenja:

− Kolikokrat se zaradi astme zbudite ponoči? Ali potrebujete več olajševalnih

− zdravil, kot pri zadnjem obisku v ambulanti? Kakšna so odstopanja pri

− izmerjenih PEF vrednostih? Kako uspešni ste pri opravljanju običajnih

− dnevnih aktivnosti? Ali ste potrebovali pomoč v dežurni ali urgentni

− ambulanti?

2. Preverjanje uporabe inhalacijskih zdravil in PEF metra:

− Ali mi lahko pokažete kako jemljete vaše zdravilo/ vaš merilec pretoka?

3. Ocena uspešnosti načrta samozdravljenja:

− Kako pogosto v resnici jemljete posamezna zdravila?

− Katere težave ste imeli pri sledenju načrta samozdravljenja?

− Ali ste v zadnjem mesecu kadarkoli prenehali z jemanjem zdravil zaradi

− dobrega počutja?

4. Vprašanja o bolnikovih dvomih glede zdravljenja

− Kakšne so vaše skrbi in dvomi glede bolezni, predpisane terapije in

− sedanjega načrta samozdravljenja?

− Ali razmišljate o drugačnih načinih zdravljenja oz. uporabljate

− drugačne(alternativne) oblike zdravljenja?

Sklepi

Pouk bolnika z astmo je vsaj enakovreden drugim oblikam zdravljenja bolnika za astmo in ravno tisto področje, kjer tim zdravnika družinske medicine lahko prispeva največji delež. Glede na izsledke zadnjih študij je ravno pomanjkljiv pouk oz. premajhno zavedanje zdravstvenih delavcev o njegovem pomenu, najpomembnejši razlog nezadostnega zdravljenja astme v slovenskem prostoru, še posebej pri odraslih bolnikih (3, 23). Pouk je del celovite obravnave astme. Pouk ni nikoli uspešen pri slabo zdravljeni astmi. Ni sprejemljivo le izročanje pisnih materialov.

S postopnim umikom dispanzerjev za pljučne bolnike iz osnovnega zdravstva bo v bližnji prihodnosti uspešnost vodenja bolnikov z pljučnimi in alergijskimi boleznimi postalo eden pomembnejših kazalcev kakovosti dela družinskega zdravnika. Stalno usposabljanje vseh članov njegovega tima za tovrstno delo je že sedaj nepogrešljivo.

Literatura

1. Šuškovič S. eds. Strokovna izhodišča za smernice za obravnavo odraslega bolnika z astmo. Zdrav Vestn 2002; 9:525-600.

2. Šorli J. Astma kot epidemiološki problem.V: Šuškovič S, Košnik M. Šorli J.Astma. Golnik: Klinika za plučne bolezni in alergijo, 2000.

3. Šuškovič S. Raziskava o otroških in odraslih bolnikih z astmo v Sloveniji. Zdrav Vestn 2003; 72: 367-72.

4. Šuškovič S. Pouk bolnika z astmo. V: Šuškovič S, Košnik M. Šorli J. Astma - Golnik: Klinika za plučne bolezni in alergijo, 2000.

5. Mellins RB, Evans D; Clark N, Zimmmmmerman B, Wiesemann S. Developing and communicating a long-term treatment plan for astma. Am Fam Physician 2000; 61:2419-28

6. Košnik M. Samozdravljenje astme. V: Šorli J. Šuškovič S. Košnik M. Osnove klinične alergologije in astme. Pouk bolnika z astmo-skripta ; bolnišnica Golnik, učne delavnice Kranjska Gora 2002 :

7. Clark T. eds. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Based on the Workshop Report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, revised 2002; available on: http://www.ginasthma.com

8. Turner MO, Taylor D, Benett R, FitzGerald JM. A randomized trial comparing PEF and symptom self-management plans for patients with asthma attending a primary care clinic-. Am J Respir Crit Care Med 1988; 157:540-6.

9. Gibson PG, Couglan J, Wilson AJ, et al. Self-menagement education and regular practititoner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD001117.

10. Jagt L. If you know what J mean- about patient education during the consultation.In: Dutch College of General practitioners. A series on commmmunication and attitude, 2000: script N⁰ 2.

11. Šuškovič S, Košnik M, Fležar M, Šifrer F, Šorli J. Smernice za obravnavo odraslega bolnika z astmo-osnutek. Sestanek združenja Pnevmologov Slovenije, Terme Čatež; april 2002.

12. Šuškovič S. Astma pri odraslih: priročnik o zdravljenju astme za bolnike- Ljubljana:Lek, 2002.

13. Kadivec S. Posebnosti učenja bolnikov. V: Šuškovič S, Košnik M. Šorli J. Astma - Golnik: Klinika za plučne bolezni in alergijo, 2000; 113-119

14. Vodopivec-Jamšek V. Posvet. V: Švab I, Rotar-Pavlič D, eds. Družinska medicina, Ljubljana, Združenje zdravnikov družinkse medicine Slovenskega zdravniškega društva in Katedra za družinkso medicino Medicinske fakultete Ljubljana, 2002:610-618.

15. Kersnik J, Švab I. Opredelitev izrazov sporazumevanja. V: Švab I. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12. učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995: 1-5.

16. Kersnik J. Okoliščine sporazumevanja med bolnikom in zdravnikom. V: :Švab I. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12 učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: sekcija splošne medicine SZD, 1995: 17-24.

17. Švab I, Kersnik J. Vsebina posveta v ambulanti. V:Švab I. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12. učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995:25-31

18. Rotar-Pavlič D. Modeli sporazumevanja med zdravnikom in bolnikom. V: :Švab I. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12 učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995:41-50.

19. Kersnik J. Besedne in nebesedne veščine pri sporazumevanju. V: Švab I. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12 učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995:79-89.

20. Švab I, Kersnik J. Učenje sporazumevanja. V: Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12. učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995: 91-95.

21. Rabe KF, Vermieren PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the asthma insights and reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000; 16: 802-7. 22 Cochrane GM. Compliance in asthma. Eur Respir Rev 1998; 56: 235-8. 23. Šuškovič S, Košnik M. Zavzetost za zdravljenje z inhalacijskimi glukokortikoidi pri bolnikih z astmo. Zdrav Vestn 2001; 70: 19-22.

NAJPREJ JE TREBA POSTAVITI DIAGNOZO

Mitja Košnik[5]

Simptomi in znaki astme

Simptomi astme so praviloma intermitentni. Praviloma so najbolj izraženi v zgodnjih jutranjih urah ali ob telesnem naporu:

− kašelj,

− piskanje,

− dušenje,

− izmeček,

− tiščanje v prsnem košu.

Najpogostejši sprožilci simptomov astme so VIRUSNE okužbe dihal, alergeni (hišna pršica, alergeni toplokrvnih živali, plesni, pelodi, alergeni v delovnem okolju), cigaretni dim, smog, gastroezofagealni refluks, zdravila (aspirin, blokatorji beta), telesna obremenitev.

Bodimo pozorni na pojav dispneje pri starejših bolnikih, če se pojavi nekaj dni ali tednov po predpisu blokatorja beta adrenergičnega receptorja. Ugotavljamo namreč, da je to pogost razlog, ki manifestira poprej prikrito astmo!

Diferencialna diagnoza astme

Astmi podobno simptomatiko imajo lahko bolezni zgornjih dihal, pljuč ali srca, prebavil in drugih organov. Razlikovanje je težje, če gre za sočasno prisotnost astme in še druge bolezni, ki ima podobno simptomatiko:

Bolniki z miokardiopatijami imajo nočna dušenja zaradi zastoja v pljučih. Dušenje se značilno pojavi kmalu po tem, ko se bolnik uleže (pogosto ti bolniki uporabljajo visoko vzglavje), bolnike z astmo pa dušenje prebudi proti jutru. Kardiopati postanejo dispnoični že med telesnim naporom, bolniki z astmo pa po končanem naporu kot. Če dvomimo v diagnozo, ne bo narobe bolniku dati inhalacij b-agonista. Zdravilo koristi tudi bolniku s pljučnim edemom, saj zaradi vazodilatatornega učinka zmanjša afterload.

Pljučni trombembolizmi se lahko kažejo s prehodnim piskanjem, vendar je stopnja dispnoje in tahipnoje nesorazmerna kliničnim ali patofiziološkim ugotovkom. Včasih ima bolnik hemoptize ali plevritično bolečino.

Zožitev zgornjih dihalnih poti se kaže pretežno z inspiratornim monofoničnim piskanjem – stridorjem. Unilateralno piskanje nad prsnim košem lahko pomeni lokalno oviro, npr. tujek ali endobronhialni malignom.

Pri psihogeni dispneji bolnik navadno toži, da ne more dovolj globoko vdahniti. Občutek je izrazitejši med mirovanjem in lahko med telesno aktivnostjo izgine.

Hiperventilacijski sindrom je izredno dramatičen. Bolnik je ponavadi izredno vznemirjen. Zaradi respiracijske alkaloze navaja mravljinčenje okrog ust in v prstih, lahko ima karpopedalne spazme. Ponavadi kolabira. Z oksimetrom izmerimo skoraj popolno zasičenost hemoglobina s kisikom. Diagnostičen je rezultat plinske analize arterijske krvi, ki pokaže respiracijsko alkalozo z zelo znižanim pCO2.

Napredovalo obliko astme je včasih težavno ločiti od KOPB. Pri tem je najboljši 4-12 tedenski poskus z inhalacijskim ali 2 tedenski poskus sistemskim glukokortikoidom (metilprednizolon, 32 mg/dan), pri katerem se astma dobro odzove s pomembnim zmanjšanjem zožitve dihalnih poti v nasprotju z bolniki s KOPB, pri katerih ne pride do pomembnega izboljšanja.

Dobro merilo za razlikovanje astme od KOPB je tudi difuzijska kapaciteta pljuč za ogljikov monoksid. Pri astmi je vrednost normalna, pri KOPB pa zmanjšana. Pomembno se je zavedati, da ima veliko bolnikov s KOPB tudi astmo.

Potrditev diagnoze

Za postavitev diagnoze nista dovolj le anamneza in telesni pregled. Bolnik z astmo je ponavadi mlad, nekadilec, morda je imel težave z dihali že v ranem otroštvu. Izmeriti pa moramo tudi pljučno funkcijo, kajti le tako lahko ugotovimo spremenljivo obstrukcijo, ki je značilnost astme.

1. Najlažje diagnozo astme postavimo v urgentni ambulanti. Če bolnik pride v ambulanto takrat, ko ga duši, mu najprej z vitalografom izmerimo pljučno funkcijo. Nato bolnik vdihne 4 odmerke kratkodelujočega bronhodilatatorja. Meritev pljučne funkcije ponovimo čez 20 minut. Povečanje volumna izdihanega v prvi sekundi (FEV1) za vsaj 20 % (vendar več kot 200 ml) je zanesljiv diagnostični kriterij za astmo. Temu rečemo bronhodilatatorni test. NAREDITE SAMI.

2. Če bolnik navaja jutranja prebujanja zaradi dušenja ali kašlja, dušenje po telesni aktivnosti, dušenje ob izpostavljenosti dražljivcem ali prahu, vendar ima ob pregledu normalno pljučno funkcijo, mu izmerimo največji pretok izdihanega zraka (PEF). Bolnik naj nato nekaj dni večkrat dnevno meri PEF doma. Variabilnost PEF večja kot 20 % je precej zanesljiv diagnostični kriterij za astmo. NAREDITE SAMI.

3. Če bolniku s prepričljivo anamnezo in dobro pljučno funkcijo ne izmerimo pomembne variabilnosti, ga napotimo na ugotavljanje bronhialne preodzivnosti. Metaholinski test ima dobro negativno napovedno vrednost, njegova pozitivna napovedna vrednost pa je manjša. NAREDI SPECIALIST PULMOLOG.

4.

5. Glukokortikoidni test: Na bronhodilatator slabo odzivna obstrukcija še ne pomeni, da bolnik nima astme. Včasih se obstrukcija razreši šele po nekajtedenski uporabi inhalacijskega ali sistemskega glukokortikoida. NAREDI SPECIALIST PULMOLOG.

IZKUŠNJE ZDRAVLJENJA ASTME S FIKSNO KOMBINACIJO BUDEZONID/FORMOTEROL V SLOVENIJI

Željko Perdija[6]

Sodobno zdravljenje astme sloni predvsem na uporabi različnih inhalacijskih zdravil. ″Revolucijo″ pri zdravljenju astme so naredili inhalacijski kortikosteroidi. Uvedba dolgodelujočih β₂ agonistov je pripomogla k še boljšem nadzoru, oziroma kontroli nad astmo. Kombinacija teh dveh zdravil je postala temelj zdravljenja astme. Fiksne kombinacije teh učinkovin so se zaradi sinergističnega delovanja pokazale pokazale še bolj učinkovite kot uporaba posameznih zdravil. Hkrati delujejo protivnetno in bronhodilatatorno.

S fiksnimi kombinacijami, ob njihovi pravilni uporabi, dosežemo izboljšanje vseh vidikov nadzora astme: izboljšanje pljučne funkcije, zmanjšanje števila poslabšanj, boljši nadzor simptomov in izboljšanje kakovosti življenja. Kombinacija budezonida in formoterola v Turbuhalerju se je pokazala kot zelo učinkovita in varna. Najnovejše študije, ki so bile narejene s to kombinacijo, so pokazale zelo dober učinek pri nadzoru simptomov astme tudi ob enkratnem odmerku. Bistveno se zmanjša uporaba kratkodelujočih β₂ agonistov in število poslabšanj. Z individualnim odmerjanjem in prilagajanjem odmerka bolniki sami preprečujejo hujša poslabšanja in s tem potrebo po dodatni zdravniški pomoči. Neželenih stranskih učinkov je malo (1, 2, 3, 4).

Pri nas smo začeli uporabljati to kombinacijo v začetku leta 2003. Zaradi spremljanja zdravljenja pri naših bolnikih so bili narejeni protokoli, s pomočjo katerih smo dobili podatke o uvajanju zdravila, poteku zdravljenja, kontroli simptomov astme, porabi dodatnih zdravil proti astmi in enostavnosti uporabe.

V protokole, ki so bili razdeljeni 61 specialistom pulmologom in 20 specialistom splošne medicine z opravljeno ″Astma šolo″, je bilo vključenih 734 bolnikov z diagnozo astme.

Od vseh vključenih bolnikov jih je 78 % imelo simptome astme, 40,8 % od teh je imelo simptome vsak dan podnevi, oziroma 44,1 % več kot en krat tedensko ponoči. Pred vključitvijo je 60,8 % bolnikov že imelo uvedene inhalacijske kortikosteroide in 78,3 % kratkodelujoče β₂ agoniste. Pri 85,9 % bolnikov je bil začetni odmerek kombinacije budezonid/formoterol-a 2x2 vpiha.

Pri drugem obisku (po 4 do 6 tednih) 94,8 % bolnikov ni imelo poslabšanj, le 53,8 % bolnikov je potrebovalo dodatno kratkodelujoče β₂ agoniste. Pri 46,4 % je bil pri drugem obisku zmanjšan začetni odmerek budezonid/formoterol-a.

Pri tretjem obisku (po 6 do 8 tednih) 94,4 % bolnikov ni imelo poslabšanj. Asimptomatičnih bolnikov je bilo 48,2 %, dodatne inhalacije kratkodelujočega β₂ agonista je rabilo še 49,5 % bolnikov. Vzdrževalni odmerek zdravila 2x1 oziroma 1x1 vdih je pri tretjem obisku zadostoval pri 67,9 % bolnikov.

Na osnovi dobljenih podatkov lahko rečemo, da so začetne izkušnje z zdravljenjem astme s fiksno kombinacijo budezonida in formoterola dobre, saj je bila ocenjena učinkovitost zdravljenja kot zelo dobra oziroma dobra pri 91,6 % bolnikov, podobno je ocenjena enostavnost uporabe zdravila. Nadaljnje spremljanje bo vsekakor še dodatno dopolnilo dosedanje izkušnje.

Literatura:

1. P Kuna, I Kuprys. Symbicort^® turbuhaler^®: a new concept in asthma management. Clinical practice 2002; 56: 797-803.

2. L Rosenhall, JH Heinig, A Lindqvist et al. Budesonide/formoterol (Symbicort^®) is well tolerated and effective in patients with moderate persistent asthma. Clinical practice 2002; 56: 427-433.

3. R Buhl, JPHM Creemers, V Vondra et al. Once-daily budesonide/formoterol in a single inhaler in adults with moderate persistent asthma. Respir Med 2003; 97: 323-330.

4. B Ställberg, P Olsson, LA Jörgensen, N Lindarck. Budesonide /formoterol adjustable maintenance dosing reduces asthma exacerbations versus fixed dosing. Clinical Practice 2003; 57: 1-6.

Oglas je priložen v posebni datoteki: symb oglas A4 (posredovano od Miha)

GASTROEZOFAGEALNA REFLUKSNA

BOLEZEN

OBRAVNAVA BOLNIKA Z GASTROEZOFAGEALNO REFLUKSNO BOLEZNIJO V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE

Danica Rotar-Pavlič[7]

Terminologija

Beseda gastroezofagealen je pridevnik, ki se nanaša na želodec in požiralnik ter se uporablja v povezavi z vnetjem, refluksom ter varicami (1). Gastroezofagealni refluks pomeni regurgitacijo (pretok nazaj) vsebine želodca v požiralnik. O gastroezofagealni refluksni bolezni govorimo takrat, ko delovanje regurgitirane vsebine vpliva na sluznico požiralnika (2). Diagnozo gastroezofagealne refluksne bolezni postavimo ambulantno le na osnovi anamneze in telesnega pregleda ter brez dodatnih preiskav. V primeru opravljenih dodatnih preiskav bolnika razvrstimo v eno od dveh skupin:

− bolniki z refluksnim ezofagitisom (vnetje sluznice požiralnika, prisotno je pri eni tretjini bolnikov s simptomi GERB),

− bolniki z neerozivno refluksno boleznijo (Pri gastroskopiji ne najdemo sprememb na sluznici.).

Pri obravnavi bolnika z gastroezofagealno refluksno boleznijo se pogosto srečujemo še z naslednjimi izrazi:

− dispepsia (motnje prebavne funkcije s težavami v epigastrični regiji po jedi),

− disfagia (motnja pri požiranju),

− hiperacidnost (stanje, pri katerem je nekaj bolj kislo kot normalno),

− piroza (zgaga) (1).

Epidemiologija

Gastroezofagealna refluksna boleznen (GERB) je pogosta, kronična in ponavljajoča se nadloga, ki lahko pomembno prispeva k obolevnosti odraslega prebivalstva. Po epidemioloških podatkih, ki se v glavnem nanašajo na ameriško populacijo, naj bi 7 do 10 % ljudi zgaga mučila vsak dan, 14 % prebivalcev mučijo gastreoezofagealni simptomi tedensko in 40 % vsaj enkrat na mesec (3,4,5,6). Pogostost (incidenca) GERB je 4,5 na 100.000 prebivalcev na leto. Kar 25 % nosečnic navaja zgago kot vsakodnevni simptom (2).

Klinične značilnosti

Zgaga je ena izmed glavnih značilnosti GERB. Pekoča bolečina je v glavnem posledica neposrednega draženja preobčutljive sluznice požiralnika. Stanje se lahko poslabša ob sklanjanju in ležanju. Nekateri bolniki tožijo o okrepitvi pekočega občutka po pitju vročih tekočin ali alkoholnih pijač. Med jakostjo pekoče bolečine in stopnjo vnetja ezofagealne sluznice ni čvrste odvisnosti, oziroma povezave. Nekateri bolniki ki imajo le blag ezofagitis tožijo o neznosni zgagi; drugi z izrazitim vnetjem sluznice požiralnika pa večkrat sploh nimajo težav.

Regurgitacija želodčne vsebine nastopa pogosteje ob sklanjanju in ležanju. Aspiracija in posledična aspiracijska pljučnica sta pri nezapletenem poteku GERB (ko ni spremljajoče zožitve) redki; pogosteje pa se lahko srečamo z navedbo o dražečem nočnem kašlju in nočnih poslabšanjih astme.V raziskavah so ugotovili, da ima kar 32 – 80 % bolnikov z astmo tudi GERB. Pri večini je refluks nezaznan, brez značilnih simptomov kot sta zgaga in regurgitacija. Pri 21 % bolnikov tiči razlog za kronični kašelj v refluksni bolezni. Pogosta je tudi nekardiogena bolečina za prsnico, ki zaradi strahu pred srčnim infarktom bolnika privede v koronarno enoto. Tabela 1 navaja nekatere značilnosti nekardiogene bolečine, ki je posledica GERB, in ishemične bolečine (7).

Tabela 1. Značilnosti nekardiogene bolečine, ki je posledica GERB-a, in ishemične bolečine.

GERB - Pekoča bolečina se stopnjuje pri sklanjanju, upogibanju in ležanju. - Bolečina redko izžareva v rame. - Bolečino sproži pitje vročih in alkoholnih pijač. - Pekočo bolečino vsaj delno olajša uživanje antacidov.

Ishemična bolečina - Stiskajoča bolečina. - Bolečina izžareva v vrat, rame in obe roki. - Bolečino lahko sproži fizična aktivnost. - Bolečino lahko spremlja dispnea.

Diagnostika

Predpogoj diagnostičnega postopka je dobro poznavanje zgodovine bolezenskih težav (anamneza). Bolniki pogosto opisujejo zgago kot pekoč občutek za prsnico, v vratu ali v žlički. Pojavlja se po obroku. Pogosteje se pojavlja med ležanjem, med spanjem, oziroma ob telesni dejavnosti, če le ta sledi obroku. Bolniki tožijo o zatekanju kisle ali grenke vsebine v žrelo ali usta. Navajajo lahko težave zaradi pekočega jezika, ustnic, moti jih tudi neprijeten okus v ustih. Nekateri bolniki imajo težave zaradi spahovanja po jedi in napetosti v žlički. Če bolnik navaja, da ga »peče zgaga«, oziroma da mu v žrelo ali usta zateka kislina ali žolč (tipična simptoma GERB), je postavitev diagnoze mogoča z visoko specifičnostjo (89 – 95 %), a vendar z nizko senzitivnostjo(8). Vemo namreč, da nekateri bolniki z Barettovim požiralnikom, oziroma edenokarcinomom požiralnika ne doživljajo tipičnih težav, kot je na primer zgaga. Precej bolnikov z GERB poroča o neznačilnih težavah (tabela 2), ki pa niso predpogoj za postavitev klinične diagnoze (9).

Tabela 2. Neznačilni znaki in simptomi gastroezofagealne refluksne bolezni.

- Astma

- Bolečina v prsnem košu

- Kroničen kašelj

- Izguba, poškodba zobnega emajla

- Občutek tiščečega cmoka v žrelu

- Ponavljajoč e vnetje grla (laringitis)

- Ponavljajoča hripavost

- Stenoza subglotisa

Že na začetku diagnostičnega postopka moramo pri bolniku izključiti alarmne znake, ki so navedeni v tabeli 3.

Tabela 3: Alarmni znaki in simptomi, pri katerih je potrebna takojšnja napotitev na sekundarni nivo

- Težje požiranje

- Boleče požiranje (odinofagia)

- Zatikanje hrane

- Takojšnja sitost

- Nehotno hujšanje

- Ponavljajoče se bruhanje

- Krvavitev v gastrointestinalnem področju

- Nerazložljiva slabokrvnost

Pozanimamo se tudi o morebitnih zunanjih vzrokih, ki bi lahko prispevali k nastanku GERB, kot so na primer nepravilno in hitro hranjenje, uživanje mastne hrane, kajenje ter jemanje nekaterih zdravil (nitrati, antiholinergiki, blokatorji beta, kalcijevi antagonisti).

Ko izključimo alarmne simptome in znake ter preverimo, ali so neznačilni simptomi in znaki odsotni, izvedemo diagnostični test z zaviralci protonske črpalke. Bolnik naj dva tedna jemlje 2-krat 20 mg omeprazola ali ustrezen odmerek drugega zaviralca protonske črpalke. Če težave po 14 dnevnem zdravljenju z zaviralcem protonske črpalke izzvenijo, predvidevamo, da so posledica GERB. Prednosti tega diagnostičnega testa so enostavnost, dostopnost, neinvazivnost in nizka cena. Pri vrednotenju ekstraezofagealnih simptomov (npr. obravnava bolnika z nekardiogeno bolečino za prsnico) je test manj zanesljiv, saj je 14-dnevno zdravljenje prekratko. Po otolaringološki in pulmološki obdelavi izvedemo 3-mesečni terapevtski test z omeprazolom v odmerku 2 krat 20 – 40 mg na dan pred obroki. Če v treh mesecih ni odziva, je bolnika potrebno usmeriti na 24-urno pH-metrijo (9).

Štiriindvajseturna pH-metrija je diagnostični test, ki pomaga pri potrditvi, oziroma izključitvi GERB. Preiskave se poslužimo, kadar ima bolnik hude in tipične težave, ki vztrajajo kljub zdravljenju, kadar so bolnikove težave neznačilne, oziroma pred operativnim zdravljenjem bolezni (10). Pri bolnikih z neerozivno refluksno boleznijo, oziroma pri tistih s simptomatskim refluksnim ezofagitisom, ima 24-urna pH-metrija visoko senzitivnost in specifičnost (70 – 96 %), vendar so lažno pozitivni, oziroma lažno negativni rezultati kljub temu možni (11).

Endoskopske preiskave uporabljamo, kadar želimo ugotoviti spremembe na sluznici požiralnika. Pri ugotavljanju patološkega refluksa so endoskopske preiskave premalo senzitivne.

Nefarmakološki ukrepi v poteku zdravljenja

Sprememba življenjskih navad je tisti nefarmakološki ukrep, ki ga skušamo vpeljati in vzdrževati ob medikamentoznem zdravljenju. Bolnikom je potrebno podrobneje predstaviti ukrepe, ki so navedeni v tabeli 4.

Tabela 4. Spremembe življenjskega sloga pri bolnikih z GERB.

- Izogibajte se količinsko obilnim obrokom hrane.

- Izogibajte se kislim živilom (pomarančam, limonam, paradižniku ter njihovim izpeljankam), alkoholu, čokoladi, orehom, začimbam, čebuli, česnu in pepermintu.

- Ne pijte kave, oziroma pijač s kofeinom.

- Zmanjšajte dnevni vnos maščob.

- Izogibajte se ležanju še tri ali štiri ure po obroku hrane.

- Če kadite, razmislite o prenehanju.

- Izogibajte se nošenju tesnih in oprijetih oblačil.

- Če imate čezmerno telesno maso, si prizadevajte, da bi shujšali.

- Dvignite vzglavje ležišča za 10 do 20 cm.

Bolnik bo bolj zavzet za nefarmakološko zdravljenje, če mu pomen posameznega ukrepa natančno razložimo. Mastna hrana, na primer upočasni praznjenje želodca in prehodno sprosti spodnji ezofagealni sfinkter ter tako olajša zatekanje želodčne vsebine v požiralnik. Alkohol, čokolada, kofein, nikotin in maščobe znižajo tlak v spodnjem ezofagealnem sfinktru. Kajenje zmanjša izločanje sline in oslabi čiščenje požiralnika. Bolniku je potrebno natančno in nedvoumno povedati, da je pri nekaterih bolnikih sprememba načina življenja dovolj, da se težave omilijo in izginejo.

Farmakološki ukrepi

Veliko ljudi najprej poskuša s samozdravljenjem. Pri tem pogosto posežejo po antacidih, ki so se v primerjavi s placebom izkazali kot učinkovito zdravilo pri zmanjševanju kisle regurgitacije ter manjši frekvenci doživljanja zgage. Pri samozdravljenju ne moremo spregledati pomembne vloge farmacevta, ki mora bolnika povprašati o morebitnih alarmnih znakih. Ob izdaji zdravila ga mora opozoriti, da lahko traja samozdravljnje dva tedna ter da morajo težave v tem obdobju izzveneti. Če je samozdravljenje neučinkovito, mu navadno sledi obisk v ambulanti (12).

Zdravnik po opravljenem diagnostičnem postopku bolniku natančno razloži nefarmakološke ukrepe ter glede na jakost težav (blage, zmerne, hude) izbere ustrezno zdravilo, ki jih uporabljamo pri zdravljenju GERB. Zdravila so navedena v tabeli 5.

Tabela 5. Zdravila, ki jih uporabljamo pri zdravljenju bolnika z GERB.

- Antacide

- Blokatorje H2

- Zaviralce protonske črpalke

Antacid je sredstvo, ki nevtralizira kislost želodčnega soka. Reakcija nevtralizacije se ustavi, ko je v želodcu pH vrednost med 3 in 5 in se ob ponovnem zmanjšanju pH vrednosti spet sproži. Antacidi zavirajo tudi delovanje pepsina in žolčnih kislin, ki pri refluksu prihajajo iz dvanajstnika v želodec. Učinek antacidov je prehoden in traja le nekaj ur, zato je potrebno zdravilo zaužiti pogosto (eno tableto eno in tri ure po obroku ter zvečer). Antacidi so učinkovito zdravilo, ki ga uporabljamo le pri blagih težavah ter dietnih prekrških.

Blokatorji H2 (H2RA) zavirajo izločanje želodčne kisline s kompetitivno inhibicijo H2 receptorjev na parietalni celici. Cimetidin, famotidin in ranitidin so se v primerjavi s placebom izkazali za učinkovito sredstvo pri zmanjševanju zgage. Vse faze izločanja želodčne kisline so zavrte, vendar je zdravilo bolj učinkovito v obdobju bazalnega in nočnega izločanja ter manj učinkovito pri zaviranju izločanja kisline po obroku hrane. Učinek blokatorjev H2 se pojavi pozneje kot pri antacidih, vendar traja dlje časa (6-12 ur). Pri zdravljenju z blokatorji H2RA se lahko razvije toleranca, ki zmanjša učinkovitost zdravljenja. Običajni dnevni odmerek znaša 2-krat po 150 mg ali 300 mg zvečer. Z višanjem odmerka H2RA nad 300 mg na dan ne zvečamo njegove učinkovitosti pri zdravljenju GERB. Sistematična analiza 43 randomiziranih kontrolnih študij je pokazala, da je zdravljenje bolnikov z erozivnim ezofagitisom hitrejše, če so bili zdravljeni z H2RA. Višje doze in večja frekvenca odmerkov so povečali učinkovitost navedene terapije pri odpravljanju refluksnih težav in zdravljenju ezofagitisa. Slabe plati zdravljenja so zajete v ceni zdravljenja (enak ali višji znesek v primerjavi z zaviralci protonskih črpalk) ter slabi zavzetosti za zdravljenje. Precej randomiziranih kontrolnih študij je potrdilo boljši uspeh in nadzor nad refluksnimi simptomi, če se v okviru štiri ali osem tedenskega zdravljenja uporabljali zaviralce protonske črpalke (83 % izboljšanje simptomov) v primerjavi z jemanjem H2RA (60 % izboljšanje simptomov), oziroma placeba (27 % izboljšanje simptomov) (13). Pri stopenjskem zdravljenju (step-up therapy) bolniku, ki je prvotno jemal H2RA ter pri katerem v 14 dneh ni prišlo do izboljšanja simptomov, preidemo na zdravljenje z zaviralci protonske črpalke.

Zaviralci protonske črpalke (PPI) so zdravila, ki najučinkoviteje zavirajo izločanje želodčne kisline in so pri zdravljenju GERB najuspešnejši. Zaviranje želodčne kisline je močnejše in dolgotrajnejše kot pri blokatorjih H2. zaviralci protonske črpalke dobro zavirajo tudi s hrano povzročeno zvečano izločanje želodčne kisline. Zdravila vzdržujejo visoko vrednost pH (nad 4) skoraj ves dan. Zaviralci protonske črpalke so: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol. V skupini navedenih substanc ni pomembnih razlik glede simptomatskega zdravljenja GERB, oziroma učinkovitosti odpravljanja erozivnega ezofagitisa. Esomeprazol je S-izomera omeprazola. V primerjavi z omeprazolom je po nekaterih podatkih nekoliko bolj učinkovit glede odpravljanja simptomov in zdravljenja refluksnega ezofagitisa (14). Zdravnik skuša med zdravljenjem odmerek zdravila PPI zmanjšati do najmanjšega, s katerim težave še popolnoma nadzoruje. Priporočeno trajanje zdravljenja (po pozitivnem testu s PPI) traja 2 do 3 mesece. Pri bolnikih s kroničnim ali zapletenim potekom GERB je dobrobit dolgotrajnega zdravljenja z zaviralci protonske črpalke večja od tveganja za pojav stranskih učinkov. Najpogostejši stranski učinki so naslednji: glavobol in driska, redko zmanjšana absorpcija kobalamina s posledičnim znižanjem koncentracije serumskega B12. Zelo zavrto izločanje želodčne kisline, ki jo povzroči zaviralec protonske črpalke bi utegnilo sprožiti povečano tvorbo gastrina v antralnih G celicah. Kljub tej domnevi dolgotrajno jemanje PPI ni vplivalo na pojav želodčnega karcinoma ali karcinoida.

Prokinetiki ter kombinacije cisrapida z blokatorjem H2 se zaradi nevarnih zapletov, opisanih v zdravljenju s cisrapidom, danes le redko predpisujejo.

Kontrolni pregledi

Bolnike s pogostimi recidivi simptomov nadzorujemo ambulantno 1-krat na leto. Naročimo jim, naj pridejo ob pojavu alarmnih znakov ali spremembi značilnosti težav predčasno v ambulanto (12).

Napotitve na morebitno antirefluksno operativno zdravljenje

Odločitev glede operativnega antirefluksnega zdravljenja naj bo strogo individualna in rezultat sodelovanja bolnika, izbranega zdravnika in kliničnega specialista. Morebitni kandidati za operativno zdravljenje morajo imeti diagnozo refluksnega ezofagitisa potrjeno z ezofagogastroduodenoskopijo. Prav tako naj bi bila normalna ezofagealna motiliteta podprta z manometričnim izvidom. Vprašanje je tudi, kdaj je čas za antirefluksni poseg in kdaj je bolj smiselno vztrajanje pri kroničnem zdravljenju z zdravili. Znano je, da so antirefluksni posegi v večjem odstotku neuspešni v končnem stadiju in pri zapletih GERB v primerjavi z zgodnejšimi posegi. Antirefluksni poseg je mogoč s pristopom skozi trebuh ali prsni koš. Odločitev o vrsti pristopa je odvisna od bolnikovega stanja in dolžine požiralnika. Skozi trebuh lahko kirurg operira klasično (odprto ali laparoskopsko). V okviru posega izvede plastiko hiatusa in fundoplikacijo. Dolgotrajno spremljanje bolnikov po operaciji je pokazalo, da 52 % bolnikov v treh do petih letih po operativnem posegu prične ponovno z medikamentoznim zdravljenjem (15).

Literatura

1. Kališnik M, ur. Slovenski medicinski slovar. Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Inštitut za slovenski jezik Frana Ramovša Znanstvenoraziskovalnega centra SAZU, Zdravniška zbornica Slovenije, Medicinska fakulteta, 2002: 292 – 764.

2. Smrekar N. Epidemiologija in klinična slika GERB-a. V: Koželj M, ur. Gastroezofagealna refluksna bolezen. Slovenske smernice za obravnavo bolnikov z GERB-om. Ljubljana: Klinični oddelek za gastroenterologijo SPS Interna klinika, Klinični center Ljubljana, Lek , 2002: 11-14.

3. Sontag SJ. The medical management of reflux esophagitis. Role of antacids and acid inhibition. Gastroenterol Clin. North Am 1990;19:683-712.

4. Hinder RA, Libbey JS, Gorecki P, Bammer T. Antireflux surgery. Indications, preoperative evaluation, and outcome. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28:987-1005.

5. Spachler SJ. Epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease. Digestion. 1992: 51(suppl 1):24-29.

6. Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. JAMA. 1996; 276: 983-988.

7. Kumar P, Clark M, Clinical medicine. London: W.B.Saunders, 2002: 263-266.

8. Klauser AG, Schindlbeck NE, Muller-Lissner SA. Symptoms in gastro-oesophageal reflux disease. Lancet 1990; 335: 205-8.

9. Markovič S. Ekstraezofagealni simptomi gastroezofagealne refluksne bolezni. V: Koželj M, ur. Gastroezofagealna refluksna bolezen. Slovenske smernice za obravnavo bolnikov z GERB-om. Ljubljana: Klinični oddelek za gastroenterologijo SPS Interna klinika, Klinični center Ljubljana, Lek , 2002: 23-29.

10. Gruden A. Diagnostika GERB-a. V: Koželj M, ur. Gastroezofagealna refluksna bolezen. Slovenske smernice za obravnavo bolnikov z GERB-om. Ljubljana: Klinični oddelek za gastroenterologijo SPS Interna klinika, Klinični center Ljubljana, Lek, 2002: 31-36.

11. Wiener GJ, Morgan TM, Copper JB, Wu WC, Castell DO, Sinclair JW, et al. Ambulatory 24-hour esophageal pH monitoring. Reproducibility and variability of pH parameters. Dig Dis Sci 1998; 33: 1127-33.

12. Koželj M, Markovič S. Smernice za obravnavo bolnikov z gastroezofagealno refluksno boleznijo. V: Koželj M, ur. Gastroezofagealna refluksna bolezen. Slovenske smernice za obravnavo bolnikov z GERB-om. Ljubljana: Klinični oddelek za gastroenterologijo SPS Interna klinika, Klinični center Ljubljana, Lek, 2002: 57-72.

13. DeVault KR, Castell DO. Updated gudelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1999; 94:1434-42.

14. Kahrilas PJ, Falk GW, Johnson DA, Schmitt C, Collins DW, Whipple J, et al. Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomised controlled trial. The Esomeprasole Study Investigators. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1249-58.

15. Lindell L, Miettinen P, Myrvold HE, Pedersen SA, Liedman B, Hatlevbakk JG, et al. Continued (5-year) followup of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole in gastroesophageal reflux disease. J Am Coll Surg 2001; 192: 172-9.

INDIKACIJE ZA PREISKAVE PRI BOLNIKU Z DISPEPSIJO

Matjaž Koželj[8]

Uvod

Dispepsija se pojavlja zelo pogosto in ocenjujejo,da ima tovrstne težave več kot polovica populacije vsaj enkrat v šestih mesecih. Dispeptične težave ima od 5-10 % bolnikov v splošni ambulanti in približno 40 % v gastroenterološki ambulanti. Pogostejše se pojavlja pri mladih ljudeh. Dispeptične težave imajo ženske pogosteje kot moški. Številne raziskave niso potrdile povezavo med okužbo z H.P. in dispepsijo. Število ljudi na določenem območju z dispepsijo je približno enako saj ocenjujejo,da je število novih bolnikov približno enako številu bolnikov, katerim težave brez posebnega zdravljenja izzvenijo.

Definicija in razdelitev

Dispepsija je skup simptomov v zgornji polovici trebuha in je lahko odraz številnih organskih bolezni prebavil ali pa je funkcionalna.

Večina avtorjev opisuje dispepsijo kot ponavljajočo se bolečino ali nelagodje v zgornjem delu trebuha, ki je velikokrat povezana z drugimi simptomi kot so: slabost, bruhanje, napenjanje, spahovanje, občutek hitre sitosti…

Zdravnik v ambulanti po pregledu postavi diagnozo dispepsija. Po skrbnem premisleku bolnika običajno začne zdraviti brez predhodni preiskav. Bolnike z alarmantnimi znaki, po neuspešnem zdravljenju ali pogostimi težavami pošlje na preiskave. Pri bolnikih, pri katerih preiskave ne pokažejo organske bolezni, govorimo da imajo funkcionalno dispepsijo (neulkusna, idiopatska dispepsija). Pri bolnikih kjer odkrijemo organsko bolezen pa ne govorimo več o dispepsiji ampak o bolezni, ki je povzročila težave (peptični ulkus, erozivni gastritis, karcinom želodca)

Vzroki za nastanek dispepsije

Vzroki za nastanek dipepsije so lahko organski ali funkcionalni. Pri približno polovici bolnikov z dispepsijo ne najdemo organskega vzroka težavam.

Organski vzroki

Najpogostejša organska vzroka za dispepsijo sta želodčna in dvanajstnikova razjeda. Vendar tudi bolezni žolčnika, žolčnih poti, trebušne slinavke ali celo maligne bolezni prebavil lahko povzročajo težave, ki jih v začetku težko ločimo od dispepsije.

Maligna bolezni prebavil lahko v začetku povzročajo težave podobne dispepsiji vendar so težave stalne in navadno iz dneva v dan hujše.poleg tega bolniki hujšajo in imajo lahko izražene tudi druga alarmantne simptome. Pri obravnavi bolnikov z dispepsijo moramo biti zelo pozorni na novo nastale težave ali spremembo že dalj časa trajajočih težav.

Funkcionalni vzroki

O funkcionalni dipepsiji (1) govorimo takrat, ko z preiskavami ne ugotovimo organskega vzroka težavam. Funkcionalne motnje so za preiskave še zelo težko dostopne.

Motnje motilitete

Več kot polovica bolnikov z funkcionalno dispepsijo ima motnje praznjenja želodca. Ta motnja je povezana s slabostjo, bruhanjem in predvsem občutka napihnjenosti po obroku, vendar običajno nimajo bolečin. Ostale motnje motilitete o: antralna in duodenalna hipomotiliteta, nepravilna akomodacija antruma in nepravilno relaksacijo fundusa

Visceralna preobčutljivost

Vzrok za visceralno preobčutljivost ni povsem razjasnjen. Napaka je morda v nepravilnih povezavah enteričnega živčnega sistema ali prekomernega vpliva centralnega živčnega sistema na živčevje prebavil.

Intoleranca in alergija na hrano

Prava alergija na hrano je zelo redka in verjetno nima večjega vpliva na nastanek dispepsije. Veliko ljudi slabo prenaša določeno hrano vendar mehanizme nastanka dispepsije ob tem še ne poznamo.

Helicobacter pylori

Povezava med okužbo želodčne sluznice z bakterijo HP in dispepsijo ni potrjena.

Zdravila

Zdravila lahko povzročijo dispepepsijo tako, da spremenijo motorično aktivnost prebavne cevi (funkcionalna dispepsija) ali pa povzročijo različno stopnjo poškodbe sluznice (erozija, razjeda)

Diagnostika

Bolnikov z dispepsijo je zelo veliko in le vsaki četrti bolnik poišče pomoč pri zdravniku. Velika večina ljudi poskuša z dieto ali zdravili, ki jih imajo doma blažiti težave. Nekaj ljudi gre po nasvet v lekarno. Farmacevt po pogovoru izključi gastroesofagealno refluksno bolezen ter alarmantne znake. Bolnika povpraša tudi o zdravilih, ki jih uživa (lahko vzrok težavam) Farmacevt predlaga spremembe v prehrani in svetuje zdravljenje z zdravili, ki so dostopni brez recepta. To imenujemo samozdravljenje, ki lahko traja samo dva tedna. V tem času morajo težave popolnoma izginiti, sicer mora bolnik obiskati zdravnika.

K zdravniku tako pridejo bolniki, ki so se predhodno že poskušali sami zdraviti ali po nasvetu farmacevta. Nekateri ljudje pa ob dispeptičnih težavah obiščejo prvo svojega zdravnika.

Anamneza in klinični pregled sta pri obravnavi bolnikov z dispepsijo zelo pomembna. Vedeti moramo, da ljudje velikokrat različno razlagajo enake težave in, da moramo velikokrat postavljati številna vprašanja za dokončno opredelitev problema. Zdravnik mora z anamnezo izključiti gastroezofagealno refluksno bolezen in izluščiti vodilni simptom.Zelo pomemben podatek je vrsta zdravil, ki jih jemlje bolnik (NSAR, aspirin, preparati železa,..). Z pregledom izključimo alarmantne znake (2) in poskušamo opredeliti težave kot funkcionalne ali organske.

Alarmantni znaki:

− hujšanje

− težko požiranje ali zatikanje hrane

− splošna oslabelost

− vztrajno bruhaje

− melena in ali hematemeza

− slabokrvnost

− tipna bolezenska bula v trebuhu

Bolnike, ki nimajo alarmantnih znakov in znakov organske bolezni začnemo zdraviti brez predhodnih preiskav (3). To so običajno mlajši bolniki, ki obiščejo zdravnika ob težavah, ki nastopijo ob nepravilnem prehranjevanju, ob dietnem prekršku, po jemanju zdravil in psihični ali fizični preobremenitvi. To so težave, ki običajno spremenijo delovanje zgornje prebavne cevi in so prehodne narave. Pomembno je, da to bolniku razložimo na enostaven in razumljiv način.

Bolnikom , pri katerih je vodilni simptom bolečina , običajno poleg diete svetujemo antacide ali H2 blokatorje (ranitidin 150 do 300mg). Bolnikom, kjer vodilni simptom ni bolečina ampak napenjanje, nelagodje ali spahovanje pa svetujemo predvsem spremembo načina hranjenja (počasno uživanje, hrane, odsvetujemo žvečilni gumi), dietno prehrano in prokinetike (domperidon, metoklopramid ali ob izključitvi kontraindikacij cisaprid). Nekaj bolnikov ima oba vodilna simptoma in takrat združimo opisana predloga zdravljenja. Bolnike, ki jih začnemo zdraviti brez predhodni preiskav moramo povabiti na kontrolo. Tovrstne težave morajo v dveh tednih popolnoma izginiti, sicer posumimo na organski vzrok dispepsije.

Bolnike pri katerih zdravnik ugotovi dispepsijo in alarmantne znake je potrebno poslati takoj na preiskave ali preglede.

Na preiskave pošljemo tudi bolnike pri katerih sumimo, da je dispepsija organskega vzroka. To so bolniki, pri katerih začetno zdravljenje ni bilo uspešno (prenehanje težav v dveh tednih) in tisti, ki pogosto prihajajo k zdravniku zaradi enakih težav (tabela 2). Tudi bolnike starejše od 45 let, ki so prišli na pregled zaradi novonastale dispepsije nejasnega vzroka pošljemo na preiskave.

Pri bolnikih z dipepsijo ne ugotavljamo okužbe z HP. V Sloveniji nismo prevzeli mednarodnih priporočil obravnave dipeptičnih bolnikov po odkritju bakterije Helicobacter pylori. Menili smo, da bi bilo dokazovanje okužbe pri dispeptičnih bolnikih imelo za posledico številna nepotrebna zdravljenja z kombinacijo antibiotikov in možnost razvoja rezistentnih klic bi bila zelo velika (glej še poglavje o ulkusni bolezni).

Laboratorijske preiskave so nam v dodatno pomoč pri izključevanju organskih vzrokov težav in vedno vključujejo kompletno krvno sliko, lahko pa še biokemične preiskave krvi, urin in test za ugotavljanje malabsorbcije ali jetrne bolezni.

Mikrocitna anemija je običajno povezana z prekomerno izgubo krvi in le redko z slabšo resorbcijo železa. Pri teh bolnikih je potrebno ugotoviti vzrok prekrite krvavitve (Rak v prebavni cevi, ulkus želodca, refluksni esofagitis…) ali malabsorbcije (celiakija).

Pri bolnikih z neznačinimi simptomi pomislimo tudi na bolezen jeter, žolčnika in žolčnih poti. Biokemične preiskave krvi (AST, ALT, Alkalna fosfataza in gama GT) nam v kombinaciji z ultrazvočno preiskavo zgornjega trebuha veliko pomagajo pri odkrivanju težav zaradi bolezni jeter, žolčnika, žolčnih vodov in trebušne slinavke.

Ultrazvočna preiskava je neinvazivna in neškodljiva preiskava, ki jo običajno prva pri bolniku z neznačilnimi simptomi za dispepsijo (nima težav značilnih za ulkusu podobno dispepsijo ali dismotilitetno dispepsijo) naredimo jo tudi pri bolniku, ki ima normalni endoskopski izvid, vendar sumimo na organski vzrok (npr. žolčni kamni, kronični pankreatitis) težavam. To je preiskava, ki zelo dobro prikaže vse organe v trebuhu razen votlega sistema prebavil (zrak moti pregled).

Najpomembnejša preiskava pri bolnikih z dispepsijo je endoskopski pregled zgornjih prebavil (esofagogastroduodenoskopija ali gastroskopija). Velikokrat nam težave lahko razloži tudi ultrazvok trebušni organov ali rentgenske kontrastne preiskave zgornjih prebavil. V pomoč pri obravnavanju bolnikov so lahko tudi laboratorijske preiskave.

Gastroskopija je invazivna preiskava s pomočjo katere si lahko natančno ogledamo sluznico požiralnika, želodca in dvanajstnika in s pomočjo posebnih kleščic vzamemo tudi vzorčke spremenjene sluznice.

Zelo pomembno je, da normalni endoskopski izvid ocenjujemo glede na prisotnost težave ob sami preiskavi in predhodno zdravljenje. Tako pri bolniku, ki je predhodno jemal zdravila lahko izključimo raka v zgornjem delu prebavne cevi, ne moremo pa s sigurnostjo izključiti sicer nenevarni bolezni kot so razjeda dvanajstnika ali želodca, ki sta se pod vplivom zdravil, v času čakanja na preiskavo že zacelila. To je zelo pomembno, saj lahko postavimo diagnozo funkcionalna dispepsija pri bolniku, ki je imel sicer organski vzrok težavam.

Sklep

Obravnava bolnikov z dispepsijo je zelo težko in odgovorno delo. Bolnikov z dipepsijo je zelo veliko in običajno jih po skrbni anamnezi in kiliničnem pregledu začnemo zdraviti brez predhodnih preiskav. Na preiskave pošlemo bolnike z alaramntnimi znaki in tiste pri katerih sumimo (neuspešno zdravljenje in pogoste težave) na organski vzrok dispepsije.

Literatura

1. Malagelada JR. Gastointestinal motor distrubances in funnctional dyspepsija. Scand J Gastroenterol Suppl 1991, 182:29-32.

2. Derek G, Kenneth E. Does concern abaut missing malignancy yustify endoscopy in uncomplicated dyspepsia in patients aged less than 55.Am J Gastroeterol 1999; 94:75-80.

3. Talley NJ, Colin-Jones D, Koch KL, et al. Functonal dyspepsia: A classification with guidlines for diagnosis and manegement. Gastroenterology Int 1991; 4: 145-60.

ZDRAVLJENJE GERB-a

Matjaž Koželj[9]

Uvod

Gastroesofagealna refluksna bolezen (GERB) je pogosta težava, ki nastane zaradi prekomernega zatekanja želodčne vsebine v požiralnik. Če je želodčne vsebine preveč ali je odstranjevanje upočasnjeno pride do klinične slike gastroesofagealne refluksne bolezni, ki ima različne stopnje. GERB zdravimo tako, da bolnikom svetujemo spremembo načina življenja, z zdravili, ki nevtralizirajo že izločeno kislino ali zmanjšajo izločanje želodčne kislino in v redkih primerih z operacijo.

Zdravljenje

Bolniki z GERB-om imajo težave različne stopnje. Težave, ki jih ugotovimo po kliničnem pregledu delimo na blage (bolnik se jih praktično ne zaveda), zmerne (bolnik, se jih zaveda, vendar ne vplivajo na kvaliteto življenja) in hude (vplivajo na kvaliteto življenja).

Pri blagi obliki običajno bolniki ne iščejo zdravniške pomoči in z spremembo načina življenja ali z zdravili, ki jih lahko kupijo v lekarni (antacidi, H2 blokatorji) poskušajo odpraviti težave. Bolniki z zmerno in hudo obliko običajno poiščejo zdravniško pomoč. Bolnikov z GERB-om je zelo veliko in zdravniki morajo največkrat začeti zdraviti brez predhodnih preiskav. Pri zdravljenju poskušamo bolniku razložiti pomen spremembe načina življenja pri nastanku GERB–a. Velika večina bolnikov, ki obišče zdravnika zaradi GERB-a potrebuje zdravila. Operativno zdravljenje je potrebno le pri redkih bolnikih.

Sprememba načina življenja

Sprememba načina življenja (tabela 1) ima danes manjši pomen, vendar ga številni avtorji še vedno uvrščajo med ukrepe pri obravnavi bolnikov z GERB-om.

Tabela 1. Navodila za spremenjen življenjski slog pri bolniku z GERB-om.

Dvignjeno vzglavje

Dieta: maščoba, čokolada, orehi, začimbe, kava, alkohol, pomarančni sok…

Odsvetovati ležanje 3-4 ure po obroku

Prekomerna telesna teža, kajenje

Ozka oblačila

Odsvetovati ali zamenjati nekatere zdravila (beta blokatorji,nitrati, Ca antagonisti, antiholinergiki, teofilin)

Pri nekaterih bolnikih je že sprememba načina življenja dovolj, da so težave manjše ali da povsem izginejo. Poleg tega pa so odmerki zdravil, pri teh bolnikih lahko tudi manjši.

Zdravila

Sluznica požiralnika se celi le , če je PH v področju poškodbe višji kot 4 in ostaja tak večji del dneva. Poškodba v sluznici požiralnika se celijo zelo počasi v primerjavi z podobnimi spremembami v želodcu ali dvanajstniku.

Zdravila, ki jih danes uporabljamo pri zdravljenju GERB-a zmanjšajo izločanje ali nevtralizirajo želodčno kislino. Prokinetike uporabljamo danes le izjemoma.

ANTACIDI so zdravila, ki nevtralizirajo že izločeno kislino. Učinek antacida je prehoden in traja le nekaj ur, zato ga je potrebno zaužiti pogosto (eno in tri ure po obroku in zvečer eno tableto). Antacidi ki vsebujejo Aluminijev hidroksid, ki ga vsebujejo nekateri antacidi, imajo sposobnost vezave žolčnih kislin, ki so tudi škodljive za sluznico požiralnika in morda pomembne pri razvoju komplikacij GERB-a.

Antacidi so uspešni le pri blagih oblikah GERB-a oziroma pri težavah, ki so nastopile po dietnih prekrških. Antacidi ne pospešijo celjenja poškodbe.

H2 BLOKATORJI zavirajo izločanje kisline s kompitetivno inhibicijo H2 receptorjev na parietalni celici. Vse faze izločanja želoodčne kisline so zavrte, vendar bolj učinkovito bazalno in nočno izločanje, kot pa stimulirano izločanje po obroku hrane. Učinek H2 blokatorjev se pojavi kasneje kot pri antacidih, vendar traja dalj časa (6-12 ur). Pri zdravljenju z H2 blokatorji se lahko razvije toleranca, ki zmanjša učinkovitost zdravljenja.

Pri blagih oblikah GERB-a so lahko učinkoviti H2 blokatorji tudi v nižjih odmerkih (75 mg), sicer pa je običajni odmerek 2 krat 150mg ali 300mg zvečer. Z višanjem odmerka nad 300mg dnevno ne povečamo učinkovitost H2 blokatorja pri zdravljenju GERB-a.

H2 blokatorji hitro oblažijo težave in pospešijo celjenje le majhnih poškodb.

INHIBITORJI PROTONSKE ČRPALKE so zdravila, ki najučikoviteje zavirajo izločanje želodčne kisline in so pri zdravljenju GERB-a najuspešnejši. Za razliko od H2 blokatorjev je zaviranje izločanja želodčne kisline močnejše in dolgotrajnejše. Poleg tega dobro zavirajo tudi z hrano povzročeno povečano izločanje želodčne kisline. Inhibitorji protonske črpalke so zdravila, ki vzdržujejo visok PH (nad 4) praktično ves dan. Pri bolnikih, ki jim z endoskopskim pregledom zgornje prebavne cevi ugotovimo refluksni esofagitis višje stopnje (C, D po LA klasifikaciji) so ihibitorji protonske črpalke edino zdravilo, ki uspešno odpravi težave in omogoči celjenje sluznice požiralnika. Sluznica požiralnika se regenerira počasneje kot duodenogastrična in zato mora biti zdravljenje tudi daljše.

Inhibitorji protonske črpalke so najučinkovitejše zdravila in edina , ki omogočajo celjenje tudi večjih poškodb sluznice požiralnika.

PROKINETIKI so zdravila, ki jih danes uporabljamo manj kot pred leti. Kombinacija cisaprida z H2 blokatorjem je v zdravljenju GERB-a bolj učinkovita kot vsako posamezno zdravili posebej. Po zdravljenju z inhibtorjem protonske črpalke pa dodani cisaprid ne poveča uspešnosti.

Zaradi nevarnih komplikacij opisanih pri zdravljenja z cisapridom to zdravilo danes predpisujemo le redkim bolnikom.

Sklep

Zdravljenje gastroesofagealne refluksne bolezni je zelo zapleteno. Zdravniki zdravimo bolnike z GERB-om največkrat brez predhodnih preiskav z zdravili, ki nevtralizirajo ali zmanjšajo izločanje želodčne kisline. Pri klinično blagi obliki GERB-a bolniki običajno pokušajo spremeniti način življenja ali uživajo antacide oziroma H2 blokatorje.Bolniki z hudo klinično obliko GERB-a ali endoskopsko visoko stopnjo refluksnega ezofagitisa (C, D stopnja po LA klasifikaciji) potrebujejo dolgotrajno zdravljenje z inhibitorji protonske črpalke. Nekateri bolniki potrebujejo kirurško zdravljenje.

Literatura:

1. Orlando RC. Refluks eseofagitis. In: Yamada T, Alpers DH, Owyang C, eds. Textbook of Gastroenterology. 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1999; 1235-63.

2. Williams DB. Gastroesofageal refluks disease. In: DePiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Pharmatotherapy: A Pathophysiologic Approch.4^th ed. Stamford, CT: Appleton& Lange Publishing Co; 1999: 532 47.

3. Dent J, Brun J, Fendrikcks AM, et al An evidence-based appraisal of refluks disease manegmant- the Genoval Work-shop Report. Gut 1999; 44(Suppl. 2): s1-s16.

OPERATIVNO ZDRAVLJENJE GERB

Marko Bitenc[10]

Uvod

Namen antirefluksne operacije je povečati učinkovitost spodnjega sfinktra požiralnika. Spodnji sfinkter požiralnika je splet funkcionalnih in anatomskih okoliščin v predelu gastroezofagealnega prehoda. To dosežemo z zagotovitvijo pravilne anatomske lege gastroezofagealnega prehoda in fundoplikacijo. Fundoplikacija je lahko 360° (Nissen) ali 180° (Toupet).

Indikacije za kirurško zdravljenje GERB so:

1. Dokazana GERB (simptomi, spremembe na sluznici požiralnika, pH-metrija) in znižan pritisk v predelu spodnjega sfinktra požiralnika (LES);
2. Neuspešno dolgotrajno zdravljenje z omeprazolom;
3. Zapleti GERB (razjeda požiralnika, stenoza požiralnika, Barrett).

Uveljavljena je laparoskopska antirefluksna kirurgija. Operacije načrtujemo in izvedemo na enak način kot pri odprti metodi. Za pravilno načrtovanje posega potrebujemo diagnozo in izvid manometrije požiralnika. RTG slika požiralnika nam pove ali je dolžina požiralnika normalna. Le v tem primeru je izvedljiva laparoskopska operacija.Vedno pri posegu naredimo plastiko hiatusa požiralnika. Ob tem pa še fundoplikacijo, ki je lahko popolna ali parcialna. V primeru, ko imamo izmerjen normalen tlak v predelu LES, naredimo parcialno posteriorno fundoplikacijo. V primeru manometrično ugotovljene normalne peristaltike požiralnika in znižanega tlaka LES pa popolno fundoplikacijo. Če je peristaltika požiralnika manometrično slaba, naredimo parcialno fundoplikacijo. V primeru GERB ob kratkem požiralniku je potrebno operacijo narediti po odprti metodi (leva torakotomija) z gastroplastiko in fundoplikacijo.

Bolnik 24 ur po operaciji začne uživati tekočine na usta.

Zgodnji pooperativni zapleti so redki. Zlasti opazujemo disfagije raznih stopenj. Disfagija je tudi možen pozni zaplet. Včasih ga je potrebno reševati z dilatacijo fundoplikata s pomočjo endoskopije.

Metoda

V času od leta 2000-2002 smo na našem kliničnem oddelku za torakalno kirurgijo opravili 49 laparoskopskih operacij. Operirali smo 21 žensk in 28 moških, starih od 14 do 75 let. Povprečna starost bolnikov je bila 52 let. Indikacije za operacijo so bile GERB v 24 primerih (49 %), HHO 5 v primerih (10,2 %) oz. kombinacija obeh v 15 primerih (30,6 %) ter 4 primeri ahalazije požiralnika (8.1 %) in 1 primer benigne stenoze požiralnika. Podatke smo zbrali iz posameznih popisov bolezni bolnikov in našega internega računalniškega programa za obdelavo podatkov.

Rezultati

Na našem oddelku smo operirali 49 bolnikov, od tega je bilo 28 moških in 21 žensk.

Slika 1. Struktura bolnikov po spolu.

Najmlajši bolnik je bil star 14 let, najstarejši pa 75 let. Povprečna starost je bila 52 let. V spodnji tabeli je prikazana starostna struktura bolnikov.

Tabela 1. Starostna struktura bolnikov.

Starost	Moški	Ženske	Skupno v %
Do 20 let		1	2
20-29 let	2		4
30-39 let	3	2	10
40-49 let	6	4	21
50-59 let	12	6	37
60-69 let	4	4	16
70-79 let	1	4	10

Bolniki so predoperativno navajali naslednje klinične znake bolezni: disfagija, spahovanje, zgaga, hujšanje, astma, kašelj, bruhanje, kar prikazuje tudi naslednja slika.

Slika 2. Bolezenski znaki v %.

Iz naših podatkov je razvidno, da je 75,5 % vseh bolnikov predoperativno bolj ali manj redno jemalo blokatorje protonske črpalke (omeprazol). 30,6 % bolnikov je jemalo blokatorje H2 receptorjev 22,4 % različne antacide in 10,2 % prokinetike. Čas medikamentozne terapije do operacije nam zaradi jemanja različnih zdravil, različnega časovnega trajanja jemanja in dolgega čakanja na predoperativne preiskave ni uspelo kvantitativno opredeliti.

Predoperativne preiskave

Predoperativno je bila napravljena ezofagoskopija pri 41 bolnikih (83,7 %). Pri 25 bolnikih (51 %) je bilo prisotno tudi vnetje sluznice požiralnika. Pri 21 bolnikih (42,9 %) pa je bila pridružena tudi endoskopsko ugotovljena hiatalna kila.

RTG kontrastna preiskava požiralnika in želodca je bila opravljena pri 43 bolnikih (87,5 %). Hiatalno kilo smo s to metodo uspeli dokazati v 34 primerih (69,4 %).

Pri 27 bolnikih (55 %) je bila napravljena še manometrija. Znižan tlak v spodnjem sfinktru požiralnika smo ugotavljali pri 17 bolnikih (34,7 %). 24-urno pH-metrijo smo napravili pri 24 bolnikih (49 %).

Vrsta operacije in intraoperativni zapleti

Pri 43 bolnikih (87,7 %) smo napravili laparoskopsko plastiko hiatusa in fundoplikacijo po Nissenu, plastiko hiatusa z gastropeksijo pa v 4 primerih (8,1 %) in 2 konverziji laparoskopske operacije v laparatomijo (4 %). Povprečni čas hospitalizacije je bil 5 dni. Najkrajši čas hospitalizacije je bil 2 dni, najdaljši pa 9 dni. Introoperativne zaplete smo opazovali pri 8 bolnikih (16,3 %). Pri 3 bolnikih v obliki disfagije (6,1 %), pri 2 je prišlo do hujših motenj srčnega ritma, pri 1 do dehistence rane, pri 1 pa do medoperativne krvavitve. Smrti kot komplikacij nismo imeli. Pri 3 bolnikih (6 %) smo morali fundoplikat pooperativno bužirati s pomočjo ezofagoskopije. Pri 2 bolnikih (4 %) smo morali napraviti konverzijo laparoskopsko začete operacije v klasično laparatomijsko. Zaradi hudih pooperativnih težav in nezadovoljnosti bolnika z operacijo smo pri 1 bolniku (2 %) napravili laparoskopsko reoperacijo in razrešili fundoplikat. Pri operaciji nismo imeli perforacije požiralnika ali želodca. Povprečen čas operacije je bil 139 minut.

Pooperativno smo spremljali bolnike. Pri 8 primerih (22 %) je bil uspeh zelo dober, pri 18 primerih dober (51 %), pri 7 zadovoljiv (19 %) in pri 3 primerih slab (8 %). Na prvi kontrolni pregled po 3 mesecih je prišlo 37 bolnikov (75,5 %), 3 bolnikih (6 %) še niso bili na pregledu zaradi prekratkega časa od operacije, 9 pa jih na kontrolo ni prišlo (18,3 %). Spremljanje bolnikov se je gibalo od 1-18 mesecev, povprečno smo vsakega spremljali 5 mesecev.

Na prvem mestu kliničnih težav je bila disfagija, ki je bila po prvih 3 mesecih v lažji ali hujši obliki prisotna pri večini operirancev. Po 3 mesecih je disfagija pri vseh bolnikih postopno izzvenela, razen pri 3 (8 %), pri katerih je bilo potrebna ezofagoskopija in bužiranje. Pogoste težave pri operirancih so napihnjenost, mučijo jih hudi vetrovi, občasno spahovanje hrane in motnje celjenja rane. Pri 11 bolnikih ( 29 % ), je bilo v prvih treh mesecih po operaciji, potrebno še dodatno zdravljenje z zdravili, predvsem z blokatorji protonske črpalke ( preparati omeprazola ). V nadaljnjem sledenju bolnikov, smo ugotavljali, da je 5 bolnikov ( 13 % ) potrebovalo nadaljnjo intenzivno zdravljenje z zdravili, kot pred operacijo.

Slika 3. Prikaz uspeha glede na klinično sliko.

Bolnike smo razvrstili glede na klinično sliko v 4 skupine:

a) zelo dober uspeh – bolniki, ki so popolnoma brez težav

b) dober uspeh – bolniki z minimalnimi težavami, kot so vetrovi, napihnjenost in bolniki s slabšim celjenjem operativne rane

c) zadovoljiv uspeh – bolniki, ki imajo blažjo disfagijo, občasno spahovanje hrane, občasne bolečine

d) slab uspeh – bolniki, ki imajo enake simptome kot pred operacijo, hudo disfagijo, ezofagitis, stenoze požiralnika in ponovno potrebujejo intenzivno zdravljenje z zdravili

Tabela 2. Primerjava z drugimi avtorji.

Avtor	Leto	Št. bolnikov	Konver-zija v %	Tip operacije	Smrtnost v %	Pooperativ-no spremljanje v mesecih	Recidiv hernie v %	Subjektiv-ni rezultati v %
Oddsdottir	1995	10	0	Nissen	0	9	10	89
Huntington	1997	58	1,7	Nissen/Toupet	1,7	12	0f	100
Hashemi	2000	27	2,6	Nissen	0	17	42	77
Mayo	2001	37	5,4	Nissen	5,4	13	12	84
KC Lj - torakalna	2000-2002	49	4	Nissen	0	5	0f	73

f – subjektivna ocena

Sklep

Laparoskopska fundoplikacija po Nissen-u, je na našem kliničnem oddelku standardna metoda kirurškega zdravljenja izbranih primerov GERB. Na našem oddelku se z njo ukvarjata 2 kirurga od leta 2000 dalje.

Temeljni predoperativni preiskavi sta ezofagoskopija in kontrastna preiskava požiralnika. Pri čim večjem številu bolnikov skušamo napraviti manometrijo požiralnika, ki kirurgu olajša odločitev o obsegu fundaplikacije. 24-urna pH-metrija zaradi pogostih neprepričiljivh rezultatov ni obvezna.

Odločitev za laparoskopsko fundaplikacijo po Nissenu je odvisna od spremljajočih bolezni, telesne konstitucije, bolnikovih predhodnih operacij v področju abdomna in velikosti hiatalne kile.

Pri 43 bolnikih (87,7 %) smo napravili laparoskopsko plastiko hiatusa in fundoplikacijo po Nissenu, plastiko hiatusa z gastropeksijo pa v 4 primerih (8,1 %) in 2 konverziji laparoskopske operacije v laparatomijo (4 %).

Subjektivni pooperativni rezultati so bili odlični in dobri pri 73 % bolnikov. Spremljanje bolnikov je v povprečju potekalo 5 mesecev in je temeljilo na subjektivnem izboljšanju klinične slike, le v primeru hujših težav smo nadaljevali z diagnostiko (ezofagoskopija, RTG pasaža). Za objektivno sledenje pooperativne uspešnosti se zaenkrat še nismo odločili. Laparoskopska fundoplikacija po Nissenu je varna, učinkovita, tehnično zahtevna, a v rokah izkušenega kirurga minimalno invazivna operacija.

Literatura

1. Interni program za obdelavo podatkov »Thorax«

2. Popisi bolezni

3. Dahlberg P.S., Deschamps C., Miller D.L., Allen M.S., Nichols F.C., Pairolero P.C., Laparoscopic repair of large paraesophageal hiatal hernia. Ann Thorac Surg 2001; 72; 1125-1129.

4. Pierre A.F., Luketich J.D. … Results of laparoscopic repair of giant paraesophageal hernias: 200 consecutive patients. Ann Thorac Surg 2002; 74: 1909-1916.

ALERGIJA

KONTAKTNI DERMATITIS IN URTIKARIJA V DRUŽINSKI MEDICINI

Nena Kopčavar-Guček[11]

Uvod

Koža ni samo najvidnejši, ampak tudi največji človeški organ. Večja zdravstvena razgledanost in osveščenost prebivalstva, zahteve in želje po estetskem in urejenem videzu povečujejo skrb za videz kože. Neredko so tudi moteči simptomi, npr. srbež in neprijetni občutki v koži vzrok za iskanje strokovne pomoči.

Moderen način življenja, ki terja stike z vedno številnejšimi različnimi snovmi, tako na delovnem mestu kot v zasebnem življenju. V stiku s kožo tako nastajajo vnetne reakcije, bodisi na podlagi alergijske reakcije ali pa samo kot neposredna vnetna reakcija kot posledica stika z dražečo snovjo. Tako je akutni iritativni kontaktni dermatitis lahko takojšen pojav na koži vseh ljudi, ki pridejo v stik z zelo agresivno substanco. Njegova inačica kot posledica dolgotrajnega ali pogostega, večkratnega kontakta z blagimi iritanti je kronični iritativni kontaktni dermatitis. Dobro poznavanje bolnika in razmer na njegovem delovnem mestu in v domačem okolju, temeljita anamneza in natančen klinični pregled izbranemu osebnemu zdravniku omogočajo relativno hitro in dovolj zanesljivo razpoznavo in opredelitev kožnih sprememb. Napotitev k specialistu dermatologu, presoja o trenutni in trajni dela(ne)zmožnosti sledita oceni uspešnosti zdravljenja. Preventivni nasveti in poduk bolniku so zelo dobrodošli pri preprečevanju ali vsak lajšanju ponovnih težav.

Urtikarija kot zelo pogost alergijski pojav na koži ima lahko številne različne vzroke. Razpoznava je zaradi monomorfnosti eflorescenc relativno enostavna. Pri zelo razširjeni obliki in pri nekaterih pojavnih oblikah (npr. Quinckejev edem v področju zgornjih dihal) terja hitro in učinkovito simptomatsko zdravljenje v splošni ambulanti (antihistaminiki, kortikosteroidi) pogosto tudi v hospitalni ustanovi (imunosupresivi). Vzročni dejavnik je treba obvezno prepoznati in izključiti. Potrebni so alergološki testi. Bolniški stalež v času zdravljenja ni le možen, ampak pogosto nujen ukrep.

Dobro sodelovanje bolnika in zdravnika pri zdravljenju in obojestransko prizadevanje (bolnik: dobro samoopazovanje, upoštevanje navodil za zdravljenje, točno poročanje; zdravnik: primerno strokovno znanje, dobro poznavanje bolnika in njegovih delovnih in življenjskih okoliščin, kritična presoja situacije) bo nedvomno pripomoglo k dobrim rezultatom zdravljenja in preprečilo nadaljnje težave.

Naraščajoče estetska zahteva moderne družbe skupaj z napredkom v razvoju zdravil privedeta tudi v ambulante splošne medicine vse več bolnikov z dermatološkimi težavami. Zaradi pogostih kontaktov s številnimi različnimi snovmi tako v zasebnem kot v poklicnem življenju so tudi alergijski pojavi na koži vse pogostejši. Ne le vidne kožne spremembe (kot posledica stika z alergenom) temveč srbenje je tisti vzrok, zaradi katerega prizadeti največkrat iščejo strokovno pomoč. V večini primerov že skrbna anamneza in natančen klinični pregled zadoščata za zanesljivo postavitev diagnoze. V dvomljivih primerih je neogiben specialistični pregled pri dermatologu in/ali alergologu.

Nekateri avtorji ocenjujejo, da kožne bolezni predstavljajo 10% obremenitev zdravnika družinske medicine (1).

Pričujoči pregledni članek naj bi osvežil teoretično znanje s področja kontaktnega dermatitisa in urtikarije, s katerima se zdravniki družinske medicine pri svojem vsakdanjem delu pogosto srečujemo.

Kontaktni dermatitis

Koža se v stiku z zunanjimi dejavniki odzove z reaktivnimi in/ali alergijskimi spremembami. Te kožne spremembe se razlikujejo od poškodb kože (npr. ran, opeklin, odrgnin) in jih delimo na:

− nealergijske reaktivne kožne bolezni (npr. iritativni kontaktni dermatitis, akutna ali kronična oblika) in

− alergijske kožne bolezni (npr. alergijski kontaktni dermatitis, urtikarija, angioedem, atropijski dermatitis, nekatere vrste pruriga, eksantem zaradi zdravil) (2), čeprav nekatera od naštetih reakcij nastanejo po ne-alergijskem mehanizmu.

Izraza »ekcem« in »dermatitis« se pogosto uporabljata kot sinonima. Ekcem predstavlja polimorfen vzorec vnetne kožne reakcije. V akutni fazi so značilni eritem, vezikule in pruritis. V kronični fazi ga prepoznamo po pruritrusu, suhi koži, hiperkeratozi in ragadah.

Kadar želimo poudariti eksogeni vzorec kožnih sprememb, npr. pri iritiranem ali alergijskem kontaktnem dermatitisu, uporabljamo slednji izraz (za razliko od endogenega ali konstitucijskega ekcema).

Klinični spekter kožnih sprememb po kontaktu s kemikalijami je zelo širok in ne vključuje le ekcema, ampak tudi iritativne reakcije, kontaktno urtikarijo in druge vnetne spremembe, pigmenta, kavstične in nekrotične reakcije kože. Subjektivne (simptomatske) kontaktne reakcije, kot npr. zbadanje, ščemenje in kozmetična intoleranca so vključene. Za mnoge od naštetih ni patognomonične ali histološke podlage (3).

Nealergijske reaktivne kožne bolezni

Vzročni dejavnik je eksogen, običajno toksičen in lahko izzove kožno reakcijo pri vsakem človeku, ki je izpostavljen njegovemu škodljivemu vplivu (2,4). Čeprav se lahko aktivirajo vnetni in imunski mehanizmi, spominske T-celice ali antigensko specifični imunoglobulini niso udeleženi.

Največkrat so vzrok akutni toksični vplivi na kožo, npr. pri izpostavljanju kislinam, lugom, ali blažjim fizikalnim (npr. UV žarki, ekstremne temperature) in kemijskim dražilnim dejavnikom (5).

Etiološko naj bi bilo moč razlikovati med sledečimi tipi kontaktne kožne reakcije (3):