Univerza v Ljubljani
Medicinska fakulteta
Katedra za družinsko
medicino
DRUŽINSKA
MEDICINA
PRIROČNIK
ZA MENTORJE
(tretja, popravljena in
dopolnjena izdaja)
Urednika: doc. dr. Igor Švab, dr. med.
asist. Danica Rotar Pavlič, dr. med.
Avtorji:
doc. dr. Igor Švab, dr. med.
asist. Danica Rotar Pavlič, dr. med.
asist. Mateja Bulc, dr. med.
asist. mag. Janko Kersnik, dr. med,
asist. mag. Gojmir Žorž, dr. med.
asist. Marko Kolšek, dr. med.
asist. Vlasta Vodopivec Jamšek, dr. med.
Maja Pavlin Klemenc, dr. med.
Jezikovni pregled:
Tehnični urednik in oblikovanje:
Založila : Katedra za družinsko medicino
Tisk:
Naklada:
CIP:
PREDGOVOR
Namen priročnika je predstaviti mentorjem, kako poteka pouk na Katedri
za družinsko medicino v šestem letniku medicine. Novost predstavljajo prispevki
o tem, kaj naj bi študent pri obravnavi posameznih pacientov (npr. bolnik z
akutnim respiratornim infektom, s hipertenzijo, s težavami zaradi pitja
alkohola…) obvladal.
Za sodelovanje se zahvaljujemo vsem tistim zdravnikom splošne medicine, ki
so pomagali pri nastanku tega priročnika. Preveč jih je, da bi jih
lahko poimensko naštevala. posebej pa doc. dr. Božidarju Voljču, prim.
Tonetu Koširju, dr. Dimitriju Zrimšku ter kolegom s Katedre za splošno medicino
Medicinske fakultete v Zagrebu. Posebna zahvala gre prof. Mariji Gubini za
njeno prizadevanje za izpeljavo programa, doc. Marjanu Premiku, prof. Cirilu
Kržišniku, prof. Jožetu Lokarju in dekanu prof. Mitji Bartenjevu.
PREDGOVOR 2
1. UVOD 5
2. PROGRAM ŠTUDIJA 6
2.1. ORGANIZACIJA ŠTUDIJA 6
3. SKLOP 1 7
3.1. PREDSTAVITEV OSNOV DRUŽINSKE MEDICINE 8
3. 2.
VEŠČINE ZAPISOVANJA V KARTON 12
4. SKLOP 2: UČENJE KOMUNIKACIJE, POGOSTI PROBLEMI 20
4.1. SEMINAR:
ORGANIZACIJA DELA V AMBULANTI 21
4.2. SEMINAR: PREDPISOVANJE ZDRAVIL 21
4.3. PRIMER OBRAVNAVE ENOSTAVNIH PROBLEMOV:
RESPIRATORNI INFEKT 22
5. SKLOP 3:
ZAHTEVNEJŠI PROBLEMI IN PREVENTIVA V OSNOVNI ZDRAVSTVENI DEJAVNOSTI 29
5.1. SEMINAR: DELAZMOŽNOST 30
5.2.SEMINAR:
NAPOTITVE NA SPECIALISTIČNE PREGLEDE 31
5.3. SEMINAR:
HIŠNI OBISK IN NEGA BOLNIKA NA DOMU 31
5.4. OBRAVNAVA ZAHTEVNEJŠIH PROBLEMOV: VODENJE
ARTERIJSKE HIPERTENZIJE 31
5.5. OBRAVNAVA ZAHTEVNEJŠIH PROBLEMOV: PITJE
ALKOHOLNIH PIJAČ 39
6. SKLOP 4: OBRAVNAVA NAJZAHTEVNEJŠIH PROBLEMOV IN
ZAKLUČEK ŠTUDIJA 51
6.1. SEMINAR PREVENTIVA V DRUŽINSKI MEDICINI 52
6.2. SPOLNOST: BOLNIK(CA) Z MOTNJAMI SPOLNOSTI V
AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE 52
6.3. PRIKAZ : ZDRAVNIK, DRUŽINA IN UMIRAJOČI
BOLNIK 57
7. NAČINI POSREDOVANJA ZNANJA 60
8. OPIS DRUŽINE 60
9. ZDRAVSTVENI KARTON - ŠTUDENTOV IZDELEK 61
10. NAVODILA ZA OCENJEVANJE 61
11. PRIPOROČENA LITERATURA 62
12. PRILOGE 62
12.1. IZPITNA VPRAŠANJA 62
12.2. ZAPIS O BOLNIKU 68
1.
1. UVOD
Ta priročnik je namenjen
mentorjem, ki so nosilci praktičnega izobraževanja iz družinske medicine.
Mentorje predlaga Združenje za družinsko medicino v sodelovanju s Katedro za
družinsko medicino vsako leto posebej izmed preizkušenih zdravnikov, specialistov
splošne medicine. Predlog potem obravnava Svet za izobraževanje pri Zdravniški
zbornici Slovenije, ki dokončno oblikuje seznam mentorjev. Naloga
mentorjev je voditi študenta skozi praktično delo tako, da bo čim
lažje izpolnil študijske obveznosti.
Ker je naloga mentorja zahtevna in
odgovorna, se mednje lahko uvrstijo le tisti zdravniki splošne medicine, ki so
posebej izobraženi in ki lahko s svojim osebnim vzgledom pokažejo pravi lik
zdravnika splošne oz. družinske medicine. Mentor lahko postane zdravnik, ki
dela na področju družinske oziroma splošne medicine in izpolnjuje
naslednje pogoje:
¨
ima opravljeno
specializacijo iz družinske, ozrioma splošne medicine,
¨
v zadnjih dveh
letih se je udeležil vsaj enega strokovnega srečanja, namenjega
izobraževanju mentorjev (učne delavnice),
¨
aktivno sodeluje
pri razvoju stroke kot učitelj, primarij, asistent, vodja službe,
raziskovalec, predavatelj ali organizator strokovnih srečanj,
¨
ima svoje delo in
ambulanto orgnizirano v skladu z navodili za izvajanje študija družinske
medicine oziroma specializacije iz družinske medicine
Naloga mentorja so zlasti naslednje:
omogočati
in spodbujati študentovo samostojno delo
pomagati pri
pripravi seminarja
spremljati in
nadzorovati študentovo delo, tako da ga lahko kar se da objektivno oceni.
Mentorjeva ocena je del celotne izpitne ocene.
na koncu
praktičnega dela mora mentor podpisati dnevnik dela in se s študentom
pogovoriti. V pogovoru z njim naj utemelji svojo oceno, ki jo pošlje na
Medicinsko fakulteto. Tudi študent ob koncu kroženja na zaključnem
seminarju izpolni vprašalnik, s katerim poskuša oceniti znanje, ki ga je
pridobil med delom v ambulanti.
Zaradi navedenih obveznosti in
odgovornosti smo avtorji pripravili navodila, kako naj mentor pomaga študentu
skozi sedemtedenski program. V navodilih so v kratkem predstavljeni seminarji,
ki jih študent opravlja izven ambulante. Precejšnji del navodil je namenjen
opisom, katere teme obravnavati v posameznih obdobjih sedemtedenskega bivanja v
ambulanti. Način in hitrost posredovanja znanja je seveda odvisna od
študentove pripravljenosti za delo, njegovega interesa in mentorjeviuh
možnosti. Študenta lahko mentor dodeli za krajši čas tudi kateremu izmed
kolegov ali sodelavcev, vendar je obveznost za opravljanje programa predvsem in
izključno mentorjeva.
Na koncu navodil je nekaj primerov, na
kakšen način se od študenta pričakuje, da izpolni svoje obveznosti:
kakšen naj bo zapis v kartoteko, kakšni naj bodo zbirniki dela. Prav na koncu
je priložen obrazec, s katerim mentor ocenjuje študenta.
2. PROGRAM ŠTUDIJA
2.1. ORGANIZACIJA ŠTUDIJA
Študij traja sedem tednov. Termini so
razdeljeni na praktični in teoretični del. Izven predpisanih terminov
praviloma ni možno opravljati študija. Termini so razdeljeni na naslednji
način:
|
PONEDELJEK |
TOREK |
SREDA |
ČETRTEK |
PETEK |
|
Uvodno predavanje |
Ambulanta |
Ambulanta |
ambulanta |
ambulanta |
|
Ambulanta |
Seminar 1 in 2 |
Ambulanta |
ambulanta |
ambulanta |
|
Ambulanta |
Seminar 3 |
Ambulanta |
ambulanta |
ambulanta |
|
Ambulanta |
Seminar 4 |
Ambulanta |
ambulanta |
ambulanta |
|
Ambulanta |
Seminar 5 |
Ambulanta |
ambulanta |
ambulanta |
|
Ambulanta |
Seminar 6 |
Ambulanta |
ambulanta |
ambulanta |
|
Ambulanta |
Ambulanta |
Ambulanta |
ambulanta |
seminar 7 |
Seminarje študentje opravijo v skupinah
pod vodstvom asistenta, delo v ambulanti pa je pod mentorjevim nadzorstvom.
Glede na priloženo shemo je študij
razdeljen v štiri vsebinsko dopolnjujoče se sklope. Vsak sklop je
sestavljen iz uvodnega seminarja, v katerem študentje pridobijo osnove, ki naj
bi jih kasneje nadgradili v praktičnem delu v ambulanti. Sklopi
sestavljeni takole:
SKLOP 1 (seminar 1): uvod, osnove
splošne in družinske medicine
SKLOP 2 (seminar 2 in delo v
ambulanti): pogosti problemi v ambulanti, osnove sporazumevanja med zdravnikom
in bolnikom
SKLOP 3 (seminarji 3, 4 in 5, delo v
ambulanti in na terenu): zahtevnejši problemi, preventiva v osnovni zdravstveni
dejavnosti
SKLOP 4 (seminarja 6 in 7, delo v
ambulanti in na terenu): najzahtevnejši problemi, delo na terenu,
zaključek študija.
Ob koncu sedemtedenskega bloka je
zaključni razgovor, katerega namen je preveriti, ali je študent opravil
vse študijske obveznosti. Študijske obveznosti so naslednje:
udeležba na
vsaj šestih od sedmih seminarjev, obvezno pa prvem in zadnjem
opravljenih
vsaj 80 % ur praktičnega dela v ambulanti, kar pomeni prisotnost v
ambulanti vsaj 20 dni poln delovni čas. Prisotnost študenta preverja tajnica katedre telefonsko.
ne glede na to,
koliko časa je študent prebil v ambulanti, mora pregledati najmanj 50
bolnikov in zapiske o njihovih pregledih prinesti na zaključni razgovor.
vsaj enega
bolnika mora predstaviti na seminarju pred svojimi kolegi in pod vodstvom
asistenta
opraviti mora
vsaj eno nočno dežurstvo
napisati mora
poročilo o družini, ki jo je vsaj dvakrat obiskal.
študent mora
izpolniti anonimni vprašalnik o delu v ambulanti
opraviti mora
zaključni razgovor
Pogoja za pristop k zagovoru sta
izpolnitev vseh študijskih obveznosti in mentorjeva ocena. Zagovor je usten, na
podlagi poročila in dnevnika dela.
Vsak izmed sklopov obravnava posamezna
področja dela zdravnika. V nadaljevanju so sklopi prikazani posebej in
natančneje.
3. SKLOP 1
Na prvem seminarju se študentje zberejo
prvi dan študija. Najprej se jim predstavijo asistenti, ki sodelujejo na
katedri ter študente seznanijo s študijskimi obveznostmi. Pogovorijo se tudi,
pri katerem mentorju bo študent opravljal praktične vaje in si podatke
zabeležijo v evidenčni karton o študentu. Seznanijo jih tudi, da bodo vsaj
eno noč sodelovali pri delu Splošne nujne medicinske pomoči, ki jo za
ljubljanske študente organizira asist. Sašo Kavčič, dr. med.;
študentje, ki opravljajo prakso izven Ljubljane pa se za nočno dežurstvo
dogovorijo z mentorjem. Dežurstvo se lahko opravi v kateremkoli sklopu študija.
Študenti prejmejo tudi knjižico z navodili ter izberejo seminarsko vsebino.
Študenti poslušajo predavanje o osnovah
družinske medicine ter o načinih zapisovanja v karton in njegovem pomenu.
Študentje se za mentorstvo dogovorijo
sami pred začetkom opravljanja predmeta. Zdravniki mentorji so za svojo
nalogo posebej izobraževani. Ker gre večinoma za najboljše zdravnike
splošne/družinske medicine, je njihova obremenjenost tudi sicer precej velika.
Študenti so zato opozorjeni, naj posebej pazijo na to, da s svojim obnašanjem
ne bodo kvarili ne svojega ugleda ne ugleda zdravnika, pri katerem opravljajo
praktični del predmeta.
Naloga mentorjev je, da v tem sklopu
posvetijo večjo pozornost osnovam splošne medicine in načinu
beleženja podatkov v zdravstveni karton. Med delom v ambulanti naj se študent
seznanil z naslednjimi značilnostmi dela v splošni medicini:
čakalnica:
Študent naj vsaj pol ure opazuje čakalnico, spozna naj, da je to
neformalna majhna skupina, mesto prvega kontakta z zdravstveno službo in da
čakajoči nimajo samo medicinskih problemov, temveč tudi množico
drugih, kot n.pr. socialnih in družinskih.
osnove vodenja ambulante:
Študent naj se seznani s prostori in
opremo v ambulanti ter delovnim časom. Spozna naj vse člane delovne
skupine po imenu in njihovo delo. Poudariti je treba sodelovanje vseh
članov delovne skupine.
Študent naj se seznani z osnovami
financiranja osnovne zdravstvene dejavnosti (pogodba z ZZZS,
samoplačništvo, participacija itd.).
Študentu je treba predstaviti glavne
zdravstvene probleme populacije, ki jo oskrbujete. Te probleme mora kasneje
študent znati sam predstaviti na seminarju.
oprema za delo:
Študent naj se nauči, katera
oprema je potrebna za delo v ambulanti in na terenu, zlasti pa z zdravniško
torbo (temeljito naj se seznani z njeno vsebino, mentor naj razloži, zakaj se
je odločil za takšen izbor zdravil).
delo zdravnikovih sodelavcev:
Študent naj preživi vsaj en dan s patronažno sestro,
fizioterapevtom, v laboratoriju ipd., tako da spozna njihovo delo.
medicinska dokumentacija:
Študent naj spozna administrativne
dolžnosti zdravnika, kartoteko in ostalo primarno in sekundarno zdravstveno
dokumentacijo ter naj se jo nauči uporabljati.
Seznanite ga z vodenjem in
čuvanjem dokumentacije, dnevno evidenco dela, evidenco porabljenega
materiala, s poročanjem o opravljenem delu in poročanjem za
zdravstveno statistiko.
zakonske obveznosti:
Študent se mora naučiti, katere
nalezljive bolezni in poškodbe je obvezno prijavljati.
Seznani naj se s prijavno dolžnostjo.
Seznani naj se s sodnomedicinskimi
opravili zdrvnika družinske medicine.
Seznani naj se s pomenom zdravniških
potrdil in spričeval za uveljavljanje pravic.
Spozna naj način pošiljanja
bolnika na zdravniško komisijo in invalidsko komisijo ter prednosti, ki jih ima
bolnik glede na odločitve komisij.
Študent mora poznati postopek pri
ocenjevanju delazmožnosti.
Naučiti se mora voditi
predpisovanje narkotikov.
Nekateri študenti se bodo v tednu, ki
sledi uvodu na Katedri, že pripravljati na seminar, kar pomeni, da bodo morali
pregledati kartoteke predvsem glede predpisovanja zdravil oz. odrejanja
začasne delanezmožnosti.
3.1. PREDSTAVITEV OSNOV DRUŽINSKE MEDICINE
DEFINICIJE
|
|
Splošna medicina je veda, ki
na celostni način in dolgoročno obravnava z zdravjem povezane težave
pri posamezniku ne glede na spol, starost ali zdravstveni problem.
Medtem ko se je v razvitem
delu Evrope uveljavil izraz »splošna medicina« (zlasti v Veliki Britaniji, na
Nizozemskem in Skandinaviji, pa se v nekaterih državah pojavlja izraz
»družinska medicina«. Izraz so si izmislili Američani in se je hitro
uveljavil tudi v nekaterih evropskih državah (npr. Portugalska, Španija, vse
države vzhodne Evrope). Opredelitev te stroke se glasi:
Družinska medicina je medicinska specialnost, ki se ukvarja z
načrtovanjem in zagotavljanjem celostnega in trajnega primarnega
zdravstvenega varstva vsem članom družine, ne glede na starost in spol.
Daljšo definicijo je
sprejelo tudi ameriško združenje družinskih zdravnikov oktobra 1984:
Družinska medicina je nadaljevanje zgodovinske tradicije nekdanjih splošnih
zdravnikov in njihov sedanji izraz. Edinstveno je opredeljena v družinskem
kontekstu.
Družinska medicina je celostna zdravstvena oskrba s posebnim poudarkom na
družini kot na enoti, v kateri se zdravnikova stalna odgovornost za zdravstveno
varstvo ne omejuje na bolnikovo starost in spol ali naposamezni organ ali
bolezen.
Družinska medicina je široka specialnost, ki povezuje biomedicinske,
psihološke in socialne vede. Osnovno znanje in veščine, ki jih vsebuje
družinska medicina, pripravijo družinskega zdravnika za edinstveno vlogo v
skrbi za bolnika, ki obsega uporabo znanja in veščin diagnostike in
zdravljenja, in za vlogo osebnega zdravnika, ki zagotavlja in koordinira
zdravstveno varstvo.“
ZDRAVNIK DRUŽINSKE MEDICINE
Prva uradna opredelitev dela
in nalog zdravnika splošne medicine je posledica sestankov prve skupine
Leeuwenhorst. Ta skupina zdravnikov medicine je leta 1974 opisala, kaj je
zdravnik splošne medicine in kaj je zanj značilno.
”Zdravnik splošne medicine je diplomirani zdravnik, ki nudi osebno,
primarno in stalno zdravstveno varstvo posameznikom, družinam in skupnosti, ne
oziraje se na starost, spol ali bolezen. Prav združevanje naštetih funkcij je
zanj značilno. Bolnike zdravi v ordinaciji, na njihovih domovih in
včasih v polikliniki ali v bolnišnici. Njegov cilj je dovolj zgodaj
postaviti diagnozo. Pri oceni zdravja in bolezni bo upošteval fizične,
duševne in socialne dejavnike, kar se bo odražalo v zdravstvenem varstvu
njegovih bolnikov. On je tisti, ki se o vsakem zdravstvenem problemu, s katerim
se sreča, prvi strokovno
odloči. Bolnikom s kroničnimi in neozdravljivimi boleznimi nudi
stalno oskrbo. Stalni stik z bolniki mu omogoča zbirati podatke na
način, ki ustreza vsakemu bolniku. To ustvarja obojestransko zaupanje, ki
je strokovno lahko koristno. Zdravi v sodelovanju z zdravstvenimi in drugimi delavci. Ve, kako in
kdaj je treba ukrepati, da se bo izboljšalo zdravje njegovih bolnikov in
njihovih družin, bodisi z zdravljenjem ali preprečevanjem bolezni in z
zdravstveno vzgojo. Zaveda se svoje strokovne odgovornosti do družbe."
Z opredelitvami so poskusili
tudi angleški in ameriški zdravniki splošne medicine. Angleška definicija se
glasi:
“Zdravnik splošne medicine je zdravnik, ki zagotavlja osebno, primarno in
stalno zdravstveno varstvo posameznikom in družinam. Svoje bolnike lahko
obravnava doma, v svoji ordinaciji ali včasih v bolnišnici. Sprejema
odgovornost za prvo odločitev za vsako težavo, zaradi katere se bolniki
pri njem oglasijo, in se posvetuje s tistimi specialisti, za katere misli, da
je to potrebno. Običajno dela v skupini z drugimi zdravniki splošne medicine,
v prostorih, ki so v ta namen posebej zgrajeni ali prirejeni, s pomočjo
nemedicinskih sodelavcev, primernim administrativnim osebjem in vso potrebno
opremo. Tudi če deluje sam, je njegovo delo skupinsko. Njegove diagnoze so
sestavljene iz fizikalnih, psiholoških in socioloških izrazov. Ukrepa vzgojno,
preventivno in terapevtsko, da izboljša zdravje svojih bolnikov.”
Ameriška pa:
“Družinski zdravnik zagotavlja zdravstveno oskrbo na področju
družinske medicine. Njegovo/njeno izobraževanje in izkušnje ga/jo
pooblaščata, da delujeta na več področjih medicine.
Družinski zdravnik je izobražen in naučen, da razvija in uporabi v
praksi edinstvena stališča in veščine, ki ga/jo pooblaščajo, da
zagotovi stalno, celostno zdravstveno oskrbo in zdravstveno varstvo celotni
družini, ne glede na spol, starost ali vrsto problema, naj bo biološki,
psihološki ali socialni. Ta zdravnik deluje kot pomočnik družine ali
bolnika v vseh težavah, ki so povezane z zdravjem, tudi pri svetovanju, kako
primerno uporabiti nasvete konzultantov in družbene vire.”
Pri nas se je s problemom
definicije zdravnika splošne medicine spopadel Voljč, ki je zdravnika
splošne medicine opredelil takole:
“Zdravnik splošne medicine v okviru svoje stroke obravnava ali
dolgoročno vodi slehernega posameznika ali skupine posameznikov, z vsemi
vrstami zdravstvenih motenj, ob upoštevanju in aktivnem sodelovanju celovite
osebnosti in slehernega okolja.”
S posebnega
stališča se je dela zdravnika splošne medicine lotil Charles Boelen.
Namesto, da bi opredeljeval naloge zdravnika, se je osredotočil na
zahteve, ki bi jim moral biti kos bodoči zdravnik. Njegova opredelitev je
bila kasneje označena kot “zdravnik s petimi zvezdicami” (The five-star
doctor). Novi zdravnik naj bi imel naslednje značilnosti:
* odgovarjati mora na celotne
zdravstvene potrebe pacienta
* uporabljati mora moderno tehnologijo
* spodbujati mora zdrav način
življenja
* sposoben je poiskati ravnotežje med zahtevami posameznika in družbe
* obvlada zakonitosti dela v skupini
SKUPNA NAČELA
Razlika med splošno in
družinsko medicino je v tem, da družinska medicina kot osnovno enoto
zdravnikovega delovanja postavlja družino. Zato bolj poudarja tehnike obravnave
cele družine oz. družinski pristop pri zdravljenju bolezni (družinsko terapijo,
svetovanje v različnih družinskih razvojnih fazah).Na temelju teh
izhodišč je družinska medicina nadgradnja splošne medicine, ker poleg njenih
načel poudarja družinski pristop.
Splošna medicina jemlje kot enoto svojega delovanja posameznika in razume
družino le kot enega izmed dejavnikov družbenega okolja. Iz napisanega je
razvidno, da gre za stroki, ki si delita ista načela.
Načela o družinski in
splošni medicini ter o delu zdravnika družinske medicine najbolje povzema
ustanovna listina o družinski medicini. Ta listina trdi, da družinska medicina
lahko uspeva v različnih sistemih zdravstvenega varstva, da pa so zanjo
značilni naslednji elementi:
1.Splošnost
Zdravstveno varstvo v
družinski medicini ni omejeno le na posamezne kategorije ljudi, ampak je
namenjeno vsakomur, ne glede na spol, starost, socialni status, raso ali
veroizpoved. Splošno je tudi zato, ker se ukvarja prav z vsako težavo ali
zdravstvenim problemom.
2.Dostopnost
Do družinskega zdravnika je
možno priti zelo hitro. Dostopnost mora biti tako geografska kot kulturna in
nanjo ne smejo vplivati finančne razmere.
3.Integriranost
Družinska medicina združuje
kurativo, rehabilitacijo, preventivo in promocijo zdravja.
4.Stalnost
Družinska medicina ni
omejena na določeno fazo bolezni, ampak se ukvarja s posameznikovim
zdravjem neprekinjeno skozi vse njegovoživljenje.
5.Skupinsko delo
Družinski zdravnik je del
dobro usklajene delovne skupine
strokovnjakov različnih strok
6.Celostnost
Zdravstvene probleme
posameznika, družine ali skupnosti obravnava družinski zdravnik s telesne,
duševne in družbene plati.
7.Osebni odnos
Družinska medicina je
usmerjena predvsem v bolnika in ne v bolezen. Njena osnova je osebni odnos med
bolnikom in zdravnikom.
8.Družinska usmerjenost
Večina problemov se
obravnava v sklopu družine in okolja.
9.Usmerjenost v skupnost
Bolnikove težave je treba
obravnavati v luči njegovega življenja v skupnosti. Družinski zdravnik se
zaveda zdravstvenih potreb skupnosti in sodeluje z drugimi strokovnjaki in
organizacijami ter s skupinami za samopomoč.
10.Usklajenost
Čeprav lahko
večino problemov, s katerimi bolniki prihajajo v ambulanto, reši družinski
zdravnik sam, se mora včasih odločati o napotitvi k specialistu. S to
odločitvijo mora zdravnik seznaniti bolnika. Družinski zdravnik mora
poznati razpoložljive možnosti in jih znati čim bolje uporabljati in biti
koordinator ter svetovalec bolniku.
11.Zaupnost
Ljudje morajo popolnoma
zaupati svojemu družinskemu zdravniku, in vedeti, da ta varuje zaupnost vseh
informacij o njih.
12.Svetovanje
Družinski zdravnik naj bi
bil bolnikov svetovalec za zdravstvena vprašanja vselej in v povezavi z
ostalimi izvajalci zdravstvenega varstva.
ZAKLJUČEK
Družinska medicina se je
pojavila na koncu dvajsetega stoletja v Sloveniji kot nov izziv osnovni zdravstveni
dejavnosti. Ta koncept ni nastal zato, da bi nasilno obdržal domnevno
izumirajočega splošnega zdravnika, ampak ponuja nov miselni pristop do
bolezni.
3. 2.
VEŠČINE ZAPISOVANJA V KARTON
Zdravniki pri svojem delu z bolniki za zapisovanje
podatkov uporabljamo najrazličnejšo zdravstveno dokumentacijo.
Najpogosteje uporabljan obrazec je zdravstveni karton, ki je osnovni dokument,
ki nam služi pri delu z bolniki. Sedanji karton je bil zasnovan pred mnogimi
leti, ko je v Sloveniji prevladovala povsem drugačna epidemiološka
situacija. S spremenjenim epidemiološkim stanjem populacije, ki išče
zdravniško pomoč, so se spremenile zahteve, ki jim mora ustrezati tudi
vsebina zdravstvenega kartona (npr. vodenje bolnikov s kroničnimi nenalezljivimi
boleznimi, preventivna dejavnost). Spremembe v organizaciji zdravstva so
prisilile zdravnika, da izvršuje nove naloge nove naloge, zlasti da ocenjuje
kakovost lastnega dela in obvladuje stroške. Nove tehnologije, predvsem uvedba
računalnikov, omogočajo možnosti, ki jih snovalci kartona pred
desetletji niso mogli niti slutiti
Resnici na ljubo velja povedati, da je medicinska
dokumentacija v tem času doživljala precejšnje spremembe. Novi obrazci so
se poskušali prilagoditi razvoju strok,
vendar se je to dogajalo le tako, da so se pojavljali novi, ob tem pa se
osnovni dokument ni spremenil. To težavo je najbolj čutila osnovna
zdravstvena dejavnost, ki je bila z zveznim predpisom primorana uporabljati
točno določen obrazec. Specialistične stroke niso bile podvržene
tej zahtevi in so zaradi tega laže razvijale svojo dokumentacijo.
Potek dela na novem zdravstvenem
kartonu
Razširjeni strokovni kolegij za splošno medicino se je
zavedel pomembnosti zdravstvene dokumentacije, zato je na eni svojih prvih sej
določil, naj se začne priprava strokovnih izhodišč za izdelavo
novega kartona, ki naj bi nadomestil starega. Na osnovi tega priporočila
je bila v okviru Sekcije za splošno medicino organizirana vrsta učnih
delavnic s temo Medicinska dokumentacija. Po metodologiji, ki je za učne
delavnice v Sloveniji že uveljavljena, je bila najprej organizirana mednarodna
učna delavnica z vabljenimi predavatelji iz tujine, ki so ji sledile tri
delavnice v slovenskem jeziku. Rezultati dela vseh delavnic in zaključki
skupin so bili posredovani delovni skupini, katere naloga je bila pripraviti
prvi osnutek novega zdravstvenega kartona.
Izhodišča
Pri pripravi novega zdravstvenega kartona so bila
upoštevana naslednja izhodišča:
1.
Zdravstveni karton mora izpolnjevati naslednje funkcije:
¨
predstavlja arhiv zbrane medicinske dokumentacije o bolniku,
¨
predstavlja sodnomedicinski dokument,
¨
predstavlja dokument finančnega in strokovnega nadzora,
¨
predstavlja zbir osebnih podatkov (socialnih, vedenjskih, zdravstvenih) o
bolniku,
¨
predstavlja nepretrgan zapis težav, povezanih z zdravjem,
¨
je zdravnikov notes pri obravnavi zdravstvenih težav,
¨
je seznam kroničnih bolezni,
¨
je seznam stalnih zdravil,
¨
je seznam predpisanih zdravil, ortopedskih pripomočkov, napotitev,
¨
je strokovni in pravni dokument o opravljenih pregledih, preiskavah,
posegih in terapiji,
¨
je seznam zdravniško upravičene odsotnosti z dela,
¨
je pripomoček za samoocenjevanje kakovosti dela
¨
je pripomoček za pedagoško in raziskovalno delo
2.
Papirnate oblike zdravstvenega kartona zaenkrat še ne bo mogoče popolnoma
nadomestiti z elektronskim (računalniškim). Ob tem velja povedati, da so
načela oblikovanja zdravstvenega kartona enaka načelom izdelave
ustreznega računalniškega programa.
3.
Prehod iz ene oblike
v drugo mora biti čim lažji. To pomeni, da naj bi nov zdravstveni karton
omogočal uporabo čim večjega števila obstoječih obrazcev in
kartotečnih omar. Zdravstveni
karton mora biti zato priročne oblike. Danes je zato najprimernejša oblika
mape take velikosti, da se v njej lahko hranijo dokumenti v velikosti A4.
4.
Zapisovanje naj bo
čimbolj poenoteno, t.j. strukturiano tako, da omogoča enostaven in
hiter pregled relevantnih vsebin vsakemu uporabniku (zdravniku samemu,
nadomestnemu zdravniku, izvedencu, zdravniku pri nadzoru idr. pooblaščenim
osebam).
5.
Obrazci, ki sodijo v
karton sam, morajo prirejeni tako, da jih je moč vanj vpeti.
6.
Karton mora biti
enoten, obenem pa mora posameznemu zdravniku dopuščati, da glede na
potrebe populacije in lastnih strokovnih usmeritev nemoteno uporablja dodatne
obrazce.
Na
osnovi analize zaključkov delovnih skupin in materialov učnih
delavnic v letu 1994 in zgoraj naštetih izhodišč je bil objavljen
članek, ki je pojasnjeval teoretične osnove zapisovanja v zdravstveni
karton.
Opis zdravstvenega kartona
Na
osnovi teh izhodišč in rezultatov dela delovne skupine je bil pripravljen
prvi osnutek zdravstvenega kartona.
Novi zdravstveni karton ima naslednje dele:
¨
ovitek (plastična srajčka, kot je v uporabi tudi danes in ga
posebej ne opisujemo),
¨
mapa (kartonasti zunanji del),
¨
vpenjala (plastična ali kovinska) za vpenjanje
1.
stalnih obrazcev,
2.
vložnih listov,
3.
izvidov,
¨
žep (v katerem se hranijo nespeti izvidi ipd.),
¨
obrazci (predloge, na katerih se zbirajo določeni podatki),
¨ metodologija
uporabe obrazcev.
MAPA
Kartonska
mapa velikosti 24 x 31 cm z dvakrat zapognjenim hrbtom in žžepom na levi
notranji strani. Na obeh zgibih hrbtišča po eno vpenjalo, na levi notranji
strani eno vpenjalo na desni notranji strani ob zgornjem robu eno vpenjalo.
VPENJALA
Vpenjala
zagotavljajo, da zdravstveni karton pri manipulaciji ne razpade na številne
posamezne dokumente in omogoča kronološko razvrščanje dogodkov.
1.
Vpenjalo na levi
notranji strani ob zunanjem robu omogoča vpenjanje nekaterih stalnih
obrazcev (tistih, ki se relativno malo spreminjajo): zbirnik, seznam zdravil,
podatki za zajem (identifikacijski podatki, zavarovalni status, naslov, ...),
bolniški stalež, preiskave (laboratorij, rentgen, ultrazvok, ...), list za
spremljanje kronične bolezni (hipertenzija, sladkorna bolezen,
hiperlipidenije, ...), genogram, družinski APGAR idr.
2.
Prvo vpenjalo na
zgibu hrbtišča kartona je namenjeno vpenjanju vložnih listov in povzetkov
vložnih listov.
3.
Drugo vpenjalo na
zgibu hrbtišča kartona, ki je obrnjeno proti zadnji strani kartona, je
namenjeno za vpenjanje izvidov specialistov, hospitalizacij in konziliarnih
mnenj.
4.
Vpenjalo na desni
strani na zgornjem robu je namenjeno za vpenjanje tistih izvidov, ki jih ne
vpišemo na obrazec “laboratorijske preiskave”, rentgenske, ultrazvočne in
druge preiskave.
ŽEP
Žep
se je doslej precej uporabljal za shranjevanje izvidov. Tak način
hranjenja naj bi bil v novem zdravstvene kartonu le začasen, dokler si
izvidov kronološko ne uredimo in damo ali prepišemo na ustrezno mesto. Smiselno
je shranjevanje za čas zdravljenja ene epizode bolezni.
LISTI
Listi
omogočajo strukturirano in poenoteno zapisovanje podatkov. Nekateri
obrazci so “obvezni”, ker predstavljajo podlago za zbiranje minimalnega zbira
podatkov o posameznem bolniku, drugi pa so na izbiro zdravniku in predvsem
olajšajo spremljanje psihosocialnih vidikov, razvoja (otroci), preventivnih
dejavnosti, vodenja kroničnih bolezni idr. Vsak obrazec je oblikovan na
enem listu velikosti A4, ali ustrezno položaju v kartonu nekoliko krajši, da je
mogoč pregled nad njimi. K opisom sodijo tudi priloženi vzorci. Vsak
obrazec ima v kartonu določeno mesto, kar olajša tako zapisovanje, kot
tudi iskanje ustreznih podatkov.
OSNOVNI PODATKI
List je del osebnih podatkov, ki zajemajo
identifikacijske podatke, naslov in plačnika. Na tem listu so združeni vsi
osebni in matični podatki in podatki o plačniku uslug, ki jih
predvsem potrebuje medicinska sestra ali administratorka pri fakturah, vendar,
ker jih ima že v računalniku, so pomembni predvsem pri spremembah le-teh,
kar lahko uredi z računalniškim izpisom.
OSNOVNI
PODATKI 2
1.
ŠT. KARTONA: ____________.
2.
IME: _________________________
PRIIMEK:
___________________ POROČENA: ________________
EMŠO:________________________
3.
SPOL: M/Ž
4. PLAČNIK:
ZAPOSLITEV:
___________________________________________
REGISTRSKA
ŠTEVILKA:
PODLAGA:
ŠIFRA
DEJAVNOSTI:
PROSTOVOLJNO
ZAVAROVANJE:
ZAVAROVALNICA:
01, 02, 00 PAKET: ___________________
VELJA DO:
5.
ZAKONSKI STAN: A) SAMSKI/A, B)
POROČEN/A, C) SKUPNOST,
D)
LOČEN/A, E) RAZVEZAN/A, F) VDOVA/EC, G) DRUGO: ________
6.
NASLOV:
_______________________________________________
TEL.:
____________________
RAZMERE:
______________________________________________
7.
SOCIOEKONOMSKI STATUS:
_________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
8.
POKLIC/IZOBRAZBA:
_____________________________________________
DELO:
_____________________________________________________________
OPOMBE:
__________________________________________________________
ZDRAVNIK
ŠTEVILKA: IME: NASLOV:
_____________________
_____________________________________
Slika
1. Del zdravstvenega kartona za zbiranje splošnih podatkov. Podatki pod
zaporednimi številkami 1, 2 in 4 so identifikacijski podatki pri
zaračunavanju opravljenega dela.
VLOŽNI LIST
Je
pravzaprav predloga z generalijami, ki omogoča prosto zapisovanje stikov
med zdravnikom in bolnikom. Vložni listi se vpenjajo in nalagajo v prvo
vpenjalo na zgibu. Sodi med obvezne obrazce. Na isto mesto vpenjamo tudi
povzetek vložnih listov.
Vsak
vložni list ima zaporedno številko. V levi stolpec vpisujemo datum in vrsto
obiska (prvi, ponovni, kratek obisk, bolezen, poškodba, poklicna bolezen,
poškodba na delu, prometna nezgoda), v desno večjo polovico pa vpisujemo
začetnice SOAP pred del besedila, ki pripada skupinam: subjektivnih
podatkov (S[1]),
objektivnemu opazovanju (O[2]), oceni
oziroma diagnozi (A[3]),
in načrtu diagnostike, zdravljenja in svetovanja bolniku (P[4]: d,t,e).
Pri pisanju si lahko pomagamo s pisanjem v različnih barvah ali s podčrtavanjem.
Ko
se nam nabere več vložnih listov in se zmanjša preglednost, je smiselno
narediti povzetek. Povzetek predstavlja zgoščeno informacijo o bolnikovih
posvetih z njegovim zdravnikom skozi določeno časovno obdobje in
nadomešča posamezne vložne liste. Povzetek lahko naredimo na vložni list.
VLOŽNI LIST Št.
__
IME: Janez Keranjski_______________________
ŠT. KARTONA: 123
|
DATUM OBISK |
SOAP |
ZAPISKI |
|
1.4.96
|
S: |
vse ga boli |
|
K2/1 |
O: |
Pordelo
žrelo, subfebrilen (37,2oC) |
|
|
A: |
Pharyngitis
ac. |
|
|
P: |
Počitek, nasvet, kontrola čez 3 dni. Non
potest do kontrole. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Slika
2. Primer vložnega lista z zapisom, ki je
prirejen za usmerjeno urejanje zapisov srečanja med zdravnikom in bolnikom
s pomočjo SOAP - metode (razlaga je v besedilu). Okrajšava K2/1:
količnik 002 (prvi obisk) zaradi bolezni: 1.
zbirnik (angl. problem list)
Predstavlja seznam vseh zdravstvenih, socialnih idr.
težav in stanj, ki spremljajo bolnik skozi daljši čas. Namen zbirnika je,
da ima zdravnik na eni strani pregled nad večjimi zdravstvenimi težavami
bolnika.
Vsako težavo, ki ni samo prehodnega in minljivega
značaja, vpišemo na zbirnik. Vpišemo zaporedno številko težave, šifro,
diagnozo in datum, ko se je težava začela. V rubriki pripombe lahko
navedemo, kdaj se je težava razrešila, in druge pripombe v zvezi z njo. Tu je
tudi mesto za vpis alergij in drugih stanj kot je slabe družinske razmere,
kajenje, alkoholizem, debelost, ipd. Pri odraslih lahko tu vodimo tudi
cepljenje proti tetanusu. Ob uporabi računalniške kartorteke, je smiselno
voditi nekaj več diagnoz, oziroma je kratkotrajne epizode bolezni smotrno
voditi v eni diagnozi npr. “prehodne bolezni”.
Del zbirnika je
tudi seznam zdravil, ki jih bolnik jemlje dlje časa. Na
seznam vpišemo zaporedno številko, številko težave, na katero se zdravljenje
nanaša, ime zdravila, ortopedskega ali sanitarnega pripomočka ipd., kar
bolnik uporablja skozi dalj časa. Med pripombami lahko vpišemo število
potrebnih zavojčkov v dveh mesecih ali druge opombe.
ZBIRNIK 1
IME: ____________________________________
ŠT. KARTONA: 345
|
ŠIFRA |
ŠT. |
PROBLEM |
ZAČETEK |
PRIPOMBE |
|
401.9 |
1 |
Hypertensio
arterialis |
1984 |
|
|
723.2 |
2 |
Cervicobrachialgia |
1990 |
|
|
712.0 |
3 |
Arthritis
urica |
1990 |
|
|
820.8 |
4 |
Fractura
colli femoris sin. |
2.
3. 1992 |
4.
3. 1992: TEP coxae sin. |
|
780.5 |
5 |
Insomnia |
1992 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SEZNAM ZDRAVLJENJA
|
ŠT. |
ŠT. PROBLEMA |
ZDRAVILO |
DOZIRANJE |
PRIPOMBE |
|
1 |
1 |
Olivin 20mg |
2x1 |
|
|
2 |
1 |
Edemid |
1/3dni |
|
|
3 |
2 |
Glissonova zanka |
|
|
|
4 |
3 |
Zyloric |
1/d |
|
|
5 |
2,
3 |
Ketonal
forte |
3x1 ob bolečinah |
|
|
6 |
3 |
Cholchicin
tbl |
ob
napadu putike |
|
|
7 |
5 |
Apaurin
5mg |
pred
spanjem |
|
|
|
|
|
|
|
Slika
3. Primer obrazca, kjer sta združena zbirnik in seznam stalnega zdravljenja.
PODATKI O DRUŽINI
Je
sestavljen iz treh delov:
genograma
za vpisovanje pomembnih podatkov (dejavnikov tveganja) iz družinske anamneze. V
predlogo genograma vpisujemo pomembne podatke iz družinske anamneze, ki so
lahko pomembni pri ocenjevanju dejavnikov tveganja za razvoj nekaterih bolezni
(srčnožilne bolezni, rak, duševne bolezni).
družinski APGAR I in družinski APGAR II
Družinski APGAR I in II lahko uporabimo predvsem, kadar
potrebujemo v bolnikovem okolju pomembno osebo, ki naj bi prevzela zanj
določene naloge, oziroma bi nam lahko pomagala pri zdravljenju.
Na družinskem zbirniku je tudi prostor za vnos drugih
podatkov o družini, ki bi nam utegnili koristiti pri delu.
DRUŽINSKI
ZBIRNIK
3
IME: ŠT. KARTONA: 345
GENOGRAM
|
DRUŽINSKI APGAR I |
|||
|
Pri
vsakem vprašanju obkrožite samo en odgovor! |
SKORAJ VEDNO |
VČASIH |
SKORAJ NIKOLI |
|
Zadovoljen/a sem, da se lahko obrnem
na družino po pomoč, kadar me kaj teži. |
|
|
|
|
Zadovoljen/a sem z načinom, kako
moja družina govori o zadevah z mano in kako deli probleme z mano. |
|
|
|
|
Zadovoljen/a sem, da moja družina
sprejme in podpira moje želje, da se oprimem novih dejavnosti in usmeritev. |
|
|
|
|
Zadovoljen/a sem, kako moja družina
izraža naklonjenost in kako odgovarja na moja čustva, kot so žalost,
jeza in ljubezen. |
|
|
|
|
Zadovoljen/a sem z načinom, kako
moja družina in sam preživimo čas skupaj. |
|
|
|
|
DRUŽINSKI APGAR II |
||||||
|
V STOLPCIH RAZUMEVANJE
OZNAČITE SAMO EN PREDALČEK OD TREH MOŽNIH, KI NAJBOLJ ODGOVARJA
TEMU, KAKO SE RAZUMETE Z VSAKIM ČLANOM DRUŽINE ALI Z OSEBO, NA KATERO SE
NAJPOGOSTEJE OBRNETE. |
||||||
|
RAZUMEVANJE |
||||||
|
IME |
SORODSTVO |
STAROST |
SPOL |
DOBRO |
ŠE KAR |
SLABO |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DRUGI POMEMBNI PODATKI O DRUŽINI: ______________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Slika 4. Primer družinskega zbirnika. V genogram
vpisujemo letnice in oznake pomembnih bolezni, oziroma smrti zaradi pomembnih
bolezni (ZRIMŠEK).
DODATNI LISTI
POTRDILA
Sem sodi evidenca bolniškega staleža pri aktivni
populaciji in izdaje različnih pootrdil in spričeval.
LABORATORIJSKI
IZVIDI
Sem sodi evidenca pomembnejših laboratorijskih preiskav
trajnejše vrednosti, ki se ne pokrivajo z laboratorijskimi preiskavami pri
vodenju kroničnih bolezni.
NAPOTITVE IN
HOSPITALIZACIJE
Sem sodijta evidenci pomembnejših diagnostičnih
preiskav, pregledov pri specialistih, ki se ne pokrivajo z vodenjem
kroničnih bolezni (PREGLEDI); evidenca zdravljenja v bolnišnici
(HOSPITALIZACIJE).
LISTI
KRONIČNIH BOLEZNI
Vsaka kronična bolezen terja svoje specifično
vodenje. Temu cilju so namenjen posamezni listi za sladkorno bolezen,
hipertenzijo ipd.). Te liste lahko smatramo kot del registra kroničnih
bolezni.
PREVENTIVNI
PREGLEDI
V ta del sodi tudi evidenca preventivnih dejavnosti
(cepljenje proti tetanusu, gripi, vodenje preventivnega programa za odraslo
populacijo ipd.). Sem sodi tudi
prenos sistematičnih in preventivnih pregledov otrok, ki se uporabljajo v
pri zdravstvenem varstvu otrok in mladine.
Zbirnike
in posamezne liste uporabljamo seveda le takrat, kadar so potrebni. Zasnovani
so tako, da olajšajo delo pri vodenju bolniškega staleža, kronične
bolezni, preventivne dejavnosti in nam omogočajo lažjo koordinacijo z
dostopnimi podatki o laboratorijskih preiskavah, diagnostičnih preiskavah
in pregledih pri specialistih ter s podatki o bolnišničnem zdravljenju. S
prehodom na računalniško vodenje zdravstvenega kartona je njihovo vodenje
avtomatizirano, ker bo namesto obrazca okno, ki bo veliko hitreje in lažje
dostopno, kot listanje po obrazcih.
SKLEP
Ob
prehajanju na računalniško zbiranje podatkov je pomembno definiranje
oblike in obrazcev zdravstvenega kartona in uskladitev nastajajočih
programov. Avtorji smo prepričani, da predlagani način vodenja zdravstvenega kartona zagotavlja preglednost
zbranih podatkov, sistematičnost pri zbiranju, hitro dostopnost vseh
podatkov, omogoča lasten nadzor in nadzor kolegov in strokovnih
organizacij ter finančni nadzor. Obenem pa se zavedamo, da smo pri
uveljavljanju novega zdravstvenega kartona šele na pol poti. Po pripravi prvega
osnutka naj bi sledilo pilotsko testiranje kartona, na osnovi katerega bi lahko
zbrali pripombe uporabnikov tako, da bi kasneje lahko izdelali končno
verzijo obrazca.
4. SKLOP 2: UČENJE KOMUNIKACIJE, POGOSTI PROBLEMI
Študenti najprej poslušajo predavanje o
sporazumevanju (vsebina, tehnike, posebne oblike, časovni dejavnik…). Po
tem se spet razdelijo v skupine in skupaj z asistentom razpravljao o izkušnjah
s praktičnega dela prejšnjega tedna. Študenti povejo, katere
praktične izkušnje so pridobili ter na kratko predstavijo bolnika, ki se
jim je zdelo posebno zanimiv. Drugi del je namenjen igranju vlog pred
videokamero in tretji del seminarju, ki ga pripravi študent sam.
Sledi seminar Organizacija dela v
ambulanti in seminar o predpisovanju zdravil.
Mentor naj se v tem tednu posveča
predvsem seznanjanju študenta s pogostimi bolezenskimi stanji, kot so na primer
akutni respiratorni infekt, bolečina v križu, urinarni infekt in
disfagija. Študent naj bi ob koncu drugega sklopa znal samostojno pregledati
bolnika. Pri nezapletenih primerih
mora znati predpisati primerno terapijo, bolniku svetovati in odrediti
začasno delanezmožnost.
4.1. SEMINAR: ORGANIZACIJA DELA V AMBULANTI
Pri pripravi tega
seminarja, ki je prvi, naj bi bili študenti pozorni na naslednje organizacijske
posebnosti ambulante splošne medicine:
kakšna je
porazdelitev prostorov in kakšni so
kdo je
zaposlen v ambulanti in za kaj je odgovoren
kaj je delo
zdravnika, kaj je delo sestre, administratorke, patronažne sestre
na kakšen
način zaposleni med seboj komunicirajo (npr. sestanki)
kakšen je
delovni čas ambulante, v kateri delate
kakšno opremo
imajo v ambulanti in zakaj jo uporabljajo
kako je
urejena kartoteka, kakšno je varovanje podatkov
kako je
urejeno povezovanje z zdravniško komisijo I. stopnje
kako je
poskrbljeno za nujne primere
kako so
organizirani hišni obiski
ali imajo
organizirano preventivno delo in kako
12. O opažanjih se mora študent pogovoriti z mentorjem in napisati kratko poročilo.
13. 4.2. SEMINAR: PREDPISOVANJE ZDRAVIL
Seminar o
predpisovanju zdravil je narejen tako, da mora študent pregledati določeno
število kartotek, ki mu jih določi mentor, pred tem pa mora imeti
teoretično predznanje o predpisovanju zdravil. Njegove naloge na tem
seminarju so naslednje:
1. Študent naj
našteje vsaj 2 generični imeni zdravil, njihovo doziranje, indikacije,
kontraindikacije ter najpogostejše stranske učinke za naslednje farmakološke
substance:
penicilinski
antibiotik
cefalosporinski
antibiotik
diuretik
AcE inhibitor
kalcijev
antagonist
anksiolitik
antacid
nesteroidni
antirevmatik
kortikosteroid
v mazilu
kapljice za
nos
2. Študent naj
napiše farmakoterapijo izbora pri naslednjih stanjih:
akutni
respiratorni infekt
uroinfekt
akutna
bolečina v križu
gastritis
arterijska
hipertenzija
3. Mentor naj
študentu izbere 20 kartotek. Iz njih študent izpiše podatke o zdravilih, ki jih je imel bolnik predpisanih
v zadnjih 5 letih na naslednji način:
|
VRSTA ZDRAVILA |
GENERIČNO IME |
DOZIRANJE |
SKUPAJ ŠKATEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. 4.3. PRIMER OBRAVNAVE ENOSTAVNIH PROBLEMOV: RESPIRATORNI INFEKT
Akutni
respiratorni infekt je obolenje, ki ima lahko velik vpliv na bolnikovo dobro
počutje, na njegov funkcionalni status in kvaliteto življenja. Družinski
zdravnik ne sme nikoli pozabiti, da bolnik išče zdravnikovo pomoč v
upanju, da se bo počutil bolje. Pri planiranju preiskav, postopkov in
posegov zdravnik često pozablja na navodila za lajšanje simptomov, na
spremembe v bolnikovem funkcionalnem statusu, na bolnikovo prepričanje in
nenazadnje na družino.
15. PREHLAD
Prehlad je eden najpogostejših akutnih infektov zgornjih dihalnih poti.
Pomemben je predvsem zaradi:
1.
pogostega obolevanja in s tem povezanega absentizma (odsotnost v
gospodarstvu in šolstvu)
2.
možnosti pojava sekundarne bakterijske infekcije (pogosteje pri otrocih),
ki se pokaže kot otitis, sinusitis
3.
lahko predstavlja prodromalno fazo resnejše bakterijske infekcije spodnjih
dihal
4.
nekateri infektivni agensi, ki povzročajo vnetje zgornjih dihal, lahko
vodijo tudi do vnetja spodnjih dihal, ekzacerbacije astme in cistične
fibroze ( 1 ).
Povzročitelji:
rinovirusi
coronavirusi
(229E, OC43)
virusi influence
virusi
parainfluence
adenovirusi
respiratorni
sincicijski virus
drugi povzročitelji
Glavni povzročitelj so humani rinovirusi (HRV), ki povzročijo
približno 70% infekcij zgornjih dihal. Simptomi se lahko pojavijo že po 12 urah
po izpostavitvi. Samo 2/3 oseb z dokazano HRV infekcijo razvije tipičen
prehlad. V razvoj obolenja so vključeni različni faktorji, tudi
psihološki. Psihični stres upliva na razvoj obolenja zgornjih dihalnih
poti. Povečano občutljivost so zaznali med kadilci in zmanjšano med
zmernimi pivci. Nizka fizična aktivnost, visok bazalni nivo kateholaminov,
slabo spanje in nizek vnos vitamina C so v eksperimentalnih pogojih
predstavljali povečano tveganje za prehlad. Ni zanesljivih dokazov, da
povečan vnos vitamina C prepreči ali skrajša trajanje obolenja.
Klinična slika, simptomi, se razlikujejo glede na povzročitelja.
Glavne težave so zamašen nos, serozni izcedek iz nosu, kihanje, boleče
žrelo in kašelj. Bolnik lahko popolnoma izgubi okus in voh. Posamezniki tožijo
zaradi glavobola ali bolečin drugod po telesu, šibkosti, omotice. Pogosto
hkrati oboli več družinskih članov. Pri odraslih se simptomi
pojavljajo 3-4 krat letno in vsakokra trajajo od 2 –3 dni do največ dveh
tednov.
Vnetje srednjega ušesa. Obstrukcija Evstahijeve tube moti drenažo srednjega
ušesa in lahko predstavlja enega možnih mehanizmov, ki pripomorejo k razvojo
vnetja srednjega ušesa. Možna je tudi direktna virusna okužba .
Akutni sinusitis. Akutni purulentni sinusitis je večinoma
bakterijske etiologije, pogosto pa mu predhodi virusni infekt zgornjih dihal.
Ekzacerbacija astme.
Druga obolenja spodnjih dihal.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Alergični rinitis. Začetek je lahko nenaden, prehlad pa začne
počasi, simptomi se počasi stopnjujejo. Glavna simptoma - rinoreja in
kongestija nosne sluznice sta pri obeh obolenjih enaka. Nosni pruritus je
značilen za alergični rinitis. Slednji pogosteje kot prehlad
povzroči hipozmijo in anozmijo.
Pri otrocih je v diferencialni diagnozi potrebno pomisliti tudi na tujek v
nosu.
DIAGNOZA
Osamitev virusa v vsakdanji praksi ni potrebna, uporabna pa je v
epidemioloških in raziskovalnih študijah.
ZDRAVLJENJE
Simptomi običajno izzvenijo v nekaj dneh tudi brez zdravljenja.
Trenutno na tržišču ni specifičnih protivirusnih učinkovin,
čeprav je bilo nekaj substanc testiranih v eksperimentalni HRV infekciji
in pri naravno potekajočih prehladih. Edino sredstvo, ki je
profilaktično učinkovito pri HRV infekcijah je nazalni interferon.
Interferon a-2 je najbolj preučevan, učinkoviti pa so tudi
drugi interferoni. Kombinacija intranazalnega interferona, intranazalnega
ipratropiuma in naproksena p.o. je pokazala večje klinično
izboljšanje kot monoterapija. Rezultati takih študij podpirajo splošni koncept
za zdravljenje rinovirusnih prehladov s kombinacijo protivirusnih in
protivnetnih zdravil.
Antibiotikov v zdravljenju običajnega prehlada ne uporabljamo, saj ne
zmanjšujejo simptomov, ne skrajšajo trajanje obolenja ali preprečijo
komplikacije. Uporaba antihistaminikov je vprašljiva, predvsem pa kontroverzna.
Protivnetna terapija kot natrijev kromoglikat v obliki nosnega spraya oz.
inhalacije suhih delcev nekoliko izboljša kašelj in motnje glasu.
16. Preprečevanje
Pogosto umivanje rok v okolju, kjer so okužene osebe.
Raziskave zdravil za preprečevanje prehlada:
-
interferon v obliki nosnega spraya
-
tremacamra v obliki inhalirane solucije ali prašnih delcev (substanca
deluje le na rinoviruse – na intercelularne adhezijske mulekule ICAM-1, na
katere se veže 90% serotipov humanih rinovirusov
Zaradi velikega števila serotipov rinovirusov, je razvoj vakcine vprašljiv
ali vsaj manj verjeten. Trenutno še vedno velja rek: prehlad bo z zdravljenjem
trajal teden dni, brez njega pa sedem dni .
GRIPA
Gripa je najpogosteje opisovana kot akutna nalezljiva bolezen, ki se
začne nenadoma z glavobolom, povišano telesno temperaturo preko 380C,
utrujenostjo, bolečinami v mišicah. Spremljajo jo lahko znaki okužbe
zgornjih dihal, npr. kašelj, boleče žrelo. Velikokrat je začetek tako
nenaden, da bolniki lahko povedo točen čas nastanka obolenja.
Povišana telesna temperatura in sistemski znaki so običajno prisotni 3-4
dni, redko sedem dni. Obdobje rekonvalescence traja od enega do dveh tednov.
Povzročitelji so virusi influence
A, B, C. Virus influence je RNA virus, ki ima podobo osata, iz ovojnice štrlijo
izrastki, ki jih sestavljajo glikoproteini – hemaglutinini in nevraminidazi.
Hemaglutinini omogočajo vezavo na celico, nevraminidaza pa je verjetno v
zvezi z prenosom virusa s celice na celico. In vitro je nujna za vzdrževanje
replikacije virusa, verjetno ima to funkcijo tudi in vivo. Antigenske spremembe
virusov influence A in B omogočajo nastanek novih epidemij. Spremembe na
hemaglutininih in nevraminidazah so osnova za antigenski odmik (angl. antigenic
shift) in antigenski premik (angl. antigenic drift).
Antigenski odmik je najpogosteje posledica mutacije virusa, ki pripelje do
manjših sprememb (le nekaj aminokislin v hemaglutininih ali nevraminidazi).
Nove antigenske variante, ki nastajajo z antigenskim odmikom omogočajo
nove epidemije. Ker gre za manjše spremembe virusa so novi antigeni navzkrižno
imuni s starimi, zato je del populacije lahko imun na novi sev ali pa poteka
bolezen pri njih v blažji obliki.
Antigenski premik nastaja samo pri virusu influence A. Eden od možnih
vzrokov je rekombinacija med človeškimi in živalskimi tipi virusov
influence. Povzročijo ga spremembe v zaporedju aminokislin hemaglutinina
in nevraminidaze. Nastane nov podtip virusa. Povsem nov sev virusa je pogoj za
nastanek pandemije. Svetovna zdravstvena organizacija razvršča viruse na
naslednji način.
Epidemija influence pomeni pojav bolezni v določenem zemljepisnem
področju in ima določene značilnosti. Epidemije se pojavljajo
skoraj vedno po zimi, najpogosteje v obdobju od konca decembra do sredine
marca. Za influenco zboli vsako leto približno 20% odraslih oseb, delež vseh
zbolelih pa je lahko tudi 40-50%. Epidemija začne nenadoma, doseže svoj
vrh v drugem do tretjem tednu in traja 5-6 tednov. Začetek epidemije
označuje veliko število obolelih otrok z znaki respiratornega infekta
zgornjih dihal. Sledi povečano število bolnih odraslih z značilnimi
znaki gripe. Takoj za tem se poveča število sprejemov v bolnišnicah,
zaradi poslabšanja kronične obstruktivne pljučne bolezni,
popuščannja srca, poslabšanja astme, kroničnih ledvičnih
obolenj, pljučnice in drugo. Poveča se število umrlih.
Preprečevanje
Imunizacija je trenutno najboljše sredstvo za preprečitev gripe,
če cepivo vsebuje antigen, ki je identičen ali zelo podoben sevu, ki
povzroča trenutno epidemijo. Cepljenje priporočamo vsem skupinam, ki
so bolj ogrožene zaradi eventuelnih zapletov:
-
osebam starim >60 let
-
oskrbovancem domov upokojencev
-
odraslim in otrokom, ki imajo kronično pljučno obolenje
(uključujoč astmo) ali kronično bolezen srca in ožilja
-
odraslim in otrokom, ki potrebujejo stalen nadzor zaradi kronične
presnovne bolezni (sladkorna bolezen in dr.), kroničnega obolenja ledvic,
hemoglobinopatije, imunosupresije
-
otrokom in mladostnikom, ki so na dolgotrajnem zdravljenju s salicilati in
so zato rizični za razvoj Reyevega sindroma po gripi
-
ženam, ki bodo v sezoni influence v drugem ali tretjem trimestru
nosečnosti
Priporočila za druge skupine prebivalstva:
-
osebe okužene z virusom HIV (pri osebah, ki imajo že napredovalo obolenje,
vakcina influence morda ne bo sprožila tvorbe zaščitnih prototeles)
-
dojenje ni kontraindikacija za cepljenje proti gripi
-
kronični bolniki, ki potujejo na južno poloblo v času od aprila
do septembra
-
osebe, ki lahko prenašajo okužbo (v zdravstvu, prometu, šolstvu…)
Koga ne smemo cepiti?
-
inaktivirane vakcine ne smemo dati osebam, ki imajo znano
preobčutljivost na jajca anafilaktičnega tipa ali znano
preobčutljivost na druge sestavine cepiva
-
osebe z akutnim vročinskim stanjem
Stranski učinki po cepljenju se pojavijo kot kratkotrajna slabost,
vročina in mialgija predvsem pri osebah, ki predhodno še niso bile
izpostavljene antigenom virusa influence v vakcini. Lokalna rdečina in
bolečina na mestu cepljenja je kratkotrajna.
Živa oslabljena intranazalna vakcina proti gripi verjetno predstavlja
dodatno orožje za kontrolo influence vsaj pri otrocih in zdravi aktivni
populaciji.
Zdravljenje
Amantadin in rimantadin sta protivirusni zdravili, ki olajšata in skrajšata
potek gripe, če ju uporabimo 48 ur po začetku bolezni. Pri nas je na
tržišču amantadin hidroklorid. Zdravili dajemo oralno v odmerku 200
mg/dan. Lahko povzročita nezaželjene pojav v delovanju centralnega
živčnega sistema in v prebavnem traktu. Incidenca stranskih učinkov s
strani centralnega živčnega sistema je višja pri amantadinu kot pri
rimantadinu. Zdravili uporabljamo za preprečevanje influence na
območju, kjer je že pričela epidemija. Še necepljene visoko ogrožene
osebe cepimo in jim istočasno damo amantadin oz. rimantadin za 10-14 dni.
V praksi pride tovrstna zaščita izjemno redko v poštev. Zdravljenje
influence je simptomatsko, ležanje, dovolj tekočine. Zvišano telesno
temperaturo in mišične bolečine lahko lajšamo pri otrocih s
paracetamolom, pri odraslih uporabljamo tudi aspirin in drugo.
Perspektive
Inhibicija encimskega delovanja nevraminidaze s protitelesi, mutacijo ali
kemikalijami povzroči agregacijo virionov na celični površini in med
seboj. Nevraminidaza preprečuje inaktivacijo virusa influence z mucinom. V
svetu zato razvijajo inhibitorje nevraminidaze kot so zanamivir v intranazalni
aplikaciji, oseltamivir, ki so ga preizkušali v peroralni obliki na
prostovoljcih. Študija je zaenkrat pokazala učinkovitost zdravila
oseltamivir za profilakso in zgodnje zdravljenje gripe.
Zapleti gripe
Najpogostejša zapleta ste primarna virusna pljučnica in sekundarna
bakterijska pljučnica. Primarna
virusna pljučnica: splošni znaki gripe ne izzvenijo, stanje bolnika se
stalno slabša, telesna temperatura ostaja praviloma visoka, bolnik začne
težko dihati in postane cianotičen. Zaplet je pogostejši pri
kroničnih bolnikih in nosečnicah v zadnjem trimestru nosečnosti.
Lahko se pojavi tudi pri mladih, zdravih ljudeh.
Sekundarna bakterijska pljučnica: po izzvenenju akutnih znakov gripe
bolnik ponovno zboli s povišano telesno temperaturo in gnojnim kašljem.
Povzročitelji so največkrat Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
in Staphylococcus aureus. Bolniki se z ustrezno antibiotično terapijo
večinoma pozdravijo.
Drugi redkejši zapleti so še astmatični napad, krup, poslabšanje
kronične obstruktivne pljučne bolezni, miozitis, prizadetost
centralnega živčnega sistema, miokarditis, perikarditis, Reyev sindrom.
Slednji je izjemno redek, vendar dramatičen in često fatalen zaplet.
AKUTNI TONZILITIS IN FARINGITIS
Boleče grlo in žrelo, težave pri
požiranju so zelo pogost simptom zaradi katerega prihajajo bolniki v ambulanto
splošnega oz. družinskega zdravnika. Čeprav je večina bolnikov
zaskrbljenih, da gre za gnojno angino, povzroča b-hemolitični
streptokok skupine A le manjši del okužb. Pogosti povzročitelji so
adenovirusi, virusi influence in parainfluence, Epstein Barr virus,
enterovirusi in Herpes simplex virus. Med bakterijami je redko izolirana
Corynebacterium diphteriae, Mycoplasma pneumoniae, Neisseria gonorhoeae,
Yersinia enterocolitica in druge. Vročina in neeksudativni faringitis sta
pogosta simptoma akutnega virusnega sindroma, ki se razvije nekaj tednov po
infekciji z virusom pridobljene imunske pomanjkljivosti (HIV).
Pristop splošnega zdravnika vključuje razmejitev med b-hemolitičnim streptokokom in drugimi povzročitelji, ter izključitev spolno prenoslji