1	FEHLER IN DER MEDIZIN - MEDICAL ERRORS Janko KERSNIK "We will either find a way, or make one". Hannibal
2	ZWISCHENFAELLE 4 % hospitalisierte Patienten haben aerztlich verursachte Shaeden; 13 % von diesen waren toedlich [Leape et al, 1991]. neue Techologien einerseits helfen , anderseits verusachen neue Shaeden [Bender NL, 2000]. Einer von 50 hospitalisierte Patienten erlebt einen Zwischenfall der vermeidet werden kann [Schenkel S, 2000]. Rund 3 % von diesen Ereignisse ereignen im Notfalldienst [Schenkel S, 2000].
3	ZWISCHENFAELLE IN AM In 3,7 von 100.000 Kontakte wurde ein Zwishenfall gefunden. 29 % Zwishenfaelle waren wegen Arzt-Fehler verursacht und sind Praevenzinsfaehig. von diesen Arzt-Fehler, 4 (14 %) resultierten in Invaliditaet und 1 (3 %) resultierte in Tod. ernste Fehler sind aber selten in Algemeinmedizin [Fischer G, et al., 1997].
4	FEHLER AUFEDECKUNG Wenn wir die Numer der Fehler verringern wollen, dann ist es notwendig die Bestehung von Fehler anerkennen und die Sisteme fuer aufedecken und fuer die Bewertung ihre Uhrsachen organisieren [Fischer G, et al., 1997].
5	FEHLER ANERKENNUNG Ein Kulturwandel ist notwendig: Anerkennung von Risiko fuer die Pazienten Unternehmung von die Aktionen fuer Fehler-Verringerung interne Berichterstattung Sistem- und Prozesorientirend (ohne personenbezogene Verurteilung [JCAHO, 2002].
6	MANAGERS Leitende leute sind verantwortlich fuer Kulturwandel [JCAHO, 2002]. Sisteme muessen auf positive Erfahrungen und zukunfltiche Paevenzion orientiert sein (audeckung von Swaeche in der Organisation) [Bagian JP et al., 2001].
7	AUFDECKUNG Berichterstattung Interkolegiale kontrol Patientenlagen Fosrscung unerwartende Tode Obduktionsberiche Fachliteratur Zeitshcriften, usw.
8	ANALISE Aufgabe: latente und aktive Fehler zu entdecken, einordenen und ihr Gefahr fuer Zunkunft bestimmen. [Wolff AM, Bourke J, 2000]. Bestimmung von der Einfluss auf den Patient und von der Eindruck auf unsere Arbeit [Kieran W, 2000]. Nachlaessigung muss geshaetzt sein. Untershied zwischen sistem oder einzelhaftige Ursachen sind gemacht
9	PRINZIPIEN Auch die beste Aerzte koennen Fehler machen. Es ist viel lecichter die Umstaende verendern als die Leute. Fehler sind fast immer eine Folge von sistem Ursachen und nicht ein einmaliges Geschehnis [Reason JT, Carthey J, de Leval MR, 2001].
10	SICHERHEITSKULTUR Elemente, die zu hoehere Sicherheitskultur bringen: Auswahl und Schulung von Perosnal, kein Mangel an der Einrichtung und Materiale, kolegiale Bezihungen und Verabredung inerhalb eine formale Struktur, die Kultur, die Zusammenarbeti und Bestrebung zur hoeher Qualitaet unterstuetzt [West E, 2000].
11	VERAENDERUNGEN
12	MENSCHLICHER BEITRAG Sehr schwierig zu behadeln [Reason JT, Carthey J, de Leval MR, 2001]. Individuaele Faktoren, die zu Fehler bringen koennen nihct total vermeidet werden. Mensliche leistungen koennen verbesert werden, aber nie perfekt sein [Chassin MR, Becher EC, 2002].
13	SYSTEMBEITRAG Jeder Arbeit ist witerhin verteil zwishen viele Leute. Bedarf nach besere Komunkation und kontrol der Prozesse. Die Verantwortung wurde immer mehr verteilt zwischen alle, die mit den Pazient in Kontakt kommen. Manchmal is fast unmoeglich eine Individuaele Shuld zu finden [West E, 2000].
14	ZUM SCHLUSS Zwishenfaelle und Fehler sind ein Teil unserer Arbeit. Von Katastophen koennen wir lernen, dass mensclihe beteilung immer wegen Sistemshcwaeche eriegnet. Wir koennen aus eigenen und Erfahrungen andere Luete lernen um witere Fehler so viel wie moeglich zu vermeiden.
15	""An expert is a..." "An expert is a man who has made all the mistakes which can be made.” Niels Bohr